WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016 I. Dane osobowe wnioskodawcy: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Adres email: Adres zameldowania na pobyt stały: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Dane kontaktowe (tel. stacjonarny lub komórkowy) II. Dane ucznia/ słuchacza ubiegającego się o szkolne stypendium socjalne: Lp. 1. Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Nazwa i adres szkoły Klasa 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1
III. Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie a także występującymi w rodzinie ( proszę zaznaczyć znakiem x) niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność rodzina jest niepełna bezrobocie alkoholizm wystąpiło zdarzenie losowe /podać jakie/.. narkomania brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych IV. Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej Należy wybrać preferowaną formę całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęcia edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących, w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych; 1. b) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę; c) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów, lub innych imprezach organizowanych przez szkołę. d) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu 2. edukacyjnego ; b) zakupu biletów miesięcznych na dojazdy do szkoły lub na zajęcia pozalekcyjne, c) zakupu pomocy szkolnych, w szczególności ubioru lub obuwia sportowego, przyborów szkolnych. 3. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. Stypendium szkolne może być również przyznane w formie świadczenia pieniężnego jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w w/w formach jest niemożliwe lub niecelowe. Uzasadnienie ubiegania się o stypendium w formie świadczenia pieniężnego:............... 2
V. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie oraz źródłach dochodu: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko PESEL Status członka rodziny 1 Stopień pokrewieństwa źródło dochodu 2 Wysokość dochodu netto (w zł) 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie zł Dochód z gospodarstwa rolnego: ha przeliczeniowe x 250 zł = zł 1 pracujący, bezrobotny zarejestrowany bądź niezarejestrowany, rolnik, emeryt, rencista, uczeń, student, gospodyni domowa 2 Stosunek pracy, pozarolnicza działalność gospodarcza, darowizny, renty, emerytury, umowy zlecenia, umowy najmu, zasiłki itp 3 W przypadku gospodarstwa rolnego dochód wylicza się następująco: powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych x dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego 3
VI. Dyspozycja stypendium Proszę, o przekazanie kwoty przyznanych stypendiów na niżej wskazane konto bankowe: NUMER RACHUNKU BANKOWEGO - - - - - - NAZWA BANKU: WŁAŚCICIEL KONTA Właściciel inny niż Wnioskodawca TAK NIE Adres zamieszkania / Miejscowość / Ulica Nazwisko Nr domu Imię Nr lokalu Kod pocztowy - Poczta Podpis Wnioskodawcy W przypadku nie wypełnienia powyższej tabeli, stypendium będzie wypłacane w punkcie kasowym Kurpiowskiego Banku Spółdzielczego znajdującego się w Urzędzie Miejskim w Myszyńcu. VII. Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o: miesięczne obciążenie podatkiem od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób), tj.: zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku umowy zlecenia, o dzieło umowa lub rachunek. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą, osiągnięte dochody opodatkowane na zasadach ogólnych zaświadczenie z Urzędu Skarbowego dochodach za poprzedni rok kalendarzowy, zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości składki zdrowotnej oraz oświadczenie o ilości miesięcy w których była prowadzona działalność. opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym ( w tym karta podatkowa) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania, oświadczenie o osiągniętym dochodzie oraz dowody opłaty składek w ZUS) w przypadku zawieszenia lub likwidacji działalności gospodarczej oświadczenie o zawieszeniu lub likwidacji działalności gospodarczej. decyzja o przyznanym zasiłku macierzyńskim, zasiłku chorobowym. zaświadczenie lub decyzja z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako bezrobotny, a w przypadku pobierania zasiłku zaświadczenie o wysokości zasiłku (netto) z miesiąca poprzedzającego złożenia wniosku. w przypadku osób nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i braku dochodów, zaświadczenie lub decyzja Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna, dodatki mieszkaniowe, zaliczka alimentacyjna). zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach z wyłączeniem stypendiów przyznanych na podstawie ustawy o systemie oświaty. 4
decyzja podatkowa za 2015 r. lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego według hektara przeliczeniowego. potwierdzenie zapłaty składki KRUS obejmującej III kwartał 2015 r. wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów. odcinek renty / emerytury, decyzja o jej przyznaniu. zaświadczenia ze szkół uczniów ubiegających się o stypendium (w przypadku gdy uczeń/słuchacz pobiera naukę poza gminą Myszyniec) oświadczenie o uzyskiwanych innych dochodach netto (np. praca dorywcza, pomoc rodziny) oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Myszyniec z zamiarem stałego pobytu oraz niepobieraniu stypendium w miejscu zameldowania bądź innym miejscu dotyczy osób które nie maja stałego zameldowania na terenie Gminy Myszyniec inne dokumenty:...... Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ; W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam że: 1. posiadam pełnie praw rodzicielskich/jestem opiekunem prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku TAK NIE NIE Dotyczy 2. jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie stypendium TAK NIE DOTYCZY 3. w roku szkolnym 2015/2016 uczęszczam/moje dzieci uczęszczają do szkół wymienionych we wniosku a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. 4. Ja niżej podpisany/podpisana na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym 2015/2016 w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. Jednocześnie zobowiązuje się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Gminy Myszyniec, oraz zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić w przypadku zmiany adresu oraz innych zmian mających wpływ na uprawnienia do pobierania stypendium szkolnego. 5. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Myszyniec. (miejscowość i data) ( podpis osoby składającej wniosek) Świadoma/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.) (miejscowość i data) ( podpis osoby składającej wniosek) 5
Informacje dla wnioskodawcy 1. Podstawą przyznania stypendium jest ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. Z 2004 r. nr 256 poz. 2572 ze zm.) oraz Uchwała nr XXXI/274/14 Rady Miejskiej w Myszyńcu z dnia 30 czerwca 2014 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Myszyniec (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2014 r. poz. 7033 ze zm.)uchwała XXXIII/295/14 Rady Miejskiej w Myszyńcu z dnia 15 września 2014 r. zmieniająca uchwałę nr XXXI/274/14 w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Myszyniec. 2. Wnioski należy składać w Urzędzie Miejskim w Myszyńcu w pokoju nr 12 w terminie: od 1 do 15 września 2015 roku dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych; od 1 do 15 października w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych oraz kolegiów pracowników służb specjalnych. 3. Druki wniosków dostępne są w Urzędzie Miejskim w Myszyńcu pok. nr 29 II piętro, oraz na stronie internetowej www.myszyniec.pl. 4. Kryterium dochodowe, które uprawnia do otrzymania szkolnego stypendium socjalnego wynosi 456 zł/osobę w rodzinie. Jednocześnie od 1 października 2015r. ulegnie zmianie wysokość kryterium dochodowego na osobę w rodzinie (do 514 zł) i wzrośnie wysokość dochodu z 1 ha przeliczeniowego (do 288 zł). W związku z powyższym osoby, które będą składały wnioski do 15 września powinny przyjąć obecnie obowiązujące kryteria dochodowe, z dniem 1 października zostaną one obligatoryjnie przeliczone przez organ rozpatrujący wniosek. Należy zaznaczyć, iż osoby, których dochody w rodzinie na osobę mieszczą się w przedziale od 456 zł do 514 zł, także mogą składać wnioski do 15 września 2015r., w takim przypadku świadczenie będzie mogło być przyznane od 1 października 2015 r. 5. Wnioskodawcą może być pełnoletni uczeń, rodzic lub prawny opiekun. Uczniowie pełnoletni składają wniosek sami na siebie, tzn. są wnioskodawcami (w pkt. V wniosku wypisują wszystkich członków rodziny będących we wspólnym gospodarstwie domowym). 6. Warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Gminy Myszyniec. 7. Stypendium przysługuje uczniom: szkół podstawowych, gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych (liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, zasadnicza szkoła zawodowa), ośrodków dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i nauki, szkół policealnych, kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych, kolegiów służb społecznych. 8. Stypendium nie przysługuje: uczniom klasy 0, studentom oraz uczniom, którzy ukończyli 24 lata. 9. Dochód miesięczny na osobę w rodzinie obliczamy zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. 2015, poz. 163 z późn. zm.). Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 6
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym, jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. 10. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 12. Wskazane jest, aby wnioskodawca złożył kopie wszystkich dokumentów potwierdzających dochód rodziny wraz z oryginałami dokumentów do wglądu. 13. W przypadku przyznania stypendium wypłata zostanie dokonana na rzecz wnioskodawcy na wskazany rachunek bankowy lub w punkcie kasowym Kurpiowskiego Banku Spółdzielczego znajdującego się w Urzędzie Miejskim w Myszyńcu. 14. Jakiekolwiek poprawki naniesione we wniosku uznawane będą jedynie w przypadku opatrzenia ich podpisem wnioskodawcy. 15. STYPENDIUM MOŻE BYĆ PRZEZNACZONE WYŁĄCZNIE NA CELE EDUKACYJNE NP.: zakup podręczników szkolnych, zeszytów ćwiczeń, przyborów szkolnych, stroju na lekcje wychowania fizycznego (z zaznaczeniem, że są to artykuły sportowe), tornistra szkolnego lub plecaka. 16. Refundacji podlegają wydatki poniesione po 01 lipca 2015 r. 17. Faktury potwierdzające zakup muszą być wystawione na wnioskodawcę. 7
8