... (miejscowość i data ) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Na podstawie art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.Z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny.../... stypendium szkolnego. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. 1. Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Dane wnioskodawcy:( czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń ) 2. Dane ucznia Nazwisko Imiona Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Data i miejsce urodzenia PESEL Telefon kontaktowy 3. Adres stałego zameldowania Miejscowość Ulica Gmina Województwo Kod pocztowy Nr domu 4. Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Gmina Województwo Kod pocztowy Nr domu
5. Informacje o szkole Nazwa szkoły: (jeśli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu )... Adres szkoły: (kod, miejscowość, ulica ).. Typ szkoły: (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna )... 6. Wnioskowane formy pomocy : (stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie ) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności: dodatkowe płatne zajęcia sportowe, muzyczne, artystyczne, psychologiczno- pedagogiczne lub inne zajęcia dodatkowe poszerzające wiedzę i umiejętności pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakupu podręczników szkolnych, słowników, map, encyklopedii, lektur, przyborów szkolnych wymaganych do nauki, komputera lub innych niezbędnych pomocy naukowych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowanie poza miejscem zamieszkania, opłata za naukę języków obcych. (ale tylko w stosunku do uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) 7. Informacja o wystąpieniu w rodzinie ucznia czynników wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty,które uzasadniają przyznanie stypendium: *(zaznacz właściwy czynnik znakiem x w odpowiedniej kratce )
bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm trudna sytuacja materialna narkomania rodzina niepełna brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo- wychowawczych wystąpiło zdarzenie losowe (opisać jakie)...... 8. Oświadczam,że otrzymuję/ nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. (Uczeń,który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza 1 280 zł )... (podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica) 9. Oświadczam,że moja rodzina składa się z...osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i należy uwzględnić wszystkich mieszkających pod tym samym adresem. Należy wykazać dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej). Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy -nauki Stopień pokrewieństwa *Wysokość dochodu miesięcznego w zł (netto) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 *Łączny dochód netto rodziny Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł (słownie :...zł) 10. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie informacji. Niezwłocznie zawiadomię GZO w Jednorożcu o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznawania stypendium szkolnego. Wyrażam zgodę na przetworzenie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy społecznej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 1997 r. nr 133 poz. 833 ze zm.) miejscowość,dnia...... (podpis osoby składającej wniosek)... (pieczęć szkoły ) 11. Dyrektor szkoły...opiniuję (nazwa i adres szkoły ) Pozytywnie/ negatywnie * wniosek...ucznia naszej szkoły. (imię i nazwisko ucznia)... (podpis i pieczątka dyrektora szkoły ) Do wniosku załączam* : - zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, - inne dokumenty......... (podpis składającego wniosek)
POUCZENIE 1. Stypendium będzie przyznawane dla uczniów szkół podstawowych,gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych. Pomoc materialna będzie miała charakter socjalny /stypendium szkolne, zasiłek szkolny. Przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka rodziny nie może przekraczać 351 zł netto. 2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie :całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą : pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników: w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 3. Za dochód uważa się wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,chyba,że zostały już naliczone do kosztów uzyskania przychodu. 4. Do dochodu zalicza się w szczególności dochody z tytułu : 1/ pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenie lub o dzieło 2/ świadczeń otrzymanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej, 3/ świadczeń z pomocy społecznej, 4/ prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych (207 zł) 5/ alimentów, stypendiów, emerytur i rent w tym zagranicznych, 6/ innych periodycznie zyskanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonania wolnych zawodów. 7/ oszacowane przez wnioskodawce dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej 8/ świadczeń rodzinnych 9/ oświadczenie o innych źródłach dochodu Do wniosku należy dołączyć odpowiednio następujące dokumenty w terminie wskazanym przez Urząd Gminy: 1. zaświadczenie o wysokości dochodu netto z zakładu pracy 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 3. zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych lub aktualny nakaz płatniczy 4. zaświadczenie z Urzędu Pracy o otrzymanych świadczeniach dla bezrobotnych/ bądź o nie pobieraniu / 5. przelewy lub przekazy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą do ich płacenia na rzecz innych osób lub pobierają alimenty 6. odcinek renty lub emerytury 7. zaświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych 8. oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej Uwaga ; Wniosek zostanie rozpatrzony po uchwaleniu przez radę gminy regulaminu udzielania pomocy materialnej i otrzymania dotacji celowej z budżetu państwa.
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Imię i nazwisko ucznia 2. Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów : ojciec/opiekun. 3. Data i miejsce urodzenia ucznia : 4. PESEL 5. Adres stałego zameldowania ucznia : miejscowość: kod:... ulica i nr domu /mieszkania :. 6. Adres zamieszkania ucznia : miejscowość :. kod:... ulica i nr domu/ mieszkania :... 7. Nazwie i adres szkoły : klasa: 8. Uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego............... 9. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia dyrektora Gminnego Zespołu Oświaty w Jednorożcu o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku.
10. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, iż należności z tytułu zasiłku szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 11. Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem stypendiów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002 r. nr 10, poz. 926 z poźn. zm.) 12. Opinia dyrektora szkoły :............... (pieczęć szkoły ) (podpis i pieczątka dyrektora szkoły )... (podpis składającego wniosek)