LISTA OBECNOŚCI Szkolenie pt. Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień dla szkolnych koordynatorów programu edukacyjnego pt. ARS, czyli jak dbać o miłość? realizowanego w ramach Projektu KIK/68 Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych Skierniewice, 06.02.2014 W związku z przystąpieniem do szkolenia oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z regulaminem szkolenia i akceptuję jego treść, a ponadto: 1. Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz udostępnianie ich innym podmiotom, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych, w tym naboru na szkolenie pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 2. Oświadczam, że podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestniczenia w szkoleniu. 3. Oświadczam, że mam prawo wglądu do treści moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. 4. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 5. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej Organizatora (www.gis.gov.pl) i Projektu (www.zdrowiewciazy.pl). Lp. Nazwisko i imię Instytucja Podpis 1 Adamska Anna II Liceum Ogólnoksztalcące im.j.kasprowicza w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.okrzei 1a; 2 Borowiecka Magdalena Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr4 - Zespół Szkół Nr 4 im.z.balickiego Kutnie - Azorach, 99-300 Kutno; Technikum Zawodowe Nr4 -Zespół Szkół Nr 4 im.z.balickiego Kutnie - Azorach, 99-300 Kutno; 3 Durka Emilia Zasadnicza Szkoła Zawodowa-Zespół Szkół Zawodowych Nr 2 im.dr A.Troczewskiego w Kutnie, 99-300 Kutno, ul.kościuszki 11;
Gierach Maika 4 Golędzinowska Lebioda Anna Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Reymonta 14 Technikum w ZSP Nr2 RCKUiP w Łowiczu; 99-400 Łowicz, ul. Blich 10 5 6 7 8 9 10 11 12 Grzegory Helena Horwat Anna Jóźwiak Barbara Kacprzyk Justyna Król Barbara Kumosińska Magdalena Michalska Marzena Mitko-Lesiak Małgorzata Technikum w ZSP Nr1 w Łowiczu; 99-400 Łowicz, ul. Podrzeczna 30; I Liceum Ogólnoksztalcące im.j.h.dąbrowskiego w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.dąbrowskiego 1; Technikum Nr 3 - Zespół Szkół Nr 3 im.wł.grabskiego w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.kościuszki 24 ZSP Technikum Żywienia i Usług Gastronomicznych; 96-130 Głuchów, ul. Plac Uniwersytecki 3 ZSP Technikum Rolnicze; 96-130 Głuchów, ul. Plac Uniwersytecki 3; tel. /46/ 8157079 Technikum w Zespole Szkół Zawodowych nr 3; 96-100 Skierniewice, ul. Działkowa 10 I Liceum Ogólnokształcące w Łowiczu; 99-400 Łowicz, ul. Bonifraterska Nr 3 Technikum w ZSP Zduńskiej Dąbrowie 64; 99-440 Zduny Liceum w Zespole Szkół Nr 4; 96-100 Skierniewice, ul Podkładowa 2; Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych 96-230 Biała Rawska, ul. 15 Grudnia 9 Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46ia 9 13 Liceum Ogólnokształcace w Rawie Nowicka-Kobus Agnieszka Mazowieckiej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul.kościuszki 20 14 Kaczuba Magdalena Liceum Ogólnokształcące im. B Prusa; 96-100 Skierniewice, ul. Sienkiewicza 10 15 Michalska Anna Liceum Ogólnokształcące im. B Prusa; 96-100 Skierniewice, ul. Sienkiewicza 10
16 Olcha Anna Zasadnicza Szkoła Zawodowa ZDZ w Warszawie,Centrum Kształcenia w Kutnie; 99-300 Kutno ul. Kosciuszki 10; 17 Piasecka Urszula Technikum w Zespole Szkół Nr 4; 96-100 Skierniewice, ul Podkładowa 2; 18 Piorun Monika Liceum Ogólnokształcące w ZSZ nr 3; 96-100 Skierniewice, ul. Działkowa 10 19 Rudyk Małgorzata Liceum Ogólnokształcace w Rawie Mazowieckiej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul.kościuszki 20 20 Ryfa Ewa Technikum w ZSP Nr4 w Łowiczu; 99-400 Łowicz, ul. Kaliska 5a 21 Sujecka Anna Technikum Zawodowe-Zespół Szkół Zawodowych Nr 2 im. dr A. Troczewskiego w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.kościuszki 11 22 Stępień Małgorzata Technikum w ZSP Nr3 w Łowiczu; 99-400 Łowicz, ul. Powstańców 1863r. 12d 23 Sitkiewicz Renata Liceum Ogólnokształcące-Zespół Szkół Nr 1 w Żychlinie ;99-320 Żychlin, ul.łukasińskiego 21 24 Walendzik Anna Zasadnicza Szkoła Zawodowa Zespół Szkół Zawodowych Nr 2; 96-100 Skierniewice, ul.pomologiczna 15; 25 Wilińska Joanna III Liceum Ogólnokształcące-Zespół Szkół Nr 1 im St.Staszica w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.oporowska 7 Technikum Nr 1 - Zespół Szkół Nr 1 im St.Staszica w Kutnie; 99-300 Kutno, ul.oporowska 7; 26 Wińkowska Elżbieta Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46 Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Reymonta 14 27 Zimecka Justyna Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46 28 Zys Lidia Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Ponadgimnazjalnych; 96-230 Biała Rawska, ul. 15 Grudnia Technikum przy Zespole Szkół-Centrum
Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; 96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46ia 9 28 Żaczek Agata Szkoła Zawodowa w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1; 96-100 Skierniewice, ul. Pomologiczna 6 Technikum w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1; 96-100 Skierniewice, ul.pomologiczna 6; tel. /46/ 8336866 30 Żurawska Jolanta Technikum zawodowe Zespół Szkół Zawodowych Nr 2; 96-100 Skierniewice, ul.pomologiczna 15;
Lp. Imię i nazwisko Instytucja Podpis 1. Bilska Aleksandra WSSE 2. Kosiacka Maria PSSE 3. Kozioł Bożena PSSE 4. Papierowska Bożena PSSE 5. Pijewska Katarzyna PSSE 6. Samojluk Dagmara GIS 7. Samojłowicz Krystyna PSSE 8. Skowron Joanna GIS 9. Wieteska Barbara PPIS 10. Wojcieszek Krzysztof 11. Wojtasiewicz Monika GIS 12. 13. 14. 15. 16.
17. 18.