Ankieta dotycząca uczestnictwa w konkursie pn. Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020 (wymiana źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych) INFORMACJE WSTEPNE: Celem poniższej ankiety jest zebranie informacji o liczbie chętnych uczestników w konkursie pn. Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. Wypełnioną ankietę należy złożyć: Urząd Miejski w Słubicach, ul. Akademicka 1, 69-100 Słubice, II piętro - pok. 203 do dnia 20.09.2019 r. Ankieta dotyczy uczestnictwa w konkursie nr RPLB.03.02.05-IŻ.00-08-K01/19 pn. Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. Oś priorytetowa 3 Gospodarka niskoemisyjna, Działanie 3.2 Efektywność energetyczna, Poddziałanie 3.2.5 Efektywność energetyczna - wymiana źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych organizowanym przez Zarząd Województwa Lubuskiego a planowanym do realizacji przez Gminę Słubice. W ramach konkursu możliwe będzie uzyskanie dofinansowania m.in. na: wymianę starych kotłów, pieców, urządzeń grzewczych na paliwa stałe, Inwestycje polegające na podłączeniu do sieci ciepłowniczej, jedynie w przypadku gdy podłączenie do sieci na danym obszarze jest uzasadnione ekonomicznie, Podłączenie do sieci ciepłowniczej wraz z możliwością podłączenia ciepłej wody użytkowej, Podłączenie do sieci gazowej i instalacja indywidualnego źródła ogrzewania, Instalację indywidualnego źródła ogrzewania zasilanego z własnego zbiornika LPG, Instalację indywidualnego źródła ogrzewania zasilanego energią elektryczną, odnawialnymi źródłami energii (OZE-typu fotowoltaika, pompa ciepła lub inne) oraz olejem opałowym, Instalację indywidualnego źródła ogrzewania z kotłem na paliwo stałe lub biomasę charakteryzującym się parametrami zawartymi w dyrektywie Ecodesign, nazywanej również Ekoprojektem bądź dyrektywą ErP. Kotły grzewcze na paliwo stałe zostały ujęte w Rozporządzeniu Komisji UE 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 roku. UWAGA! Dofinansowanie do instalacji fotowoltaicznej tylko wtedy kiedy jest elementem zasilającym wymienianie źródło ciepła (Przykład: wymienimy kopciucha na inne źródło ogrzewania, w którym układ fotowoltaiczny jest uzupełnieniem źródła zasilania).
Dane: Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:..... Tel. kontaktowy:.. I. Lokalizacja obiektu zgłaszanego do konkursu 1) Adres (miejscowość, ulica, nr domu):... 2) Nr ewidencyjny działki:.. 3) Obręb:.. 4) Tytuł prawny do nieruchomości: Własność Współwłasność Użytkowanie wieczyste 5) Liczba osób zamieszkujących budynek:.. II. Stan istniejący obiektu 1) Rodzaj budynku Wolnostojący Zabudowa szeregowa Bliźniak Blok mieszkalny 2) Rok budowy: 3) Typ budynku: Murowany Drewniany 4) Powierzchnia ogrzewana:..m 2 5) Ocieplenie ścian: Tak Nie
6) Ocieplenie dachu lub stropodachu: Tak Nie 7) Okna: PCV Drewno Aluminium 8) Źródło ciepła w budynku: Ogrzewanie centralne na paliwa stałe Ogrzewanie centralne na biomasę Ogrzewanie centralne na gaz Piece kaflowe, metalowe itp. Inne (wymienić jakie):.. 9) Moc kotła/pieca [kw]: 10) Rok produkcji kotła/pieca:.. 11) Stan techniczny źródła ciepła: Dobry Średni Zły 12) System istniejącej instalacji C.O.: Otwarty Zamknięty Kocioł w systemie otwartym/ instalacja w zamkniętym 13) Sposób przygotowania ciepłej wody (piec/podgrzewacz elektryczny itp.):. oraz pojemność podgrzewacza:. 14) Stosowane paliwo do ogrzewania budynku (gaz/ekogroszek/węgiel/energia elektryczna itp.):. 15) Roczne zużycie paliwa:
16) Czy stosowane są odnawialne źródła energii (np. kolektory słoneczne, pompa ciepła itp.) Nie Tak (jakie?):. 17) Czy planowana jest termomodernizacja budynku w najbliższym czasie: Nie Tak (w jakim zakresie?):.. 18) Wentylacja w kotłowni: Nawiewna i wywiewna Nawiewna Wywiewna Brak 19) Zabezpieczenia w kotłowni: Naczynie systemu otwartego Naczynie przeponowe Zawór bezpieczeństwa Inne (jakie?):. 20) Drzwi przeciwpożarowe w kotłowni: Tak Nie 21) Elementy instalacji wodno kanalizacyjnej w kotłowni: Zlew Kratka ściekowa Studzienka schładzająca Brak Inne (jakie?):.
III. Wymiana źródła ciepła 1) Planowana wymiana źródła ciepła na: Piec elektryczny Kocioł na biomasę Kocioł olejowy Kocioł gazowy* Kocioł gazowy z przyłączem do sieci* Pompa ciepła* Ciepło systemowe *Posiadana dokumentacja techniczna: Tak Nie 2) Moc nowego kotła/pieca [kw]:. 3) Konieczna dodatkowa instalacja: Nie Tak (jaka?):.. IV. Opis wnioskowanego przedsięwzięcia: W przypadku przyłączenia do sieci ciepłowniczej orientacyjny koszt węzła cieplnego...... oraz planowana moc... krótki opis stanu zaawansowania zadania...... w przypadku wyboru kotła elektrycznego, olejowego lub gazowego(odpowiedni zaznaczyć)
1. Rodzaj kotła: 2. Zasilanie: jednofunkcyjny do c.o. dwufunkcyjny c.o. + c.w.u. dwufunkcyjny z wbudowanym zasobnikiem c.w.u o pojemności... (proszę podać przykładową pojemność w litrach) dwufunkcyjny przystosowany do pracy z zewnętrznym zasobnikiem c.w.u dwufunkcyjny przepływowy z wymiennikiem płytowym Elektryczne Olejowe gazem ziemnym gazem płynnym 3. Sterowanie pogodowe Tak Nie V. Oświadczenia: Nazwa handlowa według producenta -...... Marka/Producent -... Model/Typ kotła -... Moc nominalna... (kw) Sprawność... (%) Cena -...(zł) 1) Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości, na której zamierzam realizować przedsięwzięcie. 2) Oświadczam, że nieruchomość, o której mowa w punkcie 1ppkt a)niniejszej deklaracji, jest oddana do użytkowania i posiada wymagane prawem pozwolenia. 3) Oświadczam, że zagwarantuję środki własne -20 % kosztów kwalifikowanych oraz pozostałe koszty niekwalifikowane niezbędne do realizacji zadania na mojej
nieruchomości. Wysokość udziału środków własnych i termin ich wpłaty oraz warunki realizacji zadania zostaną określone w odrębnej umowie z Gminą Słubice. 4) Oświadczam, że zapoznałem/(am) się z regulaminem konkursu RPLB.03.02.05-IŻ.00-08-K01/19 i akceptuję warunki realizacji projektu przez Gminę Słubice, wynikające z w/w konkursu. 5) Wyrażam zgodę, że w przypadku uzyskania dofinansowania projektu ze środków Unii Europejskiej, zakup, dostawa i montaż urządzeń grzewczych będzie dokonywany przez Gminę Słubice w oparciu o przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych. 6) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie w mojej obecności lub w obecności osoby przeze mnie upoważnionej przez specjalistyczną firmę zewnętrzną upoważnioną przez Gminę Słubice, na ocenę: możliwości montażu urządzeń grzewczych, celów projektowych, jej parametrów szczegółowych, miejsc przeznaczonych na ich wykonanie oraz wykonanie: dokumentacji fotograficznej miejsc przeznaczonych na wykonanie instalacji, montażu urządzeń grzewczych, serwisowania, inwentaryzacji, kontroli na podstawie odrębnie podpisanej umowy uczestnictwa w Projekcie i użyczenia części nieruchomości. 7) Wyrażam zgodę na umieszczenie, utrzymywanie na powyższej nieruchomości przez okres co najmniej 5 lat po rozliczeniu rzeczowym i finansowym, zamontowanego urządzenia grzewczego oraz umieszczenia oznaczenia (oznaczenie logotypami lub montaż tablicy pamiątkowej) o współfinansowaniu projektów ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubuskiego na lata 2014-2020. 8) Oświadczam, że we własnym zakresie i na własny koszt wykonam adaptację budynku lub jego pomieszczeń, dostosowanie instalacji elektrycznej, wodnej i centralnego ogrzewania do wymagań instalacji urządzeń niebędących w zakresie wykonania zadania, w którym będą montowane urządzenia grzewcze oraz jestem świadom/a możliwych dodatkowych kosztów, które będę musiał/a ponieść w związku z adaptacją nieruchomości, w zakresie konieczności jej dostosowania do potrzeb montażu urządzeń grzewczych. 9) Upoważniam Gminę Słubice do reprezentowania mnie w trakcie procedur formalnoprawnych związanych z inwestycją objętą projektem. 10) Przyjmuję do wiadomości, że projekt realizowany będzie tylko i wyłącznie w przypadku podpisania umowy przez Gminę Słubice, o dofinansowanie na realizację projektu ze środków RPO WL konkursu RPLB.03.02.05-IZ.00-08-K01/19. 11) Ponadto oświadczam, że: a) w budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza ani rolnicza oraz, że zamontowane urządzenia grzewcze będą wykorzystywane tylko i wyłącznie na cele mieszkaniowe, b) adres budynku nie jest miejscem administracyjnej rejestracji działalności gospodarczej,
c) w okresie trwałości projektu, tj. 5 lat od dnia rozliczenia projektu nie zmienię wybranego sposobu ogrzewania budynku. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że: a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Słubice, a także podmioty z nim współpracujące w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu z funduszy Unii Europejskiej w zakresie likwidacji niskiej emisji w ramach konkursu RPLB.03.02.05-IŻ.00-08-K01/19 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubuskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 3 Gospodarka niskoemisyjna, Działanie3.2 Efektywność energetyczna, Poddziałanie 3.2.5 Efektywność energetyczna -wymiana źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych. b) jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich. Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie. VI. Wymagane załączniki do deklaracji: 1) Wyciąg z dokumentacji technicznej i/lub specyfikację techniczną kotła oraz kosztorys, zawierającą typ pieca/węzła ciepłowniczego oraz szacowany koszt (netto + VAT), z podziałem na koszty zakupu pieca lub wykonania węzła/przyłączenia do sieci ciepłowniczej, a także pozostałe koszty (np. montażu urządzeń i niezbędnych materiałów). Ponadto oferta od dostawcy lub wydruk ze strony internetowej. 2) Świadectwo energetyczne lub audyt energetyczny wykonany zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 17 marca 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu i form audytu energetycznego oraz części audytu remontowego, wzorów kart audytów, a także algorytmu oceny opłacalności przedsięwzięcia termomodernizacyjnego (Dz. U. Nr. 43 poz. 346 z 2009r. z późn. zm.) -redukcja CO2o co najmniej 30%. 3) Dokument potwierdzający własność nieruchomości (tj. wypis z Księgi Wieczystej, akt notarialny). 4) Pozwolenie na budowę jeśli dotyczy(w przypadku np.: instalacji gazowej - w sytuacji wymiany kotła na kocioł gazowy: w przypadku gdy gaz znajduje się już na posesji należy do Urzędu dostarczyć podpisaną umowę z PGNiG Sp. z o. o. W przypadku nowego przyłącza do nieruchomości, należy dostarczyć uprawomocnioną decyzję
udzielająca pozwolenia na budowę wewnętrznej instalacji gazowej wraz z warunkami technicznymi przyłącza gazowego, węzła ciepłowniczego). 5) W przypadku żądania przez Instytucje Zarządzającą-Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego, bądź Gminę Słubice innych niż ww. dokumentów wymaganych w toku naboru, zobowiązuję się do ich dostarczenia do Urzędu Miejskiego w Słubicach w wyznaczonym terminie. W przypadku budynku, w którym nie ustanowiono odrębnej własności lokali deklarację może złożyć osoba posiadająca zgodę wszystkich współwłaścicieli w formie załączonego pełnomocnictwa. Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:. czytelny podpis.. miejscowość i data