Terapia inhalacyjna u dzieci. Zbigniew Doniec Klinika Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce Zdroju

Terapia inhalacyjna u dzieci Zbigniew Doniec Klinika Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce Zdroju

Terapia inhalacyjna leki Table 2. Novel Drugs for Aerosol Delivery Antimicrobials Tobramycin solution for inhalation (TSI) Tobramycin inhalation powder (TIP) Aztreonam lysine (Cayston) Colistin Ciprofloxacin (dry powder and liposomal preparations under study) Liposomal amikacin Levofloxacin (for use with eflow) Mucoactive Medications Mucolytics Dornase alfa (Pulmozyme) Thymosin beta 4 Expectorants/hydrators Hypertonic saline Mannitol (dry powder) Anti-inflammatory Drugs Bronchodilatators Proteins and Peptides Insulin Human growth hormone Gene therapy (complementary DNA with vector) Glutathione Alpha-1 protease inhibitor Secretory leukoprotease inhibitor (slpi) Cyclosporine analogues Prostacyclin Analogues for Pulmonary Hypertension Epoprostenol, iloprost Medications for Pain and Dyspnea Therapy Ergotamine Morphine Brodie T, Adalat S. Unilateral fixed dilated pupil in a well child. Arch Dis Child 2006;91(12):961. Bruce K Rubin MD MEngr MBA FAARC Pediatric Aerosol Therapy: New Devices and New Drugs, RESPIR CARE, 2011 VOL 56 NO 9, 1411-23

Terapia Czynniki aerozolu Wielkość cząstek Prędkość cząstki Właściwości higroskopijne Lek lepkość i napięcie powierzchniowe Zawiesina w porównaniu z roztworem Czynniki pacjenta Wiek Szybkość przepływu wdechowego (IFR) Wzorzec oddychania (objętość wdechu, szybkość) Oddychanie przez nos vs oddychanie przez usta Anatomia (górnych i dolnych dróg oddechowych) nasilenie choroby fizyczne i zdolności poznawcze Przestrzeganie zaleceń, pomysłowość

Rozkład wielkości cząstek Odsetek (%) 35 30 25 HFA -FP HFA -BDP 20 15 10 5 HFA-BDP* 0 HFA-FP** 9.0-5.8-4.7-10.0 9.0 5.8 CFC-FP** Rozmiar cząstek (µm) 3.3-4.7 2.1-3.3 1.1-2.1 0.65-1.1 0.43-0.65 Adapted from: *Leach CL. Respir Med 1998; 92(A): 3-8 ** Cripps AL et al. J Aerosol Med 199; 10: PD6-5

Drobne oskrzela są kluczem do skutecznej terapii astmy Odpowiadają za największą obturację (ponad 50% oporów oddechowych pochodzi z drobnych oskrzeli) Yanai M i wsp.; J. Appl Physiol. 1992 Mar;72(3):1016-23. Hamid Q i wsp.; 1997 Jul;100(1):44-51.

Radioizotopowe badanie depozycji u dzieci N=16 (5-14 lat) Zgoda rodziców dzieci chcące wziąć udział FEV 1 >80% normy Trening z autohalerem Czas inhalacji 2-4 s Przytrzymanie oddechu>10 s Devadason Eur Respir J 2003; 21; 1007-1011

Depozycja płucna 31% 94% 59% 4% HFA-BDP Devadason 2003 1.1 microns CFC-BDP Leach 1998, 2002 Dolovich 2004, 3.5 microns

Badania depozycji aerozolu w drogach oddechowych

Powierzchnia płuc w funkcji numeru generacji dróg oddechowych (dla modelu Weibla) Pole powierzchni (cm) 2 1e+5 1e+4 1e+3 1e+2 1e+1 1e+0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 generacja Gerrity In: Respiratory Drug Delivery 1991

Wybór aerozolu % 70 60 Depozycja płucna (% dawki) 56% 50 40 30 20 15% 22% 20% 15% 32% 26% 10 0 TAA = Triamcinolone FLU = Flunisolide BUD = Budesonide BDP = Beclomethasone FP = Fluticasone Bensch, ATS 2000

Amount of budesonide (micrograms) Amount Wzorzec of budesonide oddychania recovered, rodzaj from urządzenia the filters a with depozycja different nebulisers and breathing patterns na filtrach ( impaktor kaskadowy Anderssona) 200 150 100 Cirrus/Novair Sidestream/Portaneb PARI LC+/PARI BOY Omron 50 0 Constant flow, 60 l/min Constant flow, 20 l/min 150 ml/20 225 ml/16 75 ml/28 125 ml/24 50 ml/30 Experimental method (Vt/ breaths per min) Source: T he Output of Budesonide from nebulisers: Barry/O'Callaghan, Dept. of Child Health, University of Leicester, Aerosol Society Meeting Dru Lungs VI, London, 14.-15.12.1995

von Mutius E, Drazen JM. N Engl J Med 2012;366:827-834. Personal Inhaler.

Możliwości?

pmdi 1. Ciśnieniowego odmierzającego dawkę inhalatora pmdi 1.Wygodne, wielodawkowa 2.Kompaktowy, przenośny 3.Szybki czas podania leków 4.Liczniki częstsze dawki 1.Trudna technika; wymaga koordynacji uruchamiania i drogi oddechowe 2.Wysoka depozycja w gardle osadzanie leków (możliwe miejscowe działania niepożądane) 3.Ograniczona liczba leków; 4.Możliwe tylko małe dawki 5.Nie jest zalecany dla małych dzieci bez dodatku urządzenia 6.Dysza może skleić z niektórych inhalatorów HFA

pmdi z komorą inhalacyjną 1. Inhalator ciśnieniowy odmierzonej dawki z komorą inhalacyjną 1. Wygodny 2. Pozwala pacjentów w każdym wieku, aby korzystać pmdi (w tym niemowląt / małych dzieci) w przypadku korzystania z maski 3. Znacznie zmniejsza osadzanie się leku do gardła 4. Stosowanie przekładek antystatyczne redukuje zmienność dostarczania leków 5. Mogą być stosowane do podawania leków rozszerzających oskrzela 1. Nadal wymaga prawidłowej techniki 2. Dostawa bardzo zmienne lek między markami 3. Niektóre urządzeniaosadzenie aerozolu na ściankach, zmienność wydajności leków 4. Urządzenia dodatek wymagają czyszczenia i wymiany po kilku miesiącach użytkowania

Zastawkowe komory powietrzne JEDNOZASTAWKOWA KOMORA POWIETRZNA (holding chamber) komora z zastawką wdechową np. Volumatic DWUZASTAWKOWA KOMORA POWIETRZNA zastawka wdechowa i wydechowa np. Babyhaler, Aerochamber Plus, Le-Space

Komory o przepływie odwrotnym oraz turbulentnym ODWROTNA KI - przepływ aerozolu z pmdi do komory w kierunku przeciwnym do kierunku podczas inhalacji Optihaler (Dynahaler ) Easy Jet Tobin MJ et al. Am Rev Respir Dis 1982;126:670-675

Ciśnieniowe aktywowane wdechem ( Easy Breath) 1. Uruchamiany oddechem inhalator z odmierzaną dawką 1. Pomaga przezwyciężyć trudności koordynacyjne 2. Popularny wśród dzieci w wieku powyżej 5 roku życia, którzy wymagają leczenia rozszerzającego oskrzela 1. Nie eliminuje odkładanie leku w gardle 2. Nie można korzystać z dodatkowych urządzeń 3. Nie jest zalecany dla dzieci poniżej 5 roku życia

Inhalatory suchego proszku ( DPI) Inhalator suchego proszku 1.Wygodny 1.Kompaktowy, przenośny 1.Szybki czas podania 1.Zależne od wysiłku i wyjście wielkość cząstek leku 2.Wrażliwe na wilgoć 3.Ogranicza się do dzieci w wieku powyżej 5 lat 4.Depozycji leku wysokiej gardła 5.Wiele rodzajów (wiele dawek, pojedyncza dawka, różnice konstrukcyjne)

Najczęściej stosowane DPIs A Aerolizer B Easyhaler C Turbuhaler (Flexhaler) D Diskhaler E Novolizer F Rotahaler G Dysk H MAGhaler I Spinhaler J - HandiHaler Ashurst et al., Pharm. Sci. Technol. Today, 3 (2000) 246-256. Islam N et al. Dry powder inhalers (DPIs) A review of device reliability and innovation. Int J Pharmaceutics 2008; 360: 1-11.

PIF- % Wybór inhalatora aktywowanego wdechem 100 PIF optymalny 80 79,6 98,2 Inhaler Diskus / Accuhaler Turbuhaler / Turbuhaler Optimum Inspiratory Flow L/min 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 60 40 55,4 (30-60 L/min) Clickhaler Autohaler Easi-Breathe Low resistance pmdi April 2002 20 0 Dysk 22,1- (60-90 L/min) Turbuhaler EB In-Check (Clement-Clark, UK) Doniec et al., Eur Respir J, 2003

Nebulizator pneumatyczny 1. Urządzenie 1. Zalety 1. Wady 1. Nebulizator pneumatyczny z kompresorem 1. Łatwa technika (cichy spokojny oddech) 2. Może być stosowany w każdym wieku 3. Może dostarczyć duże dawki (na przykład środki przeciwbakteryjne) 4. Może korzystać niezależnie dowolnej ciężkości choroby 1. Wymagane jest pewne techniki (trzeba wdychać przez usta czy za pomocą ustnika) 2. Droższe 3. Głośno (jeśli sprężarka napędzana) 4. Dłuższy czas leczenia 5. Wymaga zasilania 6. Wymaga regularnego serwisowania, czyszczenia i dezynfekcji

Praktyka mobilność MMAD [ µm ] 5 Magic Care Ghibli Philips Respironics Clenny 2 3,8 µm Philips Respironics Clenny 2 2,1 µm 1,9 µm Philips Respironics Family 1,8 µm Clenny 2 MMAD = 2,1 µm oraz Frakcja Respirabilna = 98% (badania na GKSw) Philips Respironics Pro 0

Praktyka głośność *Głośność < 60dB *głośność mierzona przy obciążeniu i odl. 1m

Praktyka - czas nebulizacji depozycja płucna rodzaj nebulizatora z efektem Venturiego z efektem Venturiego z zaworami minimalna ilość leku Nebulizator - czas inhalacji vs depozycja maksymalna ilość leku 2 ml 4 ml 2 ml 5 ml Rekomendowany czas nebulizacji 4 10 kolejne minuty inhalacji

Praktyka systemy zapobiegania rozlewania leku Nebulizator RF5 Plus

Praktyka o czym najczęściej zapominamy Myjemy po użyciu wodą z detergentem -Nie myjemy, suszymy grawitacyjnie Część wymienna Czas użycia 0,5 roku (1xdzień) wymieniamy

Inhalator idealny?...

% Pacjentów Odsetek dzieci które po edukacji wykazywały prawidłową technikę inhalacyjną 100 80 60 40 20 1682 dzieci Instrukcja indywidualna, powtarzalna Wiek i umiejętności psychomotoryczne decydowały o liczbie sesji edukacyjnych (od 2 do 8, śr. 3,2) Instrukcja pielęgniarka edukacyjna 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S.Pedersen et al. Prim Care Respir Journal (2010); 19(3): 209-216

Jakie pytania będą istotne w wyborze metody inhalacji? 1. Które to urządzenie może dostarczyć wybrany leku? 2. Czy urządzenie jest odpowiednie dla wieku, możliwości zrozumienia i zdolności dziecka? 3. Czy można tego samego typu urządzenie jest stosowane do wszystkich wymaganych leków wziewnych dla dziecka? 5. Który inhalator będzie najwygodniejszy, najtańszy, przenośny, a najbardziej oszczędzajacy czas? 6. Który inhalator pozwoli nauczyć się odpowiedniej techniki? 7. Które urządzenie pacjent i / lub rodzic preferuje?

Oddycham więc jestem