PN 40/19 Formularz asortymentowo-cenowy ZADANIE NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA JEDNOSTKOWA KROPLE DLA 1 OXYMETAZOLINE NIEMOWLĄT POWYŻEJ 3 0,01% SOFT 5ML 420 MIEŚ. ŻYCIA Cena Ilość w Wartość Zadanie Opis i parametry produktu Postać Dawka Ilość jednostkowa Vat % Wartość brutto opakowaniu Szczepionka przeciw pneumokokom polisacharydowa, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Jedna dawka szczepionki 0,5 ml zawiera: oczyszczone polisacharydy Streptococcus pneumoniae z następujących serotypów:1, 2, 3, 4,5, 6B, 7F, 8, 9N, 2 9V,10A, 11A, 12F,14, 15B, 17F,18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F... po 25 mikrogramów każdego z 23 amp-strz. 0,5ml. 1 3 serotypów. Przeznaczona jest do czynnego uodpornienia od 2 roku życia. Cena Ilość w Wartość Zadanie Opis i parametry produktu Postać Dawka Ilość jednostkowa Vat % Wartość brutto opakowaniu Strona 1
Szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom grupy A, C, W135 i Y; proszek i roztwór do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. Jedna dawka (0,5 ml) szczepionki po rekonstytucji, zawiera: *(Pierwotna zawartość proszku) Oligosacharyd meningokoków grupy A 10 mcg skoniugowany z białkiem CRM197 Corynebacterium diphtheriae 16,7 33,3 mcg 3 *(Pierwotna zawartość roztworu do wstrzykiwań) fiol. 0,5ml 1,00 25 Oligosacharyd meningokoków grupy C 5 mikrogramów skoniugowany z białkiem CRM197 Corynebacterium diphtheriae 7,1 12,5 mcg *Oligosacharyd meningokoków grupy W135 5 mikrogramów skoniugowany z białkiem CRM197 Corynebacterium diphtheriae 3,3 8,3 mcg *Oligosacharyd meningokoków grupy Y 5 mikrogramów skoniugowany z białkiem CRM197 Corynebacterium diphtheriae 5,6 10,0mcg Cena Ilość w Wartość Zadanie Opis i parametry produktu Postać Dawka Ilość jednostkowa Vat % Wartość brutto opakowaniu Szczepionka przeciw tężcowi, adsorbowana w postaci zawiesiny do wstrzykiwań w ampułkach, do czynnego uodparniania przeciw tężcowi dzieci, młodzieży i dorosłych. 4 1 dawka (0,5 ml) zawiera toksoid tężcowy nie mniej niż 40 j.m. adsorbowany na wodorotlenku glinu, amp 0,5ml. 1 150 uwodnionym, nie więcej niż 0,7 mg Al 3+. Strona 2
ZADANIE NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA JEDNOSTKOWA 5 HYDROGEN PEROXIDATE PŁYN 3,00% 100G 30 Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 6 LEN NASIONA NASIONA 250G 250G 5 ZADANIE NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA JEDNOSTKOWA TEST PASKOWY DO OZNACZANIA GLUKOZY I CIAŁ PASKI 7 50 11 KETONOWYCH W MOCZU TESTOWE Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 8 Utrwalacz do badań cytologicznych aerozol 150ml 1 5 Zadanie NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA ILOŚĆ W ILOŚĆ OP. JEDNOSTKOWA OPAKOWANIU 9a Acidi citrici 250G 2 9b Acidum ascorbicum 25G 3 9c AMMONIUM BROMATE 250G 12 9d Argentum nitricum 10G 6 9e BENZOCAINE 50G 1 9f BORIC ACID 500G 5 Strona 3
9g COFFEINE+ SODIUM BENZOATE 10G 1 9h CHLORAL HYDRATE 100G 2 9i GLUCOSE 1000G 12 9j GUMMI ARABICUM 100G 2 9k LACTOSE 1000G 2 9l Natrium citricum 100G 1 9m POTASSIUM BROMATE 250G 8 9n SODIUM BROMATE 250G 7 9o SODIUM CHLORIDE 1000G 2 9p SODIUM TETRABORATE 250G 22 9q UREA 250G 65 9r Zincum oxydatum 250G 1 ILOŚĆ W Zadanie NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA ILOŚĆ OP. JEDNOSTKOWA OPAKOWANIU PODŁOŻE 10a VASELINUM ALBUM 1000G 44 DO PODŁOŻE 10b VASELINUM FLAVUM 1000G 230 DO PODŁOŻE 10c LANOLINUM 1000G 70 DO PODŁOŻE 10d EUCERINUM 1000G 65 DO Strona 4
ILOŚĆ W Zadanie NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA ILOŚĆ OP. JEDNOSTKOWA OPAKOWANIU CUKIER 11 FRUKTOZA 400G 5 OWOCOWY 12 PANTOPRAZOLE FIOLKI 40MG 1 11 000 13 DROTAVERINE HYDROCHLORIDE AMP 40MG/2ML 5 650 14 IBANDRONIC ACID AMP 3MG/3ML 1 2 ZADANIE NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA JEDNOSTKOWA 15 CALCIUM CHLORIDE AMP 67mg/ml a 10ML 10 360 16 AQUA PRO INIECTIONE AMP 10ML 100 370 Strona 5
17 PIRACETAM FLAKON 12G/60ML 1 850 18 ATROPINE SULFAS AMP 1MG/ML 10 160 19 DOPAMINE HYDROCHLORIDE AMP 40MG/ML 5ML 10 140 20 MAGNESIUM SULFATE AMP 200MG/ML A 10ML 10 950 21 METOCLOPRAMIDE AMP 10MG/2ML 5 1 200 22 NALOXONE AMP 400MCG/ML 10 24 23 PENTOXIFYLLINE AMP 300 MG / 15ML 10 760 Strona 6
24 PHYTOMENADIONE AMP 10 MG / 1 ML 10 280 25 SODIUM BICARBONATE AMP 84MG/ML A 20ML 10 400 AMBROXOL HYDROCHLORIDE /możliwość 26 AMP. 15MG/2ML 5 420 stosowania u dzieci poniżej 2 roku życia/ 27 FERRIC OXIDE POLYMALTOSE COMPL SYROP 50MGFE+3/ 5ML 100ML 15 Zadanie NAZWA MIĘDZYNAROD. POSTAĆ DAWKA JEDNOSTKOWA 100 MG / 2 ML 28 KETOPROFEN AMP (zarejestrowany do podania i.v. oraz 10 500 i.m.) Strona 7
Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 29 THIAMINE AMP 25MG/ML 10 80 Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto AMPUŁKA (15%) 150MG/ML 30 POTASSIUM CHLORIDE 50 200 SZKLANA* A 10ML *ZAMAWIAJĄCY WYMAGA AMPUŁKI SZKLANEJ Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 31 ASCORBIC ACID AMP 0,5G/5ML 10 350 Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 32 TUBERCULIN PPD RT 23 FIOL 2JM/0,1ML 1,5ML 10 1 33 SODIUM CHLORIDE AMP 10% 10ML 100 175 Zadanie Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość w op Ilość Cena j. Wartość Vat Wartość brutto 34 Macrogolum 3350 bez substancji pomocniczych - możliwość stosowania od 6 miesiąca życia saszetki 5g 14 10 Strona 8
Zadanie NAZWA WIELKOŚĆ ILOŚĆ W OP ILOŚĆ JEDNOSTK OPAKOWAŃ OWA % 35a KAPSUŁKI SKROBIOWE NR 2 NR 2 500 5 35b KAPSUŁKI SKROBIOWE NR 3 NR 3 500 2 WART OŚĆ BRUT TO Nazwa Handlowa UWAGA! ZAMAWIAJĄCY ZASTRZEGA SOBIE MOŻLIWOŚĆ WEZWANIA WYKONAWCY DO OKAZANIA AKTUALNEJ CHPL (LUB W PRZYPADKU PRODUKTÓW NIE BĘDĄCYCH LEKAMI - INNEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO WYMAGANE PARAMETRY) Data i Podpis Wykonawcy Strona 9