Załącznik nr 1 do SIWZ... (Pieczęć Wykonawcy) OFERTA CENOWA Nazwa i adres Wykonawcy.... Tel....Fax e-mail:... NIP: REGON:., województwo:....... Oferta w postępowaniu przetargowym na: ŚWIADCZENIE USŁUG TRANSPORTU SANITARNEGO NA POTRZEBY SZPITALA KLINICZNEGO DZIECIĄTKA JEZUS OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. Pakietów nr od 1 do 4): 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia na świadczenie usługi transportu sanitarnego na potrzeby Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Akceptujemy warunki płatności. 3. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty (w tym m.in. koszty zatrudnienia wykwalifikowanego personelu, środków transportu, paliwa, ubezpieczenia, podatki, inne) związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. Nazwa Banku Wykonawcy:. nr konta bankowego Wykonawcy:. Osoba, która będzie pełnić nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy:..., tel.:......dnia...... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) UWAGA! DALSZĄ CZĘŚĆ FORMULARZA CENOWEGO PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO DLA PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA 1
PAKIET nr 1 TRANSPORT SANITARNY CHORYCH specjalistyczne pojazdy sanitarne wraz z personelem wymagane dysponowanie min. 9 pojazdami 1 2 specjalistyczne pojazdy sanitarne: a) min. 2 osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny, tj. zespół podstawowy w rozumieniu ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tj.: Dz. U. z 2013 r., poz. 757 ze zm.) W skład ww. zespołu wchodzi kierowca w przypadku, gdy żaden z członków zespołu nie spełnia warunków, o których mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr 30, poz. 151 ze zm.), tj. dla kierowców pojazdów uprzywilejowanych b) kierowca + sanitariusz czas pozostawania do dyspozycji Zamawiającego i czas podstawienia pojazdu - Całodobowo - na wezwanie Zamawiającego - oba na każdej zmianie - transport w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km, rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km 2 1 specjalistyczny pojazd sanitarny - kierowca (bez sanitariusza) - transport w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km 3 1 specjalistyczny pojazd sanitarny - kierowca + sanitariusz - transport w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godz. 7 30 15 30 - na wezwanie Zamawiającego w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godz. 7 00 19 00 - na wezwanie Zamawiającego A. CENA RYCZAŁTOWA ZA WSZYSTKIE POJAZDY ZA 1 DOBĘ BRUTTO W PLN: 4 obowiązek zapewnienia dodatkowych (minimum 3) specjalistycznych pojazdów sanitarnych z personelem jw., oprócz wyszczególnionych w pkt 1-3 (na odrębne zlecenia) Rozliczenie kosztów dodatkowych karetek następować będzie wg stawki za 1km podanej przez Wykonawcę w ofercie cenowej 5 2 specjalistyczne pojazdy sanitarne do transportu narządów do transplantacji oraz zespołu transplantacyjnego - kierowca Rozliczenie kosztów transportu następować będzie wg stawki za 1km podanej przez Wykonawcę w ofercie cenowej wg potrzeb Zamawiającego Czas podstawienia dodatkowych pojazdów - do 30 minut od chwili otrzymania zawiadomienia od Zamawiającego o zaistnieniu takiej potrzeby (zwiększona liczba transportów) wg potrzeb Zamawiającego Czas podstawienia pojazdu - do 30 minut od chwili otrzymania zawiadomienia od Zamawiającego o zaistnieniu takiej potrzeby W przypadku awarii pojazdu Wykonawca jest zobowiązany we własnym zakresie i na własny koszt zapewnić pojazd zastępczy spełniający ww. wymogi B. CENA RYCZAŁTOWA ZA 1 KILOMETR BRUTTO W PLN: * Liczba dób w okresie 36 miesięcy: 1.095. 2
A. Słownie: cena brutto za wszystkie karetki za 1 dobę w PLN:... B. Słownie: cena brutto za 1km w PLN:... Stawka VAT: %...dnia...... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 3
PAKIET nr 2 TRANSPORT LEKARSKI Rodzaj transportu Transport zespół specjalistyczny z lekarzem netto za przejazd w jedną stronę* brutto za przejazd w jedną stronę* netto za przejazd w obie strony* brutto za przejazd w obie strony* Transport w promieniu powyżej 25km (stawka do 25km + za każdy dodatkowo przejechany kilometr) netto za 1 dodatkowy kilometr... zł brutto za 1 dodatkowy kilometr.. zł Wartość oferty: należy obliczyć stosując podane przez Wykonawcę stawki x szacunkową (orientacyjną na potrzeby kalkulacji ceny) liczbę wyjazdów w okresie 36 miesięcy, tj.: - 405 z lekarzem w jedną stronę; - 135 z lekarzem w obie strony. Orientacyjna ilość wyjazdów z lekarzem: ok. 15 miesięcznie ------------------------ ----------------------- WARTOŚĆ NETTO OFERTY: WARTOŚĆ BRUTTO OFERTY: * Ceny ryczałtowe obowiązują w promieniu do 25km od siedziby Zamawiającego do miejsca docelowego zleconego transportu Słownie wartość netto Pakietu nr 2:.. Słownie wartość brutto Pakietu nr 2:. Stawka VAT:..%...dnia...... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 4
PAKIET nr 3 TRANSPORT PACJENTÓW DIALIZOWANYCH Rodzaj transportu Transport pacjentów dializowanych * netto za 1 miesiąc * brutto za 1 miesiąc netto brutto * za okres 1 miesiąca = średnia stawka stała dla każdego pełnego miesiąca Słownie wartość netto Pakietu nr 3:.. Słownie wartość brutto Pakietu nr 3:. Stawka VAT:..%...dnia...... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 5
PAKIET nr 4 TRANSPORT SAMOCHODAMI DOSTAWCZYMI Rodzaj transportu Transport samochodami dostawczymi * netto za 1 miesiąc za 2 samochody * brutto za 1 miesiąc za 2 samochody netto brutto * za okres 1 miesiąca = średnia stawka stała dla każdego pełnego miesiąca Słownie wartość netto Pakietu nr 4:.. Słownie wartość brutto Pakietu nr 4:. Stawka VAT:..%...dnia...... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 6