WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizuj¹cego œwiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO Czêœæ I 1. Dane osoby ubiegaj¹cej siê Imiê i nazwisko PESEL* NIP* Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon * w przypadku cudzoziemców wpisaæ odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2. Wnoszê o przyznanie zasi³ku rodzinnego na nastêpuj¹ce dzieci: Lp. Imiê i nazwisko PESEL Rodzaj szko³y, do której dziecko uczêszcza Siedziba szko³y KRUS SR-27 1

2 oraz dodatków do zasi³ku rodzinnego z tytu³u: (zakreœliæ odpowiedni kwadrat i wpisaæ dane dzieci) urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale y wype³niæ czêœæ II) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania (nale y wype³niæ czêœæ III) na: samotnego wychowywania dziecka; (nale y wype³niæ czêœæ IV) na: kszta³cenia i rehabilitacji dziecka niepe³nosprawnego rozpoczêcia roku szkolnego przez: podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czêœciowe pokrycie wydatków zwi¹zanych z zamieszkaniem w miejscowoœci, w której znajduje siê siedziba szko³y) podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwi¹zanych z zapewnieniem dziecku mo liwoœci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoœci, w której znajduje siê siedziba szko³y) 2

3 3. Dane cz³onków rodziny (w tym dzieci do ukoñczenia 25 lat) W sk³ad rodziny wchodz¹: * w przypadku cudzoziemców wpisaæ odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1. Alimenty œwiadczone na rzecz innych osób w roku...* wynios³y... z³...gr Dochód utracony z roku...* wyniós³... z³...gr Op³ata ponoszona za cz³onka rodziny przebywaj¹cego w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie w roku...* wynios³a... z³...gr. * wpisaæ rok, z którego dochód stanowi podstawê ustalenia dochodu rodziny. Czêœæ II Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, na... dodatek do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasi³ek wychowawczy) nie by³ pobierany/by³ pobierany* w okresie od... do..., z dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, nie mam prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty i nie otrzymujê zasi³ku macierzyñskiego, nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonujê innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiekê nad dzieckiem sprawujê osobiœcie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniaj¹cej opiekê ca³odobow¹ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a tak e w ³obku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniaj¹cej dzienn¹ opiekê. * niepotrzebne skreœliæ... 3

4 Czêœæ III Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania, dodatek, o którym mowa lub gwarantowany zasi³ek okresowy nie by³ pobierany/by³ pobierany* w okresie od... do..., nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonujê innej pracy zarobkowej, nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty, ani œwiadczenia pielêgnacyjnego. * niepotrzebne skreœliæ... Czêœæ IV Oœwiadczenie s³u ¹ce ustaleniu prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka, jestem pann¹/kawalerem/osob¹ pozostaj¹c¹ w separacji/osob¹ rozwiedzion¹/wdow¹/wdowcem,* ) ** ) nie wychowujê dziecka razem z ojcem/matk¹ dziecka,* ) ** ) dziecko nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej, renty,** ) osoba ucz¹ca siê nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej ani renty.*** )... * niepotrzebne skreœliæ, ** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, samotnie wychowuj¹cej dziecko, *** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, ucz¹cej siê, pe³noletniej, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów. Czêœæ V Oœwiadczenia s³u ¹ce ustaleniu prawa do zasi³ku rodzinnego powy sze dane s¹ prawdziwe, zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do zasi³ku rodzinnego, na dziecko/dzieci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi³ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, 4

5 dziecko/dzieci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny nie pozostaje/j¹ w zwi¹zku ma³ eñskim ani nie przebywa/j¹ w rodzinie zastêpczej, instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej, placówce opiekuñczo wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zak³adzie poprawczym, areszcie œledczym, zak³adzie karnym, zak³adzie opiekuñczo-leczniczym, zak³adzie pielêgnacyjnoopiekuñczym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniaj¹cej nieodp³atnie pe³ne utrzymanie, w tym wy ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, dziecko/dzieci powy ej 18 roku ycia, posiadaj¹ce orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny bêdzie kontynuowaæ naukê w roku szkolnym/ akademickim...,* osoba ucz¹ca siê, posiadaj¹ca orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci, która ubiega siê o zasi³ek rodzinny bêdzie kontynuowaæ naukê w roku szkolnym/akademickim....** W przypadku zmiany w liczbie cz³onków rodziny lub innych zmian maj¹cych wp³yw na prawo do zasi³ku rodzinnego, zw³aszcza ukoñczenia przez dziecko 25 roku ycia, osoba ubiegaj¹ca siê jest zobowi¹zana niezw³ocznie powiadomiæ o tych zmianach podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne.... * dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê o zasi³ek rodzinny na dziecko, ** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, ucz¹cej siê, pe³noletniej, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹, lub zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów. Do wniosku do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o œwiadczeniach rodzinnych zasi³ek rodzinny przys³uguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu; 3) osobie pe³noletniej ucz¹cej siê w szkole, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub z zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów. Zasi³ek rodzinny przys³uguje do ukoñczenia przez dziecko (art. 6 ust 1 ustawy): 1) 18 roku ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie d³u ej ni do ukoñczenia 21 roku ycia albo 3) do ukoñczenia 24 roku ycia, je eli kontynuuje naukê w szkole lub szkole wy szej i legitymuje siê orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci. 5

6 Zasi³ek rodzinny nie przys³uguje, je eli: 1. Dziecko: 1) przebywa w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej, placówce opiekuñczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zak³adzie poprawczym, areszcie œledczym, zak³adzie karnym, zak³adzie opiekuñczo-leczniczym, zak³adzie pielêgnacyjno-opiekuñczym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniaj¹cej nieodp³atnie pe³ne utrzymanie, w tym wy ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie lub w rodzinie zastêpczej (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) pozostaje w zwi¹zku ma³ eñskim (art. 7 pkt 2 ustawy); 2. Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys³uguj¹cy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzêdów konsularnych. Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przys³uguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn¹ opiek¹, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie d³u ej jednak ni przez okres (art. 10 ust 1 ustawy): 1) 24 miesiêcy kalendarzowych; 2) 36 miesiêcy kalendarzowych, je eli sprawuje opiekê nad wiêcej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesiêcy kalendarzowych, je eli sprawuje opiekê nad dzieckiem legitymuj¹cym siê orzeczeniem o niepe³nosprawnoœci albo o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci. Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys³uguje, je eli (art. 10 ust. 5 ustawy): 1) osoba ubiegaj¹ca siê ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu³u niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej); 2) osoba ubiegaj¹ca siê bezpoœrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa³a w zatrudnieniu przez okres krótszy ni 6 miesiêcy; 3) osoba ubiegaj¹ca siê podjê³a lub kontynuuje zatrudnienie lub inn¹ pracê zarobkow¹ w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 4) dziecko przebywa w placówce zapewniaj¹cej ca³odobow¹ opiekê przez co najmniej 5 dni w tygodniu, albo w ³obku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniaj¹cej dzienn¹ opiekê lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 5) osoba ubiegaj¹ca siê w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi³ku macierzyñskiego. Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania, przys³uguje przez okres trzech lat, nie d³u ej jednak ni do ukoñczenia przez dziecko 7 roku ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn¹ opiek¹ (art. 11 ust 1 ustawy). Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania nie przys³uguje osobie, je eli ( art. 11 ust. 6 ustawy): 1) wniosek o przyznanie dodatku z³o y³a po up³ywie 30 dni od dnia ustania prawa do zasi³ku dla bezrobotnych; 2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzêdzie pracy jako poszukuj¹ca pracy; 3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu³u niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej) albo œwiadczenia pielêgnacyjnego. Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka przys³uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust 1 ustawy). Dodatek przys³uguje równie osobie pe³noletniej ucz¹cej siê w szkole, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców, w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub z zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust 2 ustawy). 6

7 Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka nie przys³uguje, je eli: 1) pobierany jest dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy); 2) dziecko lub osoba ucz¹ca siê ma ustalone prawo do renty socjalnej lub renty (inwalidzkiej, z tytu³u niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej) (art. 12 ust. 7 ustawy); Czêœæ VI Wype³nia podmiot realizuj¹cy œwiadczenia 1. Dochody cz³onków rodziny osi¹gniête w roku kalendarzowym... Dochody (w z³) Lp. Cz³onkowie rodziny opodatkowane na zasadach ogólnych* opodatkowane zrycza³towanym podatkiem dochodowym* (inne) nie podlegaj¹ce opodatkowaniu Ogó³em Razem 2. Ogó³em dochód roczny rodziny wyniós³... z³...gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowi¹zañ oraz utraty dochodu wykazanych w czêœci I pkt 4 wniosku wyniós³... z³...gr. 4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobê wyniós³... z³...gr (miejscowoœæ i data) (podpis) * wpisuje siê dochód po odliczeniach podatku nale nego, sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne oraz sumy sk³adek na ubezpieczenie zdrowotne. KRUS SR-27, nr zam. 184/2004 7