O ŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E wójta, zastępcy w ójta, sekretarza gminy, skarbnika gm iny, kierownika jednostki organizacyjnej gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje adm inistracyjne w imieniu wójta 111...^0.,cSkękjL^. (m iejscowość) (dnia) UWAGA: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. C Z Ę SC A Ja, niżej p o d p isa n y (a ),... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u ro d zo n y (a) Q..V.\ w....... V*...... S;.o 9... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I, Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie p o lsk ie j:... ł ^. -. Q Q C?... - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej:... S u J t. 1
- papiery w artościow e:... na k w o tę :... II. 1. Dom o pow ierzchni: m2, o wartości: tytuł praw ny: 2. M ieszkanie o pow ierzchni:..... m 2, o wartości: '^ę.'p?.vt. tytuł prawny: 3. G ospodarstw o rolne: rodzaj gospodarstw a:, p o w ie rz c h n ia :... o w a rto śc i:...rodzaj z a b u d o w y :... tytuł p ra w n y :... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o śc i:... 4. Inne nieruchom ości: pow ierzchnia:..fiv^1v..^ęs...< & hi^ę^..jvva 44^f?-;... o wartości:.... 4o o ^.... tytuł prawny:....3-hvts..\^p\kv... III. Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta u d z ia łó w :... ifcu...... udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w s p ó łc e :... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:. >PfŁ... IV. Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em iten ta akcji:.w-&.... akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w s p ó łc e :... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...vv\?-.... V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państw owej osoby praw nej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich zw iązków lub od kom unalnej osoby praw nej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo:.,...
VI. 1. Prow adzę działalność gospodarczą^21 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...... - o so b iście... - wspólnie z innym i o s o b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): wcc. - osobiście... - wspólnie z innym i o s o b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:. VII. 1. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki):.. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od k ied y )... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:.. M A. 2. W spółdzielniach:...... - jestem członkiem zarządu (od k iedy):... - jestem członkiem rady nadzorczej131 (od kiedy): - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od k iedy):... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...w... 3. W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą:... 3
- jeste m członkiem zarządu (od kiedy): - jeste m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jeste m członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:. JW-.... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kw ot uzyskiw anych z każdego ty tu łu :..... u M ę..9....&?::. ) 9. *$.4... j,9p. IX. Składniki m ienia ruchom ego o w artości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych alezy podać markp, modei i rok produkcji):... X. Zobow iązania pieniężne o w artości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):...w-.k. 4
CZĘŚĆ B &h. f.d ćiir. Q.Ą. r?0/1 jfy.. (m iejscowość, data) (podpis) [ 1 ] Niewłaściwe skreślić. [2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5