WZÓR. Wniosek o zasi³ek na dziecko (NET) D D M M R R D D M M R R. Kod pocztowy CZÊŒÆ 1 DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Wniosek o zasi³ek na dziecko (NET) kwiecieñ 2007 r. CH2 Przed wype³nieniem nale y przeczytaæ uwagi do niniejszego formularza zawieraj¹ce dodatkowe informacje o zasi³ku na dziecko oraz instrukcje dotycz¹ce wype³nienia wniosku. W szczególnoœci nale y: odpowiedzieæ na wszystkie pytania zawarte w niniejszym formularzu, dotycz¹ce wnioskodawcy i partnera wnioskodawcy (jeœli dotyczy); podaæ dane dotycz¹ce rachunku bankowego, ma które ma zostaæ przelany zasi³ek; przes³aæ wszystkie wymagane dokumenty. spe³nienie powy szych wymagañ mo e wp³yn¹æ na przed³u enie czasu rozpatrzenia wniosku lub uniemo liwiæ wyp³atê zasi³ku. CZÊŒÆ 1 DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Numer ubezpieczenia spo³ecznego zob. uwagi na str. 9 Je eli wnioskodawca nie zna swojego numeru ubezpieczenia spo³ecznego, czy kiedykolwiek posiada³ lub u ywa³ numer ubezpieczenia spo³ecznego? Tytu³ (Pan, Pani) Nazwisko Imiê (imiona) Wszelkie inne nazwiska, którymi wnioskodawca pos³ugiwa³ siê w przesz³oœci - nazwisko panieñskie, wszystkie nazwiska z poprzednich ma³ eñstw, oraz wszelkie zmiany nazwiska. Data urodzenia Adres (wraz z kodem pocztowym) W przypadku, gdy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy jest brytyjskim urzêdnikiem pañstwowym oddelegowanym na placówkê zagraniczn¹, nale y podaæ jedno z poni szych: pe³ny adres Poczty Polowej Wojsk Brytyjskich, lub adres cz³onka brytyjskich s³u b zbrojnych, pod którym przebywa wnioskodawca, lub w przypadku urzêdników s³u by cywilnej, adres departamentu zatrudniaj¹cego wnioskodawcê Kod pocztowy 1 wype³nia Czy wnioskodawca wystêpowa³ w przesz³oœci o zasi³ek na dziecko? Czy wnioskodawca pobiera obecnie zasi³ek na dziecko? Proszê podaæ przyznany numer zasi³ku na dziecko C H B Numer zasi³ku na dziecko jest dostêpny w korespondencji z urzêdu HMRC. W przypadku braku numeru, proszê przes³aæ formularz bez podania numeru. Proszê podaæ imiê i nazwisko najstarszego dziecka, na które wnioskodawca pobiera zasi³ek. Proszê podaæ datê urodzenia najstarszego dziecka, na które wnioskodawca pobiera zasi³ek. Strona 1

2 CZÊŒÆ 1 DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY - ci¹g dalszy Numer telefonu wnioskodawcy w godzinach urzêdowania zaznaczyæ w³aœciwe pole telefon domowy s³u bowy komórkowy faks Proszê podaæ dwa ostatnie adresy zamieszkania. Kod pocztowy Kod pocztowy Stan cywilny zob. uwagi na str. 4 lub 11 wolny onaty/zamê na wdowiec/wdowa w zwi¹zku partnerskim w separacji rozwiedziony/a Narodowoœæ Czy wnioskodawca podlega kontroli imigracyjnej? zob. uwagi na str. 10 Czy wnioskodawcy zosta³ nadany status imigranta w ci¹gu ostatnich 3 miesiêcy? Je eli tak, proszê podaæ datê nadania statusu imigranta. Numer referencyjny wnioskodawcy w Urzêdzie Imigracyjnym (Home Office) Czy wnioskodawca mieszka w Wielkiej Brytanii? Je eli wnioskodawca mieszka w Wielkiej Brytanii, lub niedawno przyjecha³ do Wielkiej Brytanii w celu zamieszkania na sta³e, lub jest urzêdnikiem pañstwowym oddelegowanym na placówkê zagraniczn¹ zob. uwagi, str. 10 Je eli nie, proszê podaæ nazwê kraju zamieszkania W przypadku przyjazdu do Wielkiej Brytanii w celu zamieszkania w ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy, proszê podaæ datê przyjazdu 2 wype³nia Czy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy jest brytyjskim urzêdnikiem pañstwowym oddelegowanym na placówkê zagraniczn¹? Strona 2

3 CZÊŒÆ 1 DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY - ci¹g dalszy Czy w ci¹gu ostatnich 3 miesiêcy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy by³ zatrudniony w Szwajcarii lub w innym Pañstwie Cz³onkowskim Europejskiego Obszaru Gospodarczego (z wy³¹czeniem Wielkiej Brytanii)? zob. uwagi na str. 10 Czy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy jest aktualnie zatrudniony w Szwajcarii lub w innym pañstwie cz³onkowskim Europejskiego Obszaru Gospodarczego (z wy³¹czeniem Wielkiej Brytanii)? zob. uwagi na str. 10 Czy w ci¹gu ostatnich trzech miesiêcy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy otrzymywa³ jakiekolwiek œwiadczenia ze Szwajcarii lub z innego pañstwa cz³onkowskiego Europejskiego Obszaru Gospodarczego (z wy³¹czeniem Wielkiej Brytanii)? zob. uwagi na str. 10 Czy wnioskodawca lub partner wnioskodawcy aktualnie otrzymuje jakiekolwiek œwiadczenia ze Szwajcarii lub z innego pañstwa cz³onkowskiego Europejskiego Obszaru Gospodarczego (z wy³¹czeniem Wielkiej Brytanii)? zob. uwagi na str. 10 CZÊŒÆ 2 DANE OSOBOWE PARTNERA WNIOSKODAWCY W przypadku, gdy wnioskodawca jest w zwi¹zku partnerskim, proszê przeczytaæ uwagi na str. 11 i pomog¹ one ustaliæ, kto powinien wyst¹piæ o zasi³ek na dziecko. Zawieraj¹ one równie informacje na temat zachowania praw do emerytury pañstwowej w przypadku zaprzestania pracy w celu opieki nad dzieckiem, na które wnioskodawca otrzymuje zasi³ek. Czy wnioskodawca jest w zwi¹zku partnerskim? zob. uwagi na str. 11 Proszê wype³niæ czêœæ 3 Proszê odpowiedzieæ na poni sze pytania Narodowoœæ partnera zob. uwagi na str. 9 Czy partner wnioskodawcy otrzymuje zasi³ek na dzieci? stara siê o zasi³ek na dzieci? Proszê wype³niæ czêœæ 3 Proszê podaæ wymagane dane poni ej Imiê i nazwisko partnera wnioskodawcy Numer ubezpieczenia spo³ecznego partnera Numer zasi³ku na dziecko pobieranego przez partnera Imiê i nazwisko najstarszego dziecka, na które partner wnioskodawcy pobiera zasi³ek (lub stara siê o zasi³ek) zob. uwagi na str. 4 C H B Data urodzenia dziecka, na które partner wnioskodawcy pobiera zasi³ek (lub stara siê o zasi³ek) Strona 3

4 CZÊŒÆ 3 INFORMACJE DOTYCZ CE DZIECI, NA KTÓRE WNIOSKOWANY JEST ZASI EK Proszê podaæ dane osobowe dzieci, na które wnioskodawca stara siê o zasi³ek. podawaæ danych osobowych dzieci, na które wnioskodawca aktualnie pobiera zasi³ek. Imiê i nazwisko zgodnie z aktem urodzenia lub œwiadectwem adopcji. W przypadku wniosku o zasi³ek na liczbê dzieci wiêksz¹ ni 4, proszê podaæ ich dane osobowe na str. 6. PIERWSZE DZIECKO Nazwisko Imiê (imiona) P³eæ Data urodzenia M K 3 wype³nia DRUGIE DZIECKO Nazwisko Imiê (imiona) P³eæ Data urodzenia M K 4 wype³nia TRZECIE DZIECKO Nazwisko Imiê (imiona) P³eæ Data urodzenia M K 5 wype³nia CZWARTE DZIECKO Nazwisko Imiê (imiona) P³eæ Data urodzenia M K 6 wype³nia Proszê za³¹czyæ orygina³ aktu urodzenia, lub œwiadectwa adopcji ka dego z dzieci, na które wnioskodawca stara siê o zasi³ek. Fotokopie powy szych dokumentów nie bêd¹ honorowane. Je eli wnioskodawca (lub inna osoba) otrzymywa³ zasi³ek na dane dziecko w przesz³oœci, proszê nie za³¹czaæ aktu urodzenia. Proszê podaæ liczbê za³¹czanych aktów urodzenia lub œwiadectw adopcji. W przypadku braku mo liwoœci za³¹czenia aktu urodzenia lub œwiadectwa adopcji, proszê podaæ przyczynê w czêœci 6. Liczba aktów urodzenia Liczba œwiadectw adopcji Strona 4

5 CZÊŒÆ 3 INFORMACJE DOTYCZ CE DZIECI, NA KTÓRE WNIOSKOWANY JEST ZASI EK - ci¹g dalszy Czy inne osoby stara³y siê w przesz³oœci o zasi³ek na którekolwiek z dzieci wymienionych w niniejszym wniosku? zob. uwagi na str. 12 Jeœli tak, proszê podaæ dane osobowe osoby, która stara³a siê o zasi³ek Imiê i nazwisko osoby, która stara³a siê o zasi³ek (jeœli znane) Adres zamieszkania powy szej osoby w czasie, kiedy stara³a siê o zasi³ek (jeœli znany) Numer zasi³ku na dziecko (jeœli znany) C H B Kod pocztowy Czy którekolwiek z dzieci, na które wnioskodawca stara siê o zasi³ek, u ywa³o w przesz³oœci nazwiska innego ni aktualnie u ywane nazwisko? nazwisko w akcie urodzenia lub œwiadectwie adopcji? Jeœli tak, proszê podaæ aktualne i poprzednie nazwisko dziecka Aktualne nazwisko dziecka Poprzednie nazwisko dziecka Aktualne nazwisko dziecka Poprzednie nazwisko dziecka Aktualne nazwisko dziecka Poprzednie nazwisko dziecka Aktualne nazwisko dziecka Poprzednie nazwisko dziecka Czy którekolwiek z dzieci, na które wnioskodawca stara siê o zasi³ek, zamieszkuje pod adresem innym ni wnioskodawca? Uwaga: dotyczy równie dzieci zamieszka³ych poza granicami Wielkiej Brytanii, równie z innym cz³onkiem rodziny. zob. uwagi na str. 12 Jeœli tak, proszê podaæ imiona i nazwiska dzieci 7 wype³nia Wype³nia wy³¹cznie Urz¹d ds. Zasi³ków na Dzieci (Child Benefit Office) - nie wype³nia DWP ani Centrum Zapytañ HMRC - wypis z aktu urodzenia 1 podpis Imiê i nazwisko (drukowanymi literami) 2 podpis Imiê i nazwisko (drukowanymi literami) Data 1 dziecko 2 dziecko 3 dziecko 4 dziecko Strona 5

6 CZÊŒÆ 3 INFORMACJE DOTYCZ CE DZIECI, NA KTÓRE WNIOSKOWANY JEST ZASI EK - ci¹g dalszy Czy którekolwiek z dzieci, na które wnioskowany jest zasi³ek, zamieszkiwa³o pod adresem innym ni wnioskodawca w ci¹gu ostatnich 3 miesiêcy? Uwaga: dotyczy równie dzieci zamieszka³ych poza granicami Wielkiej Brytanii, równie z innym cz³onkiem rodziny. Jeœli tak, proszê podaæ imiona i nazwiska dzieci oraz datê ich zamieszkania z wnioskodawc¹. 8 wype³nia Czy wnioskodawca wystêpuje w niniejszym wniosku o zasi³ek na dzieci, które nie s¹ dzieæmi wnioskodawcy? zob. uwagi na str. 12 Uwaga: dzieci wspó³ma³ onków/partnerów oraz dzieci adoptowane zgodnie z prawem uznawane s¹ za dzieci wnioskodawcy. Wype³niæ czêœæ 5, str. 8 Wype³niæ czêœæ 4, str. 7 9 wype³nia Strona 6

7 CZÊŒÆ 4 INFORMACJE DOTYCZ CE DZIECI NIEBÊD CYCH DZIEÆMI WNIOSKODAWCY Czy wnioskodawca zamierza adoptowaæ którekolwiek z dzieci? Jeœli tak, proszê podaæ imiona i nazwiska dzieci, które wnioskodawca zamierza adoptowaæ, a nastêpnie wype³niæ czêœæ 5, str. 8. Je eli którekolwiek dziecko, na które wnioskowany jest zasi³ek nie jest dzieckiem wnioskodawcy, oraz wnioskodawca nie planuje jego adopcji, proszê podaæ imiê i nazwisko dziecka, poprzednio u ywane nazwiska dziecka (jeœli znane), imiê matki (jeœli znane), imiê ojca (jeœli znane). Powy sze informacje przyspiesz¹ rozpatrzenie wniosku. Imiê i nazwisko dziecka Poprzednio u ywane nazwiska Imiê matki Imiê ojca Strona 7

8 CZÊŒÆ 5 WYP ATA ZASI KU Zasi³ek na dziecko zostanie wyp³acony bezpoœrednio na rachunek bankowy, rachunek w kasie oszczêdnoœciowo-budowlanej, lub na konto karty pocztowej (Post Office card account) wnioskodawcy, partnera wnioskodawcy, lub innej osoby dzia³aj¹cej w imieniu wnioskodawcy. mo liwa jest wyp³ata zasi³ku na rachunek, którego posiadaczem jest dziecko, ani na wspólny rachunek wnioskodawcy i dziecka. Zasi³ek mo e zostaæ wyp³acony na rachunek posiadany przez wnioskodawcê lub na nowy rachunek za³o ony w tym celu. W przypadku braku mo liwoœci za³o enia rachunku bankowego, proszê skontaktowaæ siê z urzêdem HMRC. Przed wype³nieniem dalszej czêœci niniejszego formularza nale y zapoznaæ siê z uwagami na stronach Czy wnioskodawca pobiera aktualnie zasi³ek na dziecko? Jeœli tak, proszê zaznaczyæ w³aœciwe pozycje: Zasi³ek na dziecko jest wyp³acany bezpoœrednio na rachunek Wype³niæ czêœæ 6 Zasi³ek na dziecko ma byæ wyp³acany bezpoœrednio na rachunek Wype³niæ pozycje na str. 9 - podaæ dane rachunku Wnioskodawca nie ma mo liwoœci za³o enia rachunku Urz¹d HMRC skontaktuje siê z wnioskodawc¹ w tej sprawie.wype³niæ czêœæ 6. Czy: wnioskodawca ubiega siê o zasi³ek po raz pierwszy; lub ubiega siê o zasi³ek po raz kolejny, po wygaœniêciu poprzedniego œwiadczenia? Jeœli tak: Zasi³ek na dziecko ma byæ wyp³acany bezpoœrednio na rachunek Wype³niæ czêœæ 9 Podaæ dane rachunku Potrzebujê wiêcej informacji na temat mo liwoœci za³o enia rachunku Z³o y³em/am wniosek o za³o enie rachunku, ale nie posiadam jeszcze jego numeru Skontaktujemy siê z Pañstwem Wype³niæ czêœæ 6. Skontaktujemy siê z Pañstwem Wype³niæ czêœæ 6. Wnioskodawca nie ma mo liwoœci za³o enia rachunku Skontaktujemy siê z Pañstwem Wype³niæ czêœæ 6. Strona 8

9 CZÊŒÆ 5 WYP ATA ZASI KU - ci¹g dalszy Nazwa rachunku Zasi³ek mo e zostaæ wyp³acony na: rachunek bankowy lub konto karty pocztowej (Post Office card account), rachunek w Alliance and Leicester, rachunek w kasie oszczêdnoœciowo-budowlanej, lub rachunek w programie oszczêdnoœciowym National Savings Proszê podaæ imiê i nazwisko posiadacza rachunku. Uwaga: W przypadku, gdy posiadaczem rachunku jest równie osoba dzia³aj¹ca w imieniu wnioskodawcy, wnioskodawca niniejszym poœwiadcza, e œrodki z zasi³ku bêd¹ wydatkowane zgodnie z instrukcj¹ wnioskodawcy. Wymagana jest informacja, czy wnioskodawca jest posiadaczem rachunku. Posiadaczem rachunku jest: wnioskodawca partner wnioskodawcy wnioskodawca i partner (wspólny rachunek) osoba dzia³aj¹ca w imieniu wnioskodawcy wnioskodawca i osoba dzia³aj¹ca w imieniu wnioskodawcy (wspólny rachunek) Proszê zaznaczyæ typ rachunku, na który wnioskodawca chce pobieraæ zasi³ek, oraz podaæ dane rachunku (dostêpne w ksi¹ eczce czekowej, ksi¹ eczce bankowej, oraz na wyci¹gach z rachunku). 10 wype³nia 11 wype³nia Rachunek bankowy lub konto karty pocztowej (Post Office card account) Nazwa banku (w przypadku konta karty pocztowej (Post Office card account) wpisaæ "Post Office") Oddzia³ Adres Kod pocztowy Numer oddzia³u banku Numer rachunku Rachunek bie ¹cy w ALLIANCE & LEICESTER - inny ni rachunek depozytowy Numer rachunku Rachunek w kasie oszczêdnoœciowo-budowlanej lub rachunek czekowy - inny ni rachunek hipoteczny lub firmowy Nazwa kasy oszczêdnoœciowo-budowlanej Numer oddzia³u kasy Numer rachunku przypisany do nieruchomoœci (roll number) lub numer rachunku w kasie 12 wype³nia Typ rachunku Rachunek inwestycyjny w National Savings Bank - inny ni zwyk³y rachunek Numer rachunku Strona 9 Wype³nia - wy³¹cznie w przypadku wniosków o zapomogê Korespondencja Sprawa rozpatrzona 1 2

10 CZÊŒÆ 5 WYP ATA ZASI KU - ci¹g dalszy Zasi³ek na dziecko jest wyp³acany co 4 tygodnie. Zasi³ek mo e byæ wyp³acany w cyklu tygodniowym, je eli: wnioskodawca samotnie wychowuje dzieci, lub wnioskodawca lub jego partner pobiera zasi³ek dla osób uzyskuj¹cych niskie dochody (Income Support), lub wnioskodawca lub jego partner pobiera zasi³ek dla bezrobotnych (Jobseeker's Allowance), w kwocie naliczanej na podstawie wysokoœci osi¹ganego dochodu. zob. uwagi na str. 16 Jeœli wnioskodawca chce pobieraæ zasi³ek w cyklu tygodniowym, proszê zaznaczyæ w³aœciwe: wnioskodawca samotnie wychowuje dzieci wnioskodawca lub jego partner pobiera zasi³ek dla osób uzyskuj¹cych niskie dochody (Income Support), wnioskodawca lub jego partner pobiera zasi³ek dla bezrobotnych (Jobseeker's Allowance), w kwocie naliczanej na podstawie wysokoœci osi¹ganego dochodu. 13 Wype³nia 14 Wype³nia CZÊŒÆ 6 INNE INFORMACJE Poni ej nale y podaæ wszelkie inne informacje, które wed³ug wnioskodawcy s¹ istotne. Na przyk³ad: inne u ywane nazwiska wnioskodawcy, inne dzieci, na które wnioskodawca chce wyst¹piæ o zasi³ek, niewymienione w czêœci 3, przyczyny, dla których wnioskodawca nie ma mo liwoœci do³¹czenia wymaganych zaœwiadczeñ. Strona 10

11 CZÊŒÆ 7 OŒWIADCZENIA Niniejszym oœwiadczam, e informacje zawarte w niniejszym formularzu s¹ poprawne i pe³ne. niniejszym oœwiadczam, e wystêpuj¹c o zasi³ek na dziecko mogê zostaæ zakwalifikowany/a do programu Home Responsibilities Protection, zgodnie z informacjami zawartymi w uwagach, str Niniejszym oœwiadczam, e zapozna³em/zapozna³am siê z warunkami dotycz¹cymi p³atnoœci bezpoœrednich zawartymi w uwagach, str Niniejszym oœwiadczam, e jestem œwiadomy/œwiadoma odpowiedzialnoœci z tytu³u podania nieprawdziwych lub niepe³nych danych. Niniejszym sk³adam wniosek o przyznanie zasi³ku na dziecko. Podpis Data CZÊŒÆ 8 DALSZE CZYNNOŒCI 1 Proszê sprawdziæ, czy udzielone zosta³y odpowiedzi na wszystkie w³aœciwe pytania 2 Proszê sprawdziæ, czy z³o ony zosta³ podpis wnioskodawcy w czêœci 7 formularza. 3 Proszê do³¹czyæ orygina³y aktów urodzenia lub œwiadectw adopcji dzieci. Fotokopie nie bêd¹ honorowane.. Dokumenty nale y przes³aæ do Urzêdu ds. Zasi³ków na Dzieci (Child Benefit Office) na poni szy adres: CBO (Washington) Freepost NEA PO Box 133 Washington NE38 7BR Wyp³ata zasi³ku na dziecko mo e zostaæ wstrzymana w przypadku, gdy: wnioskodawca nie odpowie na wszystkie w³aœciwe pytania dotycz¹ce wnioskodawcy i partnera wnioskodawcy (jeœli dotyczy), wnioskodawca nie do³¹czy wszystkich wymaganych dokumentów. W przypadku pytañ lub w celu uzyskania pomocy prosimy o niezw³oczny kontakt z urzêdem HMRC. Dalsze postêpowanie W ci¹gu 4 tygodni HMRC odeœle do wnioskodawcy akty urodzenia lub œwiadectwa adopcji dzieci. W przypadku braku zwrotu dokumentów w powy szym terminie, proszê skontaktowaæ siê z urzêdem HMRC w celu ustalenia, czy wniosek wp³yn¹³ do urzêdu. Zob. uwagi na str. 6 i 7. Proszê zachowaæ niniejsze uwagi. Po rozpatrzeniu wniosku HMRC powiadomi wnioskodawcê na piœmie o decyzji i kwocie przyznanego zasi³ku. Wa ne Zasi³ek na dziecko mo e zostaæ wyp³acony do 3 miesiêcy wstecz od daty wp³ywu wniosku. W przypadku zw³oki w z³o eniu wniosku wnioskodawca mo e bezpowrotnie straciæ œrodki pieniê ne z tytu³u zasi³ku. Strona 11

12 Wype³nia Data wp³ywu wniosku Wnioski TAK 1 Korespondencja Dziecko, w przypadku którego sprawa zosta³a rozpatrzona CLI Sprawa rozpatrzona NIE 2 Dane dotycz¹ce dzieci w przypadku których sprawa zosta³a rozpatrzona Numer zasi³ku Dziecko/dzieci Numer zasi³ku Dziecko/dzieci Akty urodzenia/œwiadectwa adopcji/inne dokumenty zwrócone do r¹k w³asnych poczt¹ Data za potwierdzeniem odbioru Parafowa³ listem poleconym Kontrola Pieczêæ imienna urzêdnika Data CBOL CBIX DCI CAPS Rejestr rozmowy telefonicznej w dniu D D M M. R R Sprawdzenie to samoœci Pe³ne imiê i nazwisko oraz adres petenta Data urodzenia petenta Pe³ne imiona i nazwiska oraz Daty urodzenia dzieci Imiê i nazwisko partnera Szczegó³y dotycz¹ce rozmowy Imiê i nazwisko Strona 12