Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa A.1 WNIOSEK O DOTACJĘ (Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu) Od: [Beneficjent] Do: [Bank] Program priorytetowy Poprawa efektywności energetycznej Część 4) Inwestycje energooszczędne dla małych i średnich przedsiębiorstw (Program NF). Wniosek o Dotację na częściową spłatę kapitału Kredytu składany jest wraz z wnioskiem o Kredyt w Banku, który zawarł umowę o współpracy z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Przed wypełnieniem Wniosku o Dotację należy zapoznać się z Programem NF. Wniosek o Dotację zawiera podstawowe informacje o Beneficjencie, Projekcie i planowanym do osiągnięcia efekcie ekologicznym. Wszystkie pola Wniosku o Dotację powinny zostać wypełnione. Wniosek o Dotację powinien zostać wypełniony elektronicznie, wydrukowany, podpisany i dostarczony do Banku w wersji papierowej oraz na nośniku elektronicznym. Wniosek o Dotację należy wypełnić zgodnie z rodzajem i ścieżką realizacji wnioskowanego Projektu. Kryteria kwalifikowalności i lista LEME są dostępne pod adresem www.nfosigw.gov.pl 1. Dokumenty wymagane do złożenia Wniosku o Dotację dla Inwestycji LEME: Wniosek o dotację, Formularz de minimis 1 Certyfikat LEME [List Intencyjny]* [Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOR]* [Lista Wykluczeń Specyficznych]* * Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF 2. Dokumenty wymagane do złożenia Wniosku o Dotację dla Inwestycji Wspomaganych: Wniosek o Dotację, Formularz de minimis 1, Raport z Oceny Projektu, Streszczenie Oceny Energetycznej, Raport z Audytu Energetycznego (opcjonalnie) List Intencyjny]* [Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOR]* [Lista Wykluczeń Specyficznych]* * Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF 1 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.). Formularz ten jest dostępny na stronie NFOŚiGW: http://www.nfosigw.gov.pl/download/gfx/nfosigw/pl/nfoopisy/598/1/14/formularz_de_minimis_nowy.doc 1
CZĘŚĆ A. INFORMACJE O BENEFICJENCIE 1. Nazwa Beneficjenta: 2. Forma prawna: 3. Kod NACE 2 : 4. Adres: 5. NIP: 6. REGON: 7. KRS 3 : 8. Osoba do kontaktu: 9. Numer telefonu: 10. E-mail: CZĘŚĆ B. INFORMACJE O PROJEKCIE 11. Lokalizacja Projektu: 12. Krótki opis Projektu: 13. Klasyfikacja i sposób realizacji Projektu: Kategoria 4 : Efektywność Energetyczna Termomodernizacja Ścieżka realizacji Projektu 3 : Inwestycja LEME Inwestycje Wspomagane 14. Planowany termin rozpoczęcia Projektu: 15. Planowany termin osiągnięcia efektu ekologicznego Wdrożenie Systemu Zarządzania Energią (SZE) 5 2 Kod NACE opisuje przedmiot działalności firmy. Lista kodów NACE jest dostępna pod adresem: http://ec.europa.eu/competition/mergers/cases/index/nace_all.html. Należy wstawić numer wraz z opisem. 3 Zaznaczyć właściwe 4 Zaznaczyć właściwe 5 Zaznaczyć, jeżeli dotyczy 2
tożsamego z efektem rzeczowym 6 : 16. Planowany koszt całkowity Projektu, w Koszty całkowite, w kwalifikowane, kwalifikowane niekwalifikowane. niekwalifikowane 17. Wnioskowana do Banku kwota Kredytu: Kwota Kredytu 0,00 EUR 18. Wnioskowana do NFOŚiGW kwota Dotacji Inwestycyjnej 7 : 19. Planowany termin wypłaty Dotacji Inwestycyjnej 20. Wnioskowana do NFOŚiGW kwota Dotacji SZE 8,9 : * Maksymalna wartość Kredytu dla: - Inwestycji Wspomaganej wynosi 1 000 000 EUR - Inwestycji LEME wynosi 250 000 EUR Kwota Dotacji Inwestycyjnej 0,00 EUR Kwota Dotacji SZE 0,00 EUR 21. Planowany termin wypłaty Dotacji SZE 22. Źródła finansowania Projektu: I. Koszty całkowite II. Koszty kwalifikowane, w - środki własne Beneficjenta - Kredyt - - III. Koszty niekwalifikowane, w - środki własne Beneficjenta - - 23. Planowana oszczędność energii pierwotnej w ujęciu rocznym 10 : lub kwh/rok GJ/rok 6 Efekt rzeczowy rozumiany, jako planowany termin zrealizowania całego Projektu i jego uruchomienia 7 Uwaga: Kwota Dotacji Inwestycyjnej zostanie zweryfikowana na etapie weryfikacji Projektu 8 Wpisać kwotę Dotacji SZE jeżeli dotyczy 9 Uwaga: Kwota Dotacji SZE zostanie zweryfikowana na etapie weryfikacji Projektu 3
24. Planowana redukcja emisji dwutlenku węgla (CO 2 ) w ujęciu rocznym: 25. Dodatkowe informacje: Mg CO 2 /rok CZĘŚĆ C. POZOSTAŁE INFORMACJE 26. Kwalifikacja Beneficjenta Przedsiębiorstwo jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem (MSP) zgodnie z kryteriami UE zawartymi w Zaleceniu Komisji z dnia 6 maja 2003 r. 10 Tak Nie 27. Przedsiębiorstwo jest zarejestrowane w Polsce 3 28. Powiązania przedsiębiorstwa z innymi przedsiębiorstawmi 11 Tak Nie Tak Nie Jeśli tak, proszę wymienić wszystkie przedsiębiorstwa powiązane i partnerskie. Przedsiębiorstwa powiązane: Przedsiębiorstwa partnerskie: 29. Zatrudnienie - Liczba w ostatnim roku w poprzednim roku pracowników 12 10 Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. L 124, z 20.5.2003, s. 36). Treść tego zalecenia wraz jego omówieniem jest zawarta w dokumencie Nowa definicja MŚP. Poradnik dla użytkowników i wzór oświadczenia opublikowanym pod adresem http://ec.europa.eu/enterprise/policies/sme/files/sme_definition/sme_user_guide_pl.pdf. Pomocniczo można użyć kwalifikatora MSP na stronie PARP http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 11 Należy zaznaczyć właściwe zgodnie z art.3 załącznika do Zalecenia Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. L 124, z 20.5.2003, s. 36) 4
...... 12 30. Obroty w ostatnim roku 12... PLN 31. Suma aktywów w ostatnim roku w poprzednim roku... PLN w poprzednim roku 32. Wartość pomocy de minimis otrzymanej w bieżącym roku oraz dwóch poprzednich latach... PLN... PLN Wnioskodawca:... EUR Podmioty powiązane tworzące razem z Wnioskodawcą jedno przedsiębiorstwo 13 : 1) Nazwa:... NIP:... Wartość pomocy:... EUR 2) Nazwa:... NIP:... Wartość pomocy:... EUR 3) Nazwa:... NIP:... Wartość pomocy:... EUR CZĘŚĆ D. OŚWIADCZENIA I PODPISY 33.Oświadczenia: Przyjmuję do wiadomości, że po zakończeniu realizacji Projektu, zostanie on poddany procesowi weryfikacji przeprowadzonemu przez Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki [Konsultanta ds. Weryfikacji w przypadku Beneficjentów zaciągających Kredyt na realizacje Projektu w PIF]. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku gdyby Projekt nie został ukończony zgodnie z założeniami wynikającymi z certyfikatu LEME lub Raportu Oceny Energetycznej/Audytu Energetycznego (jeżeli był przeprowadzony), nie będzie kwalifikował się do otrzymania Dotacji Inwestycyjnej, ani Dotacji SZE (jeżeli dotyczy). Przyjmuję do wiadomości, że wysokość Dotacji Inwestycyjnej będzie obliczona jako procent wartości kapitału Kredytu wykorzystanego na sfinansowanie Kosztów Kwalifikowalnych (10% dla Inwestycji LEME i Inwestycji Wspomaganych, 15% dla Inwestycji Wspomaganych poprzedzonych Audytem Energetycznym). Przyjmuję do wiadomości także, że wysokość Dotacji SZE zostanie obliczona jako procent wartości kapitału Kredytu wykorzystanego na sfinansowanie Kosztów SZE (15%, lecz nie więcej niż 10 000 12 Należy podać dane z uwzględnieniem przedsiębiorstw partnerskich i powiązanych. 13 Uwzględniając powiązania określone w art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) należy podać nazwy podmiotów tworzących z Wnioskodawcą jedno przedsiębiorstwo, ich NIP oraz wartość otrzymanej przez nie pomocy de minimis w EUR. 5
PLN). Przyjmuję do wiadomości, że udzielenie Dotacji odbywa się zgodnie z zasadami przyznawania pomocy de minimis 14. Oświadczam, iż Kredyt nie zostanie wykorzystany do finansowania istniejących zobowiązań. Oświadczam, że wyrażam zgodę na: przeprowadzenie przez Bank oraz NFOŚiGW, łącznie lub samodzielnie, kontroli realizacji Projektu, przeprowadzenie przez NFOŚiGW kontroli Trwałości Projektu w miejscu realizacji Projektu. Zobowiązuję się do wypełnienia i złożenia do Banku: Oświadczenia o Trwałości Projektu, Raportu Ewaluacyjnego Projektu. 34. Osoba upoważniona do reprezentowania Beneficjenta: 35. Stanowisko: 36. Data: 37. Podpis: 14 Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) 6