Załącznik Nr 2 do SIWZ

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 do SIWZ Pakiet Nr 1D Cefalosporyna I generacji postać doustna. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Cefalexinum Kapsułki 500 mg 16 9 Pakiet Nr 1E Cefalosporyna i Cefamandole. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Ceftriaxonum Fiolki 1 g Cefamandole Fiolki 1 g Pakiet Nr 1G Linkozaminy Linkomycin. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Lincomycinum Hydrochl Ampułki 300 mg Lincomycinum Hydrochl Ampułki 600 mg 1 213

2 Pakiet Nr 1J Antybiotyk peptydowy. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Colistinum Fiolka j 1 75 Pakiet Nr 1O Antybiotyk z grupy tetracyclin. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Ilość opak. Wartość netto jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Doxycyclinum 20 mg/ml Fiolki 5 ml Doxycyclinum Kapsułki 100 mg Pakiet Nr 1Q Antybiotyk z grupy penicillin. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Ilość opak. Wartość netto jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Ampicylinum Ampułki 1 g Ampicylinum Ampułki 500 mg Ampicylinum Ampułki 250 mg 1 207

3 Pakiet Nr 1T Antybiotyki i chemotherapeuticum w różnej postaci. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Ilość opak. Wartość netto jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Oxytetracyc.Polimy.B Hydrocor Zawiesina 5 ml Chloramphenicolum 1% Maść 5 g Chloramphenicolum 2% Maść 5 g Neomycin Gramicidin Fluoroh. Zawiesina 5 ml Gentamicinum 0,3% Krople oczne 5 ml Clarithromycin Zawiesina 250mg/5ml ml Claritromicinum Syrop 125mg/5ml ml Neomicinum Aerosol 55 ml Netylmycyna Ampułki 50 mg Oxytetracycline Aerosol 55 g Co-Trimoxazole Ampułki 5 ml Clarytromycyna Tabletki 500 mg 14 3 Pakiet Nr 5A Hydrocortisonum i Dexametha.Sodium Phos. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Hydrocortisonum Komplety 100 mg Hydrocortisonum Komplety 25 mg Dexametha.Sodium Phos. Ampułki 4 mg Dexametha.Sodium Phos. Ampułki 8 mg

4 Pakiet Nr 6 Kationy, iniekcje i mineralisantia. 1 Calcii Chloridum Ampułki 1 g Calcii Gluconas Tabletki g Calcium Lactogluconicum Tab.musujące 1 op Potassium Chloride Tabletki 1 op Potassium Chloride 15% Ampułki 10 ml Potassium Chloride 15% Ampułki 20 ml Magnesii Sulfas 20% Ampułki 10 ml Aqua Pro Iniectione Ampułki 10 ml Natrium chloratum 0,9% Ampułki 10 ml Natrium chloratum 10% Ampułki 10 ml Natrii Hydrocarbonas Ampułki 20 ml Natrii Dihydrophosphas 12 Monohydricus + Dinatrii Phosphas Flakony 150 ml Dodecahydricus 13 Aspartic Acid Tabletki 250 mg Magnezinum Tabletki 200 mg Magnezinum Tabletki 500 mg Magnezinum Tabletki 500 mg Calcium Syrop 150 ml Calcium Ampułki 10 ml 10 19

5 Pakiet Nr 11A Anestezjologiczne i znieczulające. 1 Bipuvacainum Hydrochloride 0,5% Ampułki 10 ml Suxamethonium Chloride Fiolki g Rocuronium Bromide Komplety 10 ml Rocuronium Bromide Komplety 5 ml Etomidate Ampułki 20 mg Ketamina 10ml Ampułki g Ketamina 20ml Fiolki 10 mg Bupivacaine 0.5% Ampułki 4 ml Vecuronium Bromide Komplety 10 mg Vecuronium Bromide Komplety 4 mg Ethylol 70g Aerosol 1 op Lidocaine 10% Aerosol 38 g Lidocaine - A Żel 30 g Lidocaine - U Żel 30 g Lidocaine 1% Ampułki 2 ml Pakiet Nr 11D Thiopental Sodium 1 Thiopental Sodium Fiolki g Thiopental Sodium Fiolki 1 g 25 2

6 Pakiet Nr 14A - Anticoagulans przeciwzakrzepowy w różnej postaci. 1 Acenocumarol Tabletki 4 mg Heparin Sodium Fiolki 5 ml Heparina Żel 50 g Streptokinase Fiolki 1 fiol Warfavin Tabletki 3 mg Acidum Acetylsalicylicum Tabletki 75 mg Acidum Acetylsalicylicum Tabletki 75 mg Acidum Acetylsalicylicum Tabletki 150 mg Pakiet Nr 16 - Isoflurane i desfluranum. 1 Isoflurane 100% Płyn 250 ml Desfluranum 100% Płyn 240 ml Sevoflurane Płyn 250 ml 1 8

7 Pakiet Nr 17 - Antisecretoricum. 1 Misoprostol Tabletki 50 mg Omeprazol iv Fiolki 40 mg Pancreatin Tabletki 1 op Omeprazol Tabletki 20 mg Pentaprazol Tabletki 20 mg Omeprazol Kapsułki 20 mg Distreptase Czopki jm 6 18 Pakiet Nr 19A Bronchodilatans w różnej postaci. 1 Fenotero. Hydrobro. 100mcg/daw. Aerosol 10 ml Theophiline Tabletki 100 mg Theophiline Tabletki 300 mg Solbutamol 200 Dawek Aerosol mg Solbutamol 5mg/2.5ml Ampułki ml Ephedrinum Hydrochloricum 1ml Ampułki 25 mg Formetoroli Fumaras Dihydricus Kapsułki 12 ug 60 13

8 Pakiet Nr 21A - Substancja i płyn do receptury. 1 Acidum Boricum Substancja 1 kg Aethylum Aminobenzoicum Substancja 1 g Argentum Nitricum Substancja 1 g Chloramphenicolum Substancja 1 g Iodum Substancja 1 g Kalium Gujaclosulfonicum Substancja 1 g Kalium Jodatum Substancja 1 g Lanolinum Anhydricum Maść 1 kg Natrium Bromatum Substancja 1 kg Natrium Citricum Substancja 1 g Neomycinum Substancja 1 g Pyoctaninum Proszek 1 g Ethacridine Substancja 1 g Ung.Cholesteroli Maść 500 g Chlorhexidinum 20% Płyn 1 g Glycerolum płyn 86% Płyn 1 kg Neospasmina Syrop 1 kg Parafinum Liquidum Płyn 1 kg Tinctura Valerianae Płyn 1 kg Tussipect Płyn 1 kg Natrium Chloratum Substancja 1 kg Acidum Boricum 3% Płyn 500 ml 1 33 Pakiet Nr 21B Hydrocortisonum. 1 Hydrocortisonum Substancja 1 g 1 138

9 Pakiet Nr 23 - Insuliny. 1 Insulin Mixtrad 30HM 100jm Fiolki 3 ml 1 7 Pakiet Nr 24 Przeciwalergiczne. 1 Cetirizinum Dihydrochloricum Syrop 100 ml Cetirizinum Dihydrochloricum Tabletki 10 mg Dimenhydrinate Tabletki 50 mg Clemastinum 10 mg Syrop 100 ml Clemastinum Tabletki 1 mg Ketotifeni Fumaras Syrop 100 ml Antazol.Methanos. Ampułki 2 ml Cetirizinum Dihydrochloricum 1% Krople 10 ml 1 3 Pakiet Nr 25 - Leki kontrastowe. 1 Amidotrizoic Acid 76% Ampułki 20 ml Jopromid Ampułki 20 ml Jopromid Ampułki 50 ml 1 50

10 Pakiet Nr 30A - Mucolyticum wyksztuśne. 1 Paracetcysteine 0,3g Ampułki 3 ml Paracetcysteine Tabletki 1 op Bromhexine Tabletki 8 mg Bromhexine 80mg/100ml Syrop 120 g Bromhexine Krople 30 ml 1 2 Pakiet Nr 30B Ambroxol. 1 Ambroxol 2ml Ampułki 15 mg Ambroxoli Hydrochl. 15mg/5ml Syrop 120 ml Ambroxol Tabletki 30 mg 20 8 Pakiet Nr 31B Ferric. Ferric Oxide Polymaltose Complex 1 Ampułki 100 mg ml

11 Pakiet Nr 32 - Środki chemiczne. 1 Aethylicus Płyn 1 kg Formaldehydum 40% Płyn 1 kg Carbon Dioxide Absorbent 5l Granulki 1 op 1 7 Pakiet Nr 33 - Albuminy - Immunoglobuliny. 1 Albumin Human 20% Flakon 50 ml 1 14

12 Pakiet Nr 34 - Witaminy. 1 Calcii Pantothenas Tabletki g Ascorbic Acid Krople 10 ml Rutoside Tabletki 1 op Cocarboxylasi Hydrochloridum Ampułki 50 mg Falvit Drażetki 30 szt Vitamin F 20% Maść 30 g Dexapantenol Aerozol 130 g Ascorbic Acid Tabletki 200 mg Phytomenadione Ampułki 10 mg Retinol Flakon 10 ml Retinol Kapsułki 1 op Cyanocobalamin Ampułki 2 ml Pyridoxine Tabletki 50 mg Vitaminum B Compositum Drażetki 1 op Ascorbic Acid Ampułki 5 ml Tocopherol Flakon 10 ml Thiamine 2 ml Ampułki 1 op Nicotinamide Tabletki 200 mg Falvit Drażetki 60 szt Rutoside Tabletki 125 szt Rutoside Tabletki 90 szt Phytomenadione 2mg Kapsułki 20 szt Vitaminum F 20% Krem 30 g Thiamine Tabletki 325 mg Phytomenadione Kapsułki 30 szt Ascorbin Acid Ampułki 10 szt 1 14

13 Pakiet Nr 35A - Leki moczopędne. 1 Furosemidum Ampułki 20 mg Furosemidum Ampułki 2 ml Furosemidum Tabletki 40 mg Hydrochlorothiazidum Tabletki mg Hydrochlorothiazidum Tabletki 25 mg Pakiet Nr 35B Leki moczopędne. 1 Spironolacton Tabletki 100 mg Spironolacton Tabletki 25 mg Amiloride+Hydrochlorothiazid Tabletki 1 op 50 4 Pakiet Nr 36 - Antianaemicum. 1 Ferrum Drażetki 1 op Pakiet Nr 37B Thymolepticum Tianeptine. 1 Tianeptine Tabletki mg 30 12

14 Pakiet Nr 40 - Parasympathicumimeticum i sympathicomimeticum. 1 Epinephrine 0.1% Ampułki 1 ml Oxymethazoline 0,01% Krople 5 ml Xylometazolini Hydrochloridi Krople 10 g Neostigmine Bromide Ampułki 1 ml Pakiet Nr 45 Virustatica-Przeciwwirusowe. 1 Aciclovir Krem 5 g Aciclovir Tabletki 200 mg Aciclovir Tabletki 800 mg 30 2 Pakiet Nr 46 Vasoprotectiva-Osłaniaj.Naczyn.Krwionośne. 1 Esculin Drażetki 1 op Troxerutin Kapsułki 300 mg Troxerutin Tab. musujące 500 mg Rutoside Tabletki 500 mg 30 4

15 Pakiet Nr 49 Vaccina-Szczepionki. 1 Infanrix Hexa 0,5 ml Fiolka 0,5 ml Pentaxim Fiolka 0,5 ml Prevenar 13 Amp-strzyk. 0,5 ml 1 13 Pakiet Nr 50 Sulfonamidium-Sulfonamidy. 1 Sulfacetamidium 10% Krople oczne 1 op Sulfathizole Krople 20 ml Sulfasalazin en Tabletki 500 mg 50 2 Pakiet Nr 51 Neuroleptica-Pochodne Butyrofenonu. 1 Haloperidoli Decanoas 1ml Ampułki 50 mg 5 10

16 Pakiet Nr 52 Neuroleptica Inne Leki Neuroleptyczne. 1 Risperidone Tabletki 1 mg Risperidone 1mg/ml Flakon 100 ml Risperidone 1mg/ml Flakon 30 ml Risperidone Fiolki 37,5 mg Risperidone Tabletki 4 mg Risperidone Fiolki 50 mg 1 25 Pakiet Nr 53 Digitaloidum Glikozydy Nasercowe. 1 Digoxin 0,5 mg Ampułki 2 ml Digoxin Tabletki 0,1 mg Pakiet Nr 56 Antiemeticum, Gastrokineticum. 1 Metoclopramidum 0,5% Ampułki 2 ml Metoclopramidum Tabletki 10 mg 50 17

17 Pakiet Nr 58 Beta Adrenoliticum, Antyarrhythmicum. 1 Atenolol Tabletki 25 mg Metoprolol Tabletki 25 mg Metoprolol Ampułki 5 mg Metoprolol Tabletki 50 mg Metoprolol Tabletki 47,5 mg Metoprolol Tabletki 50 mg Pakiet Nr 61A Antivertiginosa Przeciw zawrotom głowy. 1 Piracetam Tabletki 0,8 g Piracetam Tabletki 1,2 g Piracetam 20% Ampulki 3 g Piracetam 20% Flakon 60 ml Piracetam Ampułki 1 g Pakiet Nr 61B Antivertiginosa Przeciw zawrotom głowy. 1 Piracetam Tabletki 0,4 g Piracetam Tabletki 1,2 g Piracetam Ampułki 3 g Trimetazidinum Tabletki 35 mg Trimetazidinum Tabletki 35 mg 90 5

18 Pakiet Nr 62 Antisepticum Et Desinficientia. 1 Betadine-Povidone Lodine Maść 20 g Bismuth Subgallate Proszek 2 g Kalium Hypermanganicum Tabletki 1 op 30 3 Pakiet Nr 63 Antiparkinsonicum Przeciw Chor. Parkinson. 1 Biperiden Tabletki 2 mg Biperiden 1 ml Ampułki 5 mg Bromocriptine Tabletki 2,5 mg Opipramol 5mg Tabletki 1 op Pakiet Nr 64 Anticonvulsativum Et Antiepilepticum. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Carbamazepine Tabletki 200 mg Convulex 50mg/ml Flakon 100 ml Valproic Acid Tabletki 300 mg Valproic Acid Tabletki 500 mg Valprocic Acid 400 mg Fiolki 4 ml 1 55

19 Pakiet Nr 65 Antiatheromaticum Przeciwmiażdżycowe. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Statinum Tabletki 20 mg Statinum Tabletki 20 mg 28 5 Pakiet Nr 66 Antihaemorrhoidalis Przeciw Hemoroidom. 1 Bismuth Subgallate Czopki 1 op Pakiet Nr 67 Macrogols i Macropols. Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa 1 Macrogols Saszetki 74 g Macropols Syrop 100 ml Pakiet Nr 68 Antihistaminicum Przeciwhistaminowe. 1 Dimetindene 0,1% Żel 30 g Dimetindene 1mg/1ml Krople 20 ml Famotidinum 20mg Komplety 5 ml Ranitidine Tabletki 150 mg Ranitidine Tabletki 150 mg Ranitidine 0,05% Fiolki 100 ml 1 13

20 Pakiet Nr 69 Antimeteorica Przeciwwzdęciowe. 1 Dimeticone Kapsułki 40 mg Dimeticone Krople 5 g Dimeticone Kapsułki 50 mg Pakiet Nr 70 - Olanzapinum. 1 Olanzapinum Tabletki 10 mg Pakiet Nr 71 Antacidum Neutralizujące Kwas Solny w Żołądku. 1 Algeldrate Tabletki 500 mg Alginic Acid Tabletki 1 op Aluminii Phosphorici Liquamen Zawiesina 250 g 1 19