I I I I 1/1 I 1/1 I I

Ważne! Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z objaśnieniami na stronie 7. 2 0 1 4 0 1 0 2 I I I I 1/1 I 1/1 I I rok miesi¹c dzieñ (Pieczêæ z nazw¹ organu przyjmuj¹cego wniosek) WNIOSEK O UZNANIE ZA REPATRIANTA (wype³nia osoba ubiegaj¹ca siê o uznanie za repatñanta) MAZOWIECKIEGO Fotografia S x do (nazwa Wojewody 4 cm. organu do którego sk³adany jest wniosek) Ja ni ej podpisany (podpisana) oœwiadczam. e jestem pochodzenia polskiego i proszê o uznanie mnie za repatrianta. Oœwiadczam równie. i znane mi s¹ przepisy ustawy o repatriacji przewiduj¹ce. i osoby uznane za repatrianta nabywaj¹ obywatelstwo polskie z mocy prawa. Jednoczeœnie oœwiadczam. e znam i rozumiem treœæ art. 233 l kodeksu karnego w brzmieniu "Kto. sk³adaj¹c zeznania maj¹ce s³u yæ za dowód w postêpowaniu s¹dowym lub innym postêpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy. zeznaje nieprawdê lub zataja prawdê. podlega karze pozbawienia wolnoœci do 3 lat" miejsce na czytelny podpis wnioskodawcy (podpis wnioskodawcy) I. Dane Wnioskodawcy SARKISJAN,, 1. a- b- Nazwisko nazwisko czy,..." (jeœli u ywa³(a) tak rodowe -to innych proszê (u,...,.,..,.",."" mê atek) nazwisk podaæ. jakie) NIE UŻYWAŁEM DAVIT d c- -data, ImIona miejsce urodzenia i p³eæ -. 20 MARCA 1979 r., ERYWAŃ, ARMENIA, MĘŻCZYZNA

2. Rodzice 3. Stan d e f -obywatelstwo -data, -imiê cywilny i miejscowoœæ nazwisko matki rodowe i kraj urodzenia matki matki (w przypadku zawarcia zwi¹zku ma³ eñskiego lub jego rozwi¹zania -podaæ datê i nr stosownego aktu) ll. DANE DOTYCZ CE OBYWATELSTWA 1. Obywatelstwo posiadane w chwili urodzenia 2. Obywatelstwo posiadane obecnie 3. Czy posiada obywatelstwo polskie? Ge eli tak -to proszê podaæ od kiedy i na jakiej podstawie) ill. DANE DOTYCZ CE WYKSZTA CENIA I ZAWODU 1. Posiadane wykszta³cenie 2. Zawód 3. a b Obecne -wyuczony -wykonywany i ostatnie miejsce pracy (proszê podaæ nazwê i adres ostatniego miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko) GAGIK SARKISJAN b a c -imiê -obywatelstwo -data, i miejscowoœæ nazwisko ojca ojca i kraj." urodzenia ', ojca ' ' ' ' ' " '... 29 STYCZNIA 1955 r., ERYWAŃ, ARMENIA ORMIAŃSKIE MILENA MARKARIAN 2 GRUDNIA 1955 r., ERYWAŃ, ARMENIA ORMIAŃSKIE KAWALER ZSSR ORMIAŃSKIE POSIADAM/NIE POSIADAM WYŻSZE FIZYK NAUCZYCIEL Proszę podać informacje o obecnym i ostatnim miejscu pracy (nazwa, adres, zajmowane stanowisko).

4. Znajomoœæ jêzyka polskiego (wed³ug oceny wnioskodawcy) a -w mowie (bardzo dobra, dobra, s³aba, brak.,. )* b -w znajomosci piœmie (bardzo dobra, dobra, s³aba, brak Proszę skreślić niepotrzebne odpowiedzi..,. )* *) Niepotrzebne znajomosci skreœliæ. IV. MIEJSCA ZAMIESZKANIA 1. Aktualne miejsce zamieszkania ul. NOWA 1, 01-001 WARSZAWA 2. Ostatnie miejsce zamieszkania przed przybyciem do RP UL. ABOWIANA 8, 123456 ERYWAŃ, ARMENIA 3. Czy mia³(a) lub ma na terytorium, o którym mowa wart. 9 ustawy o repatriacji, sta³e miejsce zamieszkania i w jakich latach? W artykule 9 ustawy o repatriacji z 9 listopada 2000 r. wymieniono: terytorium obecnej Republiki Armenii, Republiki Azerbejdżańskiej, Republiki Gruzji, Republiki Kazachstanu, Republiki Kyrgyskiej, Republiki Tadżykistanu, Republiki Turkmenistanu, Republiki Uzbekistanu i azjatycką część Federacji Rosyjskiej. (je eli tak -proszê podaæ gdzie -adres) 4. Czy mia³(a) lub ma w Polsce miejsce zamieszkania? Prosze podać czy wnioskodawca posiadał lub posiada stałe miejsce zamieszkania w Polsce (jeżeli tak, proszę podać adres). (je eli tak -to proszê podaæ, gdzie -adres i do kiedy -data) 5. Czy uzyska³(a) zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony lub zezwolenie na osiedlenie siê w Polsce? Proszę podać czy wnioskodawca wnioskodawca posiada zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony lub osiedlenie się w Polsce. (je eli tak -to proszê podaæ datê uzyskania, przez kogo wydane - nr i seria karty czasowego pobytu lub karty sta³ego pobytu)

V. DANE DOTYCZ CE S U BY WOJSKOWEJ l. Stosunek do s³u by wojskowej TAK/NIE DANE a b (w -czy wojsku DOTYCZ CE obcym) s³u bê podlega odby³ lub nie wojskow¹ ZAS UG podlega w s³u bie wojsku DLA wojskowej PAÑSTW polskim VI. A POLSKIEGO I ORGANIZACJI TAK/NIE POLONIJNYCH l. Posiadane polskie ordery i odznaczenia Proszę podać czy wnioskodawca posiada polskie ordery i odznaczenia (jeżeli tak, to jakie, kiedy otrzymane). 2. Przynale noœæ do organizacji polonijnych Proszę podać czy wnioskodawca należy do organizacji polonijnych (jeżeli tak, to do jakich, od kiedy). vll. DANE DOTYCZ CE WSPÓ MA ONKA Proszę wypełnić tą część wniosku, jeżeli wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim. d a c e b -Nazwisko -inne -data -nazwisko -imiona rodowe kolejno: (podaæ i wczeœniej miejsce urodzenia u ywane nazwiska miesi¹c, dzieñ, rok, miejscowoœæ, kraj) g h f- -imiê -obywatelstwo imiê ojca i nazwisko rodowe matki i -wykszta³cenie -narodowoœæ obecnie w chwili posiadane urodzenia j i zawód

vm. k 1- -miejsce DANE zamieszkania pracy DOTYCZ CE DZIECI 1. Czy wniosek o uznanie za repatrianta obejmuje dzieci pozostaj¹ce pod w³adz¹ rodzicielsk¹ / opiek¹? Proszę wskazać czy wniosek obejmuje małoletnie dzieci wnioskodawcy. Jeżeli tak proszę wypełnić pozostałe rubryki tej części wniosku. (jeœli tak -to proszê je wymieniæ) ' ' ' ' obywatelstwo Imiona narodowoœæ nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna Imiona obywatelstwo narodowoœæ nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna obywatelstwo Imiona narodowoœæ nazwisko, """""'."..'."""'."'.'."".'.'. imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna

Jestem posiadaczem paszportu Idokumentu podró y wydanego Seria i nr przez,."""""" """",.".",.",.., ".'."'."".. (podaæ przez kogo i gdzie) dnia Jestem posiadaczem Dokument polskiego jest wa ny dowodu do dnia osobistego, Proszę podać informacje dotyczące paszportu/dokumentu podróży lub polskiego dowodu osobistego wnioskodawcy. Wydanego Seria i nr przez.""""""""""""""""",."""""""","""..,.".."".""""""""""" """""..'."""'.""""""""..""""""""""""."." (podaæ przez kogo i gdzie) Prawdziwoœæ danych zawartych we wniosku potwierdzam w³asnorêcznym podpisem. 1 lutego 2014 r. " data, podpis Wniosek przyj¹³: "..' data, podpis

OBJAŒNIENIE dla wype³niaj¹cego wniosek 1. Przed udzieleniem odpowiedzi nale y dok³adnie zapoznaæ siê z treœci¹ poszczególnych rubryk wniosku. 2. Odpowiedzi nale y udzieliæ na wszystkie pytania. Je eli pytanie nie dotyczy osoby wype³niaj¹cej wniosek lub odnosi siê do okresu, w którym osoba by³a ma³oletnia, b¹dÿ nie dotyczy jej z innych powodów, w odpowiedzi nale y wpisaæ wyrazy "nie dotyczy". 3. Wniosek nale y wype³niæ czytelnie -pismem naœladuj¹cym druk, dok³adnie, i podpisaæ. 4. W punkcie I. 2 -dot. rodziców -wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezale nie od faktu, czy osoby te yj¹, czy te nie. \