UCHWAŁA NR XXVIII/288/13 RADY GMINY BOBROWO. z dnia 30 września 2013 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR XXVIII/288/13 RADY GMINY BOBROWO z dnia 30 września 2013 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobrowo Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a, art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2013 poz.594) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 Nr 256, poz. 2572, Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i 979 oraz z 2013 r. poz. 87 i 827) uchwala się, co następuje: Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Bobrowo, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Ustala się katalog przykładowych wydatków podlegających refundacji w ramach stypendium szkolnego oraz określa się wzory wniosków o przyznanie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego, za pomocą którego można ubiegać się o świadczenia, stanowiące załączniki do regulaminu. 2. Traci moc uchwała Nr XXIII/139/05 Rady Gminy Bobrowo z dnia 30 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobrowo (Dz.Urz.Woj.Kuj.-Pom. z 2005 Nr 49, poz.989) oraz uchwała Nr XXXI/193/06 Rady Gminy Bobrowo z dnia 31 marca 2006r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXIII/139/05 z dnia 30 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Bobrowo (Dz.Urz.Woj.Kuj.-Pom. z 2006 Nr 61, poz.1011). 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bobrowo. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Kujawsko-Pomorskiego. Przewodnicząca Rady Gminy Maria Żukowska-Repeczko Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 1

2 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/288/13 Rady Gminy Bobrowo z dnia 30 września 2013 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BOBROWO 1. Regulamin określa wysokość, formy, tryb i sposób udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie. 2. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji oraz umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom i wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust.3 i ust.4 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 4. Świadczeniami pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne; 2) zasiłek szkolny Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) zwanej dalej ustawą o pomocy społecznej - tj. kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. Miesięczna wysokość dochodu ustalana jest na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej. 3. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach rodzinnych - tj. kwoty zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 5 lat i do 18 roku życia - i nie może przekraczać miesięcznie 200% tej kwoty. 4. Wysokość miesięcznego stypendium szkolnego uzależniona jest od sytuacji materialnej ucznia oraz występowania okoliczności wymienionych w 5 pkt 1 regulaminu. Stanowi ją suma kwoty wynikającej z zakwalifikowania ucznia do danej grupy dochodowej i kwoty stanowiącej indywidualne uzupełnienie stypendium stosownie do występowania w rodzinie okoliczności wymienionych w 5 pkt Ustala się następujące grupy dochodowe: 1) grupa I gdy dochód na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty 150,00 ; 2) grupa II gdy dochód na osobę w rodzinie ucznia przekracza kwotę 150,00 i nie przekracza kwoty, o której mowa w 5 pkt 2 regulaminu. 6. Kwota wynikająca z zakwalifikowania ucznia do danej grupy dochodowej wynosi w przypadku: 1) grupy I - 60 % maksymalnej wysokości stypendium; 2) grupy II 40% maksymalnej wysokości stypendium. 7. Ustala się kryteria dodatkowe stanowiące indywidualne uzupełnienie wysokości stypendium z tytułu: 1) bezrobocia 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 2) rodziny niepełnej 5 % maksymalnej wysokości stypendium; Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 1

3 3) niepełnosprawności 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 4) ciężkiej lub długotrwałej choroby 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 5) wielodzietności (3 i więcej dzieci uprawnionych do zasiłku rodzinnego) 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 6) braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 7) alkoholizmu 5 % maksymalnej wysokości stypendium; 8) narkomanii 5 % maksymalnej wysokości stypendium. 8. Stypendium ulega zwiększeniu o procent wskazany w ust.7 w przypadku dostatecznej ilości środków finansowych przekazanych gminie na ten cel. 9. Informacje o sytuacji rodziny ucznia mające wpływ na wysokość stypendium powinny wynikać z treści wniosku oraz stosownych dokumentów (np. orzeczenia o niepełnosprawności, oświadczenia o rejestracji jako osoba bezrobotna) potwierdzających występowanie okoliczności wymienionych w 5 pkt Stypendium szkolne może być udzielone w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów: 1) udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania; 2) udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 3) zakupu podręczników, przyborów i pomocy szkolnych; 4) ubezpieczenia ucznia w szkole; 5) opłat za udział w wycieczkach szkolnych; 6) inną pomoc rzeczową niezbędną w procesie edukacji katalog przykładowych wydatków podlegających refundacji w ramach stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 1 niniejszego regulaminu. 2. Stypendium szkolne dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów może być przyznane także na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym pokrycie kosztów dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania Stypendium na cele określone w 6 ust.1 i ust.2 realizowane będą w postaci refundacji wydatków na podstawie dokumentów potwierdzających ich poniesienie. 2. W uzasadnionych przypadkach stypendium może zostać zrealizowane w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w ustawie o systemie oświaty Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego należy składać w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bobrowie do 15 września, a w przypadku słuchaczy kolegiów - do 15 października danego roku szkolnego. 2. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 2 regulaminu Stypendium przyznaje Wójt w drodze decyzji administracyjnej. 2. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym. 3. Stypendium szkolne może być realizowane w okresach miesięcznych lub jednorazowo w danym semestrze. 4. Wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów osiemnastokrotności tej kwoty Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym. Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 2

4 3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. 5. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 3 regulaminu. 6. Zasiłek szkolny przyznaje Wójt w drodze decyzji administracyjnej. Przewodnicząca Rady Gminy Maria Żukowska-Repeczko Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 3

5 Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobrowo KATALOG PRZYKŁADOWYCH WYDATKÓW PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI W RAMACH STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. zakup podręczników (nowych lub używanych), lektur szkolnych, książek rozwijających zainteresowania ucznia, słowników, encyklopedii, atlasów itp; 2. zakup tablic matematycznych, chemicznych, fizycznych, geograficznych itp. 3. zakup map, globusów oraz innych publikacji o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach np. edukacyjne programy komputerowe, itp. 4. zakup tornistra, plecaka lub torby szkolnej; 5. zakup artykułów szkolnych (takich jak: piórniki, zeszyty, okładki na książki i zeszyty, bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, bibuła, brystol, temperówki, kalkulatory, ołówki, długopisy, pióra, gumki, papier kancelaryjny, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, itp.); 6. zakup odzieży sportowej - stroju na w-f (2 razy na semestr); obuwia sportowego na w-f (2 razy na semestr); 7. zakup stroju galowego wymaganego przez szkołę; 8. zakup ubrania ochronnego na praktyki; 9. zakup przyborów do nauki zawodu; 10. zakup komputera (PC, laptopa, netbooka), oprogramowania systemowego, urządzeń peryferyjnych (np. monitor, drukarka, klawiatura, myszka, modem, router, urządzenie wielofunkcyjne, słuchawki, głośniki), nośników danych (pendrive, płyty CD maksymalnie 10 sztuk, płyty DVD maksymalnie 10 sztuk, zewnętrzne karty pamięci do komputera), papier do drukarki maksymalnie 2 ryzy na semestr, tusze / tonery do drukarki maksymalnie 2 sztuki na semestr); 11. pokrycie kosztów abonamentu internetowego (od września do czerwca w danym roku szkolnym) udokumentowane fakturą VAT wraz z dowodem opłaty; 12. zakup biurka, krzesła do biurka, lampy na biurko, 13. koszty udziału w zajęciach sportowych (np. zajęciach karate, basen) i zakup niezbędnego wyposażenia i sprzętu sportowego np. zakup kimono, stroju na basen itp; 14. koszty udziału w kursach: języków obcych, nauki gry na instrumentach, innych dodatkowych zajęciach edukacyjnych; 15. zakup instrumentów muzycznych wykorzystywanych przez ucznia do nauki gry (wymagane zaświadczenie o pobieraniu gry na danym instrumencie); 16. wydatki związane ze zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, zieloną szkołę, wyjścia do kina, teatru, itp. należy udokumentować na podstawie pisemnego oświadczenia wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia; 17. zakup okularów korekcyjnych (wymagane zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność ich używania). Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 1

6 Nazwa podmiotu realizującego stypendia: Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na ternie gminy Bobrowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 / Dane wnioskodawcy 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Nr dowodu tożsamości 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon 2. Wnoszę o przyznanie stypendium na następujące dzieci ( poza uczniami klasy 0 ): Lp. Nazwisko i imię ucznia Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Nazwa i adres szkoły Wnioskowana forma pomocy: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 1 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 2

7 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, przyborów i pomocy szkolnych; całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów); inną pomoc rzeczową niezbędną w procesie edukacji; świadczenie pieniężne, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium dla uczniów w w/w formach nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów, udzielenie stypendium w w/w formach nie jest celowe. 4. Informacja o występowaniu w rodzinie ucznia czynników wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, które uzasadniają przyznanie stypendium (właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce) bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm narkomania rodzina jest niepełna brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych wystąpiło zdarzenie losowe (opisać jakie) 5. Sytuacja rodzinna ucznia/ słuchacza: Rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię 1. Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy - nauki Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 3

8 6. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu netto* rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc ożenia wniosku 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i umowyzlecenia). 3. Dochody z gospodarstwa rolnego; na podstawie rozporządzenia z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2012r. poz. 823) dochód miesięczny za 1 ha przeliczeniowy wynosi 250. Sposób wyliczenia: (ilość ha przeliczeniowych x 250 ) od uzyskanej w ten sposób kwoty należy odliczyć wartość 1/3 składki KRUS (ODLICZENIA DOKONUJEMY JEDYNIE W PRZYPADKU FAKTYCZNEGO OPŁACENIA SKŁADEK KRUS co należy potwierdzić dowodem opłacania składki za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku) 4. Emerytura / renta, renta strukturalna 5. Renta socjalna 6. Świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku b) zasiłek pielęgnacyjny c) świadczenie pielęgnacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Zasiłek okresowy 9. Alimenty /Świadczenie z Funduszu Alimentacyjnego 10. Dodatek mieszkaniowy 11. Inne dochody, jakie: Ogółem dochód miesięczny w rodzinie wyniósł: Alimenty świadczone na rzecz innych osób Faktyczne płacenie alimentów należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. Od łącznego dochodu rodziny należy odjąć kwotę alimentów (pkt. 9) i wynik podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Informacja o dochodach netto* wszystkich conków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym miesiąc ożenia wniosku: rodzina składa się z osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe; łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi. średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi, słownie: *dochód netto dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12. marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku a w przypadku utraty dochodu z miesiąca ożenia wniosku. 3 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 4

9 Dochód ustaliłem/am zgodnie z zasadami określonymi w art, 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013r. poz. 182 z późn.zm.). Do ożonego wniosku dołączam wymagane zaświadczenia/oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych przez conków mojej rodziny oraz dokumenty potwierdzające sytuację mojej rodziny zgodnie z wykazanymi poniżej załącznikami. Oświadczam, że przedłożone dokumenty obejmują wszystkie dochody conków mojej rodziny. 7. Forma realizacji przyznanego świadczenia Data, podpis wnioskodawcy W przypadku przyznania stypendium szkolnego zwrot odpowiednio udokumentowanych kosztów nastąpi w drodze przelewu na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy lub w formie wypłaty gotówkowej (właściwe zaznaczyć poniżej wpisując X w odpowiedniej kratce). Oświadczam, że: wnoszę o przekazywanie świadczeń finansowych związanych z otrzymaniem przez moje dziecko/dzieci pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego na poniższy rachunek bankowy: świadczenie finansowe związane z otrzymaniem przez moje dziecko/dzieci pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego, będę pobierał/a w formie gotówkowej w kasie BS Bobrowo w terminie wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie. data i podpis wnioskodawcy 8. Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy, składam stosowne do art KPA w brzmieniu Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie ożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami. Zobowiązuję się zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. Nr 256 poz z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania. data i podpis wnioskodawcy 4 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 5

10 Załączniki do wniosku (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica lub pełnoletniego ucznia). 2. Zaświadczenie z zakładu pracy lub ożone pod odpowiedzialnością karną oświadczenie o wysokości wynagrodzenia (netto) w miesiącu poprzedzającym ożenie wniosku. 3. W przypadku osób niepracujących oświadczenie ożone pod odpowiedzialnością karną o zarejestrowaniu lub braku rejestracji jako osoba bezrobotna w powiatowym urzędzie pracy. 4. Złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenia pełnoletnich conków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych lub innych dochodów niepodlegających opodatkowaniu za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku. 5. Odcinek emerytury/renty/świadczenia za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku lub kserokopia aktualnej decyzji ZUS/KRUS o przeliczeniu emerytury/renty/świadczenia lub ożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższego faktu. 6. Nakaz płatniczy za bieżący rok dla osób prowadzących gospodarstwo rolne oraz potwierdzenie opłacania składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne rolników lub ożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższego faktu. 7. Oświadczenia o uzyskaniu/nieuzyskaniu jednorazowego dochodu w okresie 12 m-cy poprzedzających ożenie wniosku. 8. Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez conka rodziny lub ożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższych faktów [w przypadku gdy np. w miesiącu sierpniu, rodzina uzyskała ostatni dochód np. ostatnie wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia, ostatni zasiłek dla bezrobotnych badany jest dochód z miesiąca ożenia wniosku (wrzesień); należy przy tym udokumentować tzw. dochód utracony np. świadectwem pracy]. 9. W przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej: a. na zasadach ogólnych: zaświadczenie naczelnika US lub ożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie zawierające informację o formie opodatkowania, okresie prowadzenia działalności oraz wysokości dochodu uzyskanego w poprzednim roku kalendarzowym a w przypadku osób, które nie prowadziły działalności w poprzednim roku oświadczenie o dochodzie miesięcznym netto za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku; oświadczenie lub dowód potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie społeczne; b. w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: ożone pod odpowiedzialnością karną oświadczenie o formie opodatkowania i okresie prowadzenia działalności; oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku; oświadczenie lub dowód potwierdzający opłacanie składek ZUS. 10. Oświadczenie lub kserokopie decyzji ośrodka pomocy społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek okresowy, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, świadczenia FA, dodatek mieszkaniowy) za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku. 11. Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (wyrok sądu, zaświadczenie od komornika). 12. Kserokopie wyroków sądowych w sprawie zasądzonych alimentów wraz z dowodami wpłat albo zaświadczenia komornika lub ożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższych faktów. 13. W przypadku występowania niepełnosprawności w rodzinie - orzeczenie o niepełnosprawności. 14. W przypadku uczniów/słuchaczy realizujących kształcenie ponadgimnazjalne zaświadczenia (wystawiane przez szkołę) o pobieranej nauce. 15. W przypadku pełnoletniego ucznia pełnomocnictwo dla rodzica ubiegającego się o przyznanie stypendium. Załączniki inne, uzupełniające potwierdzające dane zawarte we wniosku* *wymienić jakie, np. orzeczenie o niepełnosprawności, skierowanie do szkolnictwa specjalnego, itp UWAGA! Oświadczenia (składane w zamian zaświadczeń) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art i 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm) Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 6

11 Nazwa podmiotu realizującego stypendia: Załącznik Nr 3 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na ternie gminy Bobrowo 1. Dane wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 20 / Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Nr dowodu tożsamości 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego na następujące dzieci ( poza uczniami klasy 0 ): Lp. Nazwisko i imię ucznia Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Nazwa i adres szkoły Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 7

12 3. Wnioskowana forma pomocy: świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym; pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. 4. ZDARZENIE LOSOWE 1. Data wystąpienia zdarzenia: 2. Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku 5. Forma realizacji przyznanego świadczenia W przypadku przyznania zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego wypłata nastąpi w drodze przelewu na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy lub w formie wypłaty gotówkowej (właściwe zaznaczyć poniżej wpisując X w odpowiedniej kratce). Oświadczam, że: wnoszę o przekazanie zasiłku szkolnego na poniższy rachunek bankowy: świadczenie pieniężne zasiłek szkolny pobiorę w formie gotówkowej w kasie BS Bobrowo w terminie wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie. data i podpis wnioskodawcy 2 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 8

13 6. Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania. data i podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica lub pełnoletniego ucznia); 2. Dokument potwierdzający wystąpienie zdarzenia losowego; 3. W przypadku uczniów/słuchaczy realizujących kształcenie ponadgimnazjalne zaświadczenia (wystawiane przez szkołę) o pobieranej nauce. 4. W przypadku pełnoletniego ucznia pełnomocnictwo dla rodzica ubiegającego się o przyznanie zasiłku szkolnego, Załączniki inne, uzupełniające potwierdzające dane zawarte we wniosku*: UWAGA! Oświadczenia (składane w zamian zaświadczeń) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art i 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm) Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3 Id: 95DF5931-1E52-422B-83F4-82B4FC1397BB. Podpisany Strona 9