Numer sprawy: RG/ZP.342/10/09 (pieczęć Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK 2.1 do SIWZ strona z ogólnej liczby stron FORMULARZ OFERTOWY dla CZĘŚCI 1 Przetarg nieograniczony na: Zakup usług ubezpieczeniowych dla Starostwa Powiatowego w i jednostek organizacyjnych Powiatu Legnickiego. CZĘŚĆ 1- ubezpieczenie mienia Wykonawca: 1.Zarejestrowana nazwa Przedsiębiorstwa:... 2.Zarejestrowany adres Przedsiębiorstwa:... 3.Numer telefonu:... 4. Numer faxu:... 5.Numer REGON:... 6. Numer NIP:... 7. Numer konta bankowego:... CENA OFERTY dla CZĘŚCI 1 Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn. Zakup usług ubezpieczeniowych dla Starostwa Powiatowego w i jednostek organizacyjnych Powiatu Legnickiego CZĘŚĆ 1, za następującą cenę: Cena ryczałtowa oferty Brutto :... (słownie:... Upełnomocniony Przedstawiciel Przedsiębiorstwa Data:... (podpis, pieczęć) 1
Numer sprawy: RG/ZP.342/10/09 (pieczęć Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK Nr 1.1 do formularza oferty Strona z ogólnej liczby stron CENA OFERTY dla CZĘŚCI 1- ubezpieczenie mienia Ubezpieczenie Suma ubezpieczenia / gwarancyjna Stawka w% ubezpiec zenia 1 Rok ubezp. 2 Rok ubezp. 1 2 3 4 5 6 3 Rok ubezp. UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH BUDYNKI I BUDOWLE Starostwo Powiatowe w 17 809 094,38 684 000,00 4 677 170,00 16 858 491,70 Powiatowym Zespole Szkół w 2 587 917,70 Dom Dziecka w Golance Dolnej 1 567 200,00 Powiatowy Urząd Pracy w 1 317 750,00 18 471 980,10 UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH ŚRODKI TRWAŁE Starostwo Powiatowe w 98 529,43 562 204,12 Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjno- 292 342,32 Kartograficznej w Rodzinie 176 013,56 1 097 573,00 4 061 452,38 Powiatowym Zespole Szkół w 521 466,56 Psychologiczno-Pedagogiczna 62 823,53 w Dom Dziecka w Golance Dolnej 181 180,00 Powiatowy Urząd Pracy 431 694,25 Dom Pomocy Społecznej w 2 931 722,84 2
UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH ŚRODKI OBROTOWE 69 535,47 Dom Dziecka w Golance Dolnej 9 205,28 185 489,00 UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH - GOTÓWKA Starostwo Powiatowe w 8 000,00 Zakład Obsługi Starostwa Powiatowego w 5 000,00 1 000,00 Rodzinie w 2 000,00 45 000,00 6 000,00 Powiatowym Zespole Szkół w 6 000,00 Psychologiczno-Pedagogiczna 2 000,00 w Dom Dziecka w Golance Dolnej 3 000,00 60 000,00 UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH MIENIE PRACOWNICZE Mienie pracownicze 317 600,00 MIENIE OD KRADZIEśY Z WŁAMANIEM I RABUNKU Środki trwałe 100 000,00 Środki trwałe ryzyko kradzieŝy zwykłej 4 000,00 Środki obrotowe 10 000,00 Wartości pienięŝne 120 000,00 Dewastacja urządzeń zewnętrznych 50 000,00 Koszty naprawy zabezpieczeń 10 000,00 UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO STACJONARNEGO Starostwo Powiatowe w 318 211,73 Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjno- Kartograficznej w Rodzinie w 36 492,33 175 267,41 50 534,62 3
27 674,00 238 029,38 Powiatowym Zespole Szkół 4 250,00 w Psychologiczno-Pedagogiczna w 33 033,26 Dom Dziecka w Golance Dolnej 27 245,72 Powiatowy Urząd Pracy w 878 403,46 61 398,77 UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO PRZENOŚNEGO Starostwo Powiatowe w 54 963,01 12 459,00 Rodzinie w 19 264,00 9 882,00 22 500,00 Powiatowym Zespole Szkół w 13 350,00 Psychologiczno-Pedagogiczna w 16 284,94 Dom Dziecka w Golance Dolnej 6 952,98 Powiatowy Urząd Pracy w 65 477,05 12 341,00 UBEZPIECZENIE NOŚNIKÓW DANYCH Nośniki danych 10 000,00 UBEZPIECZENIE KOSZTÓW ODTWORZENIA ZBIORÓW DANYCH Koszty odtworzenie zbiorów danych 10 000,00 UBEZPIECZENIE OPROGRAMOWANIA Oprogramowanie 30 000,00 UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI Zwiększone koszty działalności 30 000,00 UBEZPIECZENIE OSZKLENIA Ubezpieczenie oszklenia zewnętrznego i wewnętrznego 30 000,00 ODPOWIEDZIALNOŚC CYWILNA ogólna ( z rozszerzeniami ) OC ogólna 200 000,00 4
Wod-kan Zalanie przez dach 100 000,00 Odpowiedzialność wzajemna OC za szkody z tyt. wadliwego wykonania prac, powstałe po ich przekazaniu odbiorcy OC pracodawcy 100 000,00 OC za szkody spowodowane przez pojazdy nie podlegające 100 000,00 obowiązkowi ubezp. OC zarządcy dróg OC zarządcy parkami, placami zabaw itp OC z tyt. organizowania imprez 100 000,00 kulturalnych OC najemcy nieruchomości 50 000,00 WSZYSTKIE UBEZPIECZENIA Upełnomocniony Przedstawiciel Przedsiębiorstwa Data:... (podpis, pieczęć) 5