Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach złośliwych

Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach złośliwych

Rak piersi

Epidemiologia raka piersi Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet zarówno w Polsce jak i na świecie Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet W Polsce stanowi 22% ogółu zachorowań i 13% zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet Standaryzowany współczynnik zachorowalności na 100 tys. kobiet wynosi 47,7 Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 tys. kobiet wynosi 14,5

Rak piersi u mężczyzn Mniej niż 1% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe u mężczyzn 87 zachorowań i 45 zgonów w ciągu roku u mężczyzn Odpowiednio u kobiet 14 482 i 5255

Wyniki leczenia raka piersi Przeżycia 5-letnie w USA 87,7% Przeżycia 5-letnie w Polsce 63%

Etiopatogeneza raka piersi W większości przypadków etiologia jest niemożliwa do ustalenia Większy wpływ czynników środowiskowych niż genetycznych na ryzyko zachorowań Najważniejsze czynniki ryzyka to wiek i rodzinne występowanie raka piersi (matka, siostra) Wcześniejsze występowanie raka piersi zwiększa 3-4-krotnie ryzyko wystąpienia raka piersi w drugiej piersi

Etiopatogeneza raka piersi Największa liczba zachorowań u kobiet po 50 roku życia i sporadycznie poniżej 20 roku życia 5-10% raka piersi ma podłoże dziedziczne Mutacje genów supresorowych BRCA1 i BRCA2 powodują 56-85% ryzyko zachorowania na raka piersi U 50% nosicielek mutacji genu BRCA1 rak piersi rozwinie się przed 50 rokiem życia, a nawet przed 30 rokiem życia

Czynniki ryzyka raka piersi Ekspozycja na promieniowanie jonizujące (badania radiologiczne w profilaktyce gruźlicy, radioterapia w leczeniu chorób nienowotworowych np. trądziku, grzybicy) Alkohol i dieta bogata w tłuszcze Otyłość w wieku pomenopauzalnym Wczesna miesiączka i późna menopauza Późna pierwsza ciąża lub jej brak Kontrowersyjne poglądy na wpływ doustnych leków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej

Czynniki zmniejszające ryzyko raka piersi Obustronne lub jednostronne usunięcie jajników Późna pierwsza miesiączka Donoszona ciąża przed 20 rokiem życia Karmienie piersią Ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza młodych kobiet Ciężka praca fizyczna

Objawy raka piersi Guz wyraźnie różniący się od otaczających tkanek Nieostro odgraniczone zgrubienie nieobecne w drugiej piersi Zmiana kształtu lub powiększenie piersi W zaawansowanych stadiach: zaciągnięcie skóry lub brodawki piersi objaw skórki pomarańczy, rumień, obrzęk Poszerzone żyły o nieregularnym przebiegu Owrzodzenie skóry lub ściany klatki piersiowej Rzadko wyciek z brodawki

Przerzuty raka piersi Najczęściej węzły chłonne pachowe po zajętej stronie Rozsiew krwiopochodny może być niezależny od przerzutów w układzie chłonnym Przerzuty odległe najczęściej lokalizują się w: Kościach Płucach i opłucnej Wątrobie Mózgu Skórze, tkankach miękkich oraz wielonarządowo

Diagnostyka raka piersi Badanie kliniczne Mammografia Ultrasonografia Rezonans magnetyczny Badanie histopatologiczne www.youtube.com/watch?v=ktl-bal5snm

Badania przesiewowe Masowe badania przyczyniające się do wczesnego wykrycia choroby (mammografia i badanie fizykalne) Zalecenia Polskiej Unii Onkologii: Kobiety w wieku 20 40 lat samobadanie piersi co miesiąc i kliniczne badanie lekarskie co 36 miesięcy Kobiety w wieku 40 49 lat samobadanie piersi co miesiąc i kliniczne badanie lekarskie co 12 miesięcy Kobiety powyżej 49 roku życia samobadanie piersi co miesiąc i kliniczne badanie lekarskie co 36 miesięcy, mammografia co 24 miesiące od 50 do 69 roku życia

Samobadanie piersi

Leczenie raka piersi Leczenie skojarzone: Chirurgiczne: zmodyfikowana radykalna mastektomia metodą Pateya lub Maddena oszczędzająca BCT Radioterapia: element oszczędzającego leczenia raka inwazyjnego i przedinwazyjnego Napromienianie blizny i węzłów chłonnych Leczenie przerzutów odległych Chemioterapia

Psychofizyczne następstwa raka piersi i jego leczenia Wczesne Późne

Wczesne następstwa leczenia raka piersi Ubytek piersi Miejscowy stan zapalny Krwiak Martwica brzegów rany Torbiele chłonno-przesiękowe Ból

Późne następstwa leczenia raka piersi Neuropatie operowanej okolicy Hiperstezje operowanej skóry Bliznowacenie przerostowe Zwłóknienia i przykurcze ograniczające ruchomość: Zmieniony fałd pachowy przedni Przykurcz mięśnia kruczo-ramiennego i głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia Osłabienie siły mięśni, niedowłady, porażenia Obrzęk chłonny

Późne następstwa leczenia raka piersi Axillary Web Syndrom Zaburzenia czucia Bóle i czucie fantomowe Wady postawy ciała Zaburzenia statyki ciała Zaburzenia wentylacji płuc Obniżona wydolność fizyczna i zmęczenie Depresja, lęk, niepokój

Ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym Usunięcie piersi Ból Przeciwbólowe ustawienie kończyny górnej Zarośnięcie zachyłka pachowego torebki stawu Osłabienie mięśni Blizna pooperacyjna Zwłóknienie tkanek miękkich Ograniczenie ruchomości

Ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym STOPIEŃ OGRANICZENIA PRZYCZYNY OGRANICZENIA 16% 7% 4% 22% 20% 47% 27% 57% <60 60-90 90-135 NORMA FAŁD PACHOWY PRZEDNI BLIZNA W DOLE PACHOWYM PASMO MIĘŚNIOWO-ŚCIĘGNISTE ZMIANY STAWOWE NYKA I WSP., 1999

Uszkodzenie nerwów po mastektomii Piersiowy długi porażenie mięśnia zębatego przedniego (scapula alata) Piersiowo-grzbietowy porażenie mięśnia najszerszego grzbietu Piersiowy przyśrodkowy i boczny zaburzenie funkcji części bocznej mięśnia piersiowego większego Międzyżebrowo-ramienny zaburzenia czucia wew. strony ramienia

Axillary Web Syndrom Syndrom sznura w dole pachowym Objawy: Ból przebiegający w dół w kierunku przyśrodkowym ramienia, aż do ręki, zwłaszcza kciuka Ograniczenie ruchomości barku, zwłaszcza odwodzenia

Axillary Web Syndrom Uszkodzenie limfatyczno-żylne Hiperkoagulacja Zaburzenie i uraz tkanek spowodowany przerwaniem powierzchownych naczyniach żylnych i chłonnych Zastój w powierzchownych naczyniach żylnych i chłonnych

Wtórny obrzęk chłonny Usuniecie naczyń i węzłów chłonnych pachowych Zwłóknienie po naświetlaniach Zastój płynu tkankowego Wzrost ciśnienia koloidoosmotycznego i spadek hydrostatycznego w przestrzeni tkankowej Wtórny obrzęk chłonny

Nowotwory głowy i szyi

Nowotwory głowy i szyi Zlokalizowane w górnym odcinku dróg oddechowych i przewodu pokarmowego Rak wargi, jamy ustnej, języka, dna jamy ustnej Rak gardła, nosogardła, krtaniowej części gardła Jamy nosowej, zatok przynosowych Krtani Gruczołów ślinowych

Nowotwory głowy i szyi Stanowią 10% wszystkich nowotworów złośliwych Najczęściej mężczyźni między 50 a 60 rokiem życia Podobna etiologia (tytoniozależne), biologia, wspólny spływ chłonki i obraz kliniczny Podobna budowa histologiczna (raki płaskonabłonkowe) Podobna taktyka leczenia U 40% zmiany w węzłach chłonnych

Epidemiologia i etiologia Główne czynniki tytoń i alkohol Wzrost ryzyka 2-3 krotne przy działaniu jednego czynnika, 15-30- krotne przy działaniu łącznym Mechaniczne i chemiczne drażnienie śluzówki (uszkodzone zęby, protezy, substancje chemiczne w pożywieniu Pył drzewny, zakażenie wirusowe, promieniowanie jonizujące

Patologia Pochodzenie ektodermalne Rak płaskonabłonkowy o różnym zróżnicowaniu Wysoko zróżnicowane - wargi, błona śluzowa policzka, podstawa języka, krtań Średnio zróżnicowane zatoki przynosowe, dno jamy ustnej Nisko zróżnicowane nosogardziel, gardło dolne

Patologia 10% raki gruczołów ślinowych, chłoniaki nieziarnicze Stany przedrakowe białe plamy (rogowaciejące ogniska błony śluzowej) leukoplakia Ogniska czerwone erytroplasia

Objawy Guz szyi powiększone węzły chłonne są pierwszym objawem (40%), początkowo niebolesne Raki wargi, policzka, jamy ustnej i języka guzek, niebolesny obrzęk, pogrubienie języka, owrzodzenie, później bolesne i krwawiące Rak nosogardła zaburzenie drożności przewodów nosowych, krwawienia z nosa, zaburzenia słuchu, wysiękowe zapalenie ucha, bóle głowy, wytrzeszcz gałki ocznej,

Objawy Rak krtani chrypka (wczesny objaw) utrzymująca się dłużej niż 2 tygodnie, uczucie ciała obcego w gardle, ból przy przełykaniu, w stanach zaawansowanych bezgłos, duszność, ból promieniujący do ucha Rak gardła środkowego i dolnego uczucie ciała obcego w gardle, zaburzenia połykania, ból promieniujący do ucha, zaburzenia mowy, szczękościsk, zmienione węzły chłonne (50%) Guzy ślinianek niebolesny guz, w zaawansowanych stanach ból, porażenie nerwów twarzowego, podjęzykowego

Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe wywiad, oglądanie i palpacja Badania obrazowe MNR, TK, USG, RTG, Badanie histopatologiczne klasyfikacja TNM

Leczenie Zabiegi chirurgiczne Radioterapia Podstawowe metody, stosowane samodzielnie lub łącznie Chemioterapia i immunoterapia leczenie paliatywne lub nasilające radioterapię

Leczenie chirurgiczne Okaleczające i upośledzające wiele podstawowych czynności żyiowych Resekcja guza i regionalnych węzłów chłonnych

Strukturalne następstwa Usunięcie mm podgnykowych, kości gnykowej, m mostkowoobojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej wewnętrznej Zmiana toru oddechowego (tracheostomia) Trwałe oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej Usunięcie węzłów chłonnych szyi (w 90%) Uszkodzenie korzeni nerwowych splotu szyjnego c1-c4 Uszkodzenie nerwu dodatkowego, gałązek nerwu twarzowego Rozległe blizny

Czynnościowe następstwa Zwiększenie napięcia mm tułowia, szyi i barków Zwiększenie napięcia zwieracza dolnego gardła i górnego przełyku Osłabienie siły mm szyi i obręczy barkowej Ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa Utrata mowy i głosu Zaburzenia równowagi mięśniowej osłabienie mięśni fazowych, zwiększenie napięcia mięśni tonicznych Zaburzenie wzorców ruchowych Zaburzenia mimiki twarzy Zaburzenia oddychania Zmniejszenie ogólnej wydolności

Czynnościowe następstwa Dysfunkcja mięśnia czworobocznego i dźwigacza łopatki Zwiększone napięcie tkankowe na poziomie zwieracza dolnego gardła, zwieracza górnego przełyku w istotny sposób opóźnia naukę mowy przełykowej i może wpływać na połykanie Osłabienie mięśni okolicy szyi i obręczy barkowej, kończyny górnej powoduje miedzy innymi opadanie barku

Rodzaje mięśni zależnie od ich funkcji Toniczne Fazowe Mieszane

Mięśnie toniczne Inaczej nazywane posturalnymi Zawierają dużo mioglobiny i sarkoplazmy, Posiadają w przeważającej części włókna czerwone Składają się głównie z włókien wolno reagujących, które trudniej ulegają zmęczeniu Mięśnie te mogą podlegać dużym i długim obciążeniom po których szybko wypoczywają Mięśnie te wykazują tendencję do skracania, a w dalszej kolejności ulegają przykurczeniu

Mięśnie fazowe Inaczej zwane białymi Zbudowane są w przeważającej części z włókien szybko reagujących. Posiadają mało sarkoplazmy i mało mioglobiny Mięśnie te biorą udział w szybkich dynamicznych ruchach Męczą się szybciej oraz wolniej i dłużej wypoczywają niż mięśnie toniczne W przypadku dysfunkcji narządu ruchu wykazują tendencję do rozciągnięcia, osłabienia a następnie ulegają zanikowi Tonus spoczynkowy mięśni fazowych jest niższy niż mięśni tonicznych - posturalnych

Mięśnie mieszane Posiadają w zbliżonej ilości włókna o charakterze tonicznym jak i fazowym. U człowieka nie występują w czystej formie mięśnie toniczne lub fazowe Ze względu na swoją strukturę i funkcję określone grupy mięśniowe wykazują bardziej toniczny lub fazowy charakter działania Topografia tych mięśni stawia je najczęściej w roli antagonistów Ze stanem równowagi czynnościowej pomiędzy tymi dwoma grupami mięśniowymi mamy do czynienia tak długo dopóki mięśnie fazowe są w stanie przeciwdziałać tendencji do skracania swojej długości przez mięśnie toniczne

Mechanizm zaburzeń równowagi mięśniowej Pooperacyjne uszkodzenie mięśni szyi Odruchowe skrócenie mięśni antagonistycznych tj. mięśni karku Mięśnie szyi tj. mięśnie pochyłe i przedkręgowe, zginające głowę do przodu, należą do grupy mięśni fazowych Na skutek przeciążenia statycznego, dynamicznego oraz podwyższonego napięcia antagonistów dochodzi do osłabienia ich siły Część zstępująca mięśnia czworobocznego, część szyjna prostownika grzbietu, dźwigacze łopatek, grupa mięśni podpotylicznych są mięśniami tonicznymi, mają tendencję do zmniejszania swojej fizjologicznej długości i zwiększania napięcia Wskutek osłabienia i uszkodzenia ich antagonistów, z których część została usunięta, muszą one wykonywać nadmierną i permanentną pracę koncentryczną (związaną z napięciem statycznym), ulegając stopniowemu przykurczowi Podwyższone napięcie mięśni tonicznych - karku na drodze odruchowej hamuje i osłabia czynność mięśni fazowych, które są ich antagonistami Mięśnie fazowe słabnąc, prowokują dalsze zwiększanie napięcia mięśni tonicznych Mechanizm błędnego koła, pogłębiający stan statycznej nierównowagi mięśniowej szyi, karku i obręczy barkowej.

Stres i nadmierne poczucie lęku chorych po całkowitym usunięciu krtani prowadzi do podwyższenia napięcia spoczynkowego mięśni tonicznych pogłębiając tym samym opisaną nierównowagę

Przywracanie statycznej i dynamicznej równowagi mięśniowej Najpierw należy rozciągnąć przykurczone mięśnie toniczne Dopiero potem należy zastosować trening wzmacniający dla osłabionych mięśni fazowych W innym przypadku trening wzmacniający mięśnie fazowe bez wcześniejszego rozciągnięcia mięśni tonicznych nie będzie skuteczny, ponieważ ruch w danym stawie nie będzie przebiegał w pełnym fizjologicznym zakresie

Przywracanie statycznej i dynamicznej równowagi mięśniowej Mięśnie fazowe będą pracować w warunkach pełnego rozciągnięcia i niepełnego skurczu, co w konsekwencji spowoduje wydłużenie włókien mięśniowych Jeżeli ograniczony jest zakres ruchu w danym stawie, to po pewnym czasie w mięśniach występują zmiany adaptacyjne polegające na skróceniu części kurczliwej mięśnia na korzyść wydłużenia ścięgien W treningu wzmacniającym mięśnie rozciągnięte, o nadmiernie oddalonych przyczepach stosuje się ćwiczenia w skurczu pełnym i rozciągnięciu niepełnym

Przywracanie statycznej i dynamicznej równowagi mięśniowej Tylko samo rozciągnięcie przykurczonych mięśni tonicznych, bez wzmocnienia osłabionych mięśni fazowych może przywrócić równowagę mięśniową między obiema antagonistycznymi grupami mięśniowymi Powrót do równowagi jest tym szybszy im krócej trwało patologiczne ustawienie w stawie, a tym samym im krócej były rozciągane i przez to osłabiane mięśnie fazowe

Układ stomatognatyczny Kości twarzoczaszki Mięśnie żucia i mimiczne Uzębienie tworzące łuki zębowe wraz z tkankami przyzębia Staw skroniowo-żuchwowy, zębowo-zębowy, zębowo-zębodołowy Błona śluzowa, gruczoły, naczynia krwionośne i limfatyczne Włókna nerwowe czuciowe i ruchowe

Funkcje układu stomatognatycznego Odgryzanie kęsa pokarmowego, rozdrobnienia, żucia i połykania pokarmu Udział w formowaniu dźwięku, oddychaniu, wyrażaniu emocji Istnieje ścisła korelacja czynnościowa pomiędzy wszystkimi elementami układy stomatognatycznego Zaburzenia w obrębie jednego z elementów układu mają wpływ na funkcję pozostałych i przejawiają się zaburzeniami: mowy, żucia, połykania, oddychania

Układ stomatognatyczny

Leczenie onkologiczne powoduje wiele zniekształceń i zaburzeń w obrębie układu stomatognatycznego o różnym stopniu nasilenia

Czynniki ryzyka zaburzeń układu stomatognatycznego Lokalizacja i naciekanie guza Leczenie chirurgiczne: ubytki anatomiczne, bliznowce, obrzęk chłonny, zastosowany typ rekonstrukcji Radioterapia: popromienne zwłóknienia tkanek miękkich, zwłóknienia stawów skroniowo-żuchwowych Chemioterapia Stres i depresja związany z leczeniem onkologicznym

Zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych U 5% do 38% chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych i pojawienia się szczękościsku W konsekwencji zaburzeń funkcji żucia, połykania, mowy Stawy skroniowo-żuchwowe łączą ruchomą żuchwę z podstawą czaszki Są to jedne z najbardziej złożonych stawów ludzkiego ciała Oba stawy skroniowo-żuchwowe są sprzężone ze sobą anatomicznie i czynnościowo, co powoduje, że zaburzenia jednego z nich wpływają na ograniczenie ruchów w drugim stawie Problemy z połykaniem, żuciem, artykulacją dotyczą ponad 50% chorych leczonych z powodu nowotworów okolicy głowy i szyi