Załącznik Nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie odnawialnych źródeł energii DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Nr telefonu...kom... Adres e-mail Seria i nr dowodu osobistego... Adres budynku, w którym planowana jest modernizacja:... Nr działki... Nr księgi wieczystej... Rok oddania budynku do użytkowania... Powierzchnia użytkowa budynku:...m 2 Obecne źródło ciepła: rok produkcji/montażu:... rodzaj obecnie stosowanego paliwa do ogrzewania budynku:... producent obecnego urządzenia grzewczego:... model obecnego urządzenia grzewczego:... klasa obecnego kotła na paliwo stałe:. Ilość faz zasilania w budynku: Roczne zużycie energii elektrycznej w domu za poprzedni rok kalendarzowy: kwh Lp. Planowany zakres modernizacji: Wybór 1 Zakup i montaż kolektorów słonecznych 2 Zakup i montaż ogniw fotowoltaicznych Strona 1 z 5
Czy prowadzona jest działalność gospodarcza o powierzchni nieprzekraczającej 30 % powierzchni całkowitej domu jednorodzinnego? TAK* NIE* Zaświadczam, że: 1) zapoznałem/a się z Regulaminem określającym zasady wymiany źródeł ciepła w budynkach jednorodzinnych oraz w lokalach mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych realizowanych w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Bytom; 2) jestem właścicielem/ką budynku mieszkalnego jednorodzinnego i posiadam tytuł prawny do korzystania z tej nieruchomości zlokalizowanej w granicach Gminy Bytomia; 3) budynek został oddany do użytkowania zgodnie z art. 54 ustawy Prawo budowlane; 4) budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami Prawa budowlanego; 5) posiadam istniejące urządzenie grzewcze na paliwo stałe z automatycznym zasypem paliwa klasy min. 4 zgodnie z normą PN-EN 303-5:2012 lub gazowe itp. dla wariantów bez wymiany źródła ciepła (dla wariantów instalacji OZE); 6) nie posiadam drugiego źródła ciepła (wyjątek może stanowić jedno urządzenie grzewczego w lokalu na drewno typu kominek, pod warunkiem, że urządzenie to służy do ogrzania tylko jednego pomieszczenia i nie posiada wodnej lub powietrznej instalacji rozprowadzenia ciepła do pozostałych pomieszczeń); 7) budynek spełnia definicję budynku jednorodzinnego, o której mowa w niniejszym Regulaminie (w przypadku budynków jednorodzinnych); 8) przedstawiam (w przypadku współwłasności) notarialnie potwierdzone lub osobiście podpisane, w obecności Operatora, pełnomocnictwo udzielone przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli do reprezentowania Inwestora w ramach Programu lub oświadczenie o poinformowaniu współwłaścicieli o planowanych pracach i wiążących się z tym zobowiązaniach oraz o przyjęciu odpowiedzialności za realizację prac w imieniu wszystkich współwłaścicieli; 9) nie zalegam z podatkami i opłatami (w tym za odpady komunalne) na rzecz Gminy; 10) wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez pracowników Urzędu Miejskiego w Bytomiu lub Operatora kontroli dotyczącej prawidłowości wykonania przedmiotowej inwestycji, w trakcie oraz po jej zakończeniu. Wymagane załączniki: 1) aktualny odpis księgi wieczystej nieruchomości zabudowanej, nie starszy niż 6 miesięcy (odpis ten powinien zawierać zaktualizowane wpisy odpowiadające obecnemu stanowi formalno-prawnemu) lub wydruk z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych (https://ekw.ms.gov.pl). W przypadku funkcjonowania dwóch niezależnych źródeł ciepła oraz instalacji centralnego ogrzewania w jednym budynku, odrębny podział własności nie jest wymagany w księdze wieczystej; 2) wypis z ewidencji budynku, w przypadku, gdy w księdze wieczystej brak informacji o budynku (wypis należy pobrać z Wydziału Geodezji Urzędu Miejskiego w Bytomiu); 3) w przypadku współwłasności budynku, osoba składająca wniosek załącza do wniosku oryginał pełnomocnictwa do reprezentowania i zawierania umów, Strona 2 z 5
udzielonego przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli budynku zgodny z załącznikiem nr 4 do Regulaminu. Spadkobierca nieruchomości dołącza postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku; 4) świadectwo emisyjno energetyczne posiadanego źródła ciepła, wydane przez akredytowane laboratorium (dotyczy kotłów retortowych na paliwo stało). * niepotrzebne skreślić. (czytelny podpis) Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Strona 3 z 5
(imię i nazwisko) ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W PROGRAMIE OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI NA TERENIE GMINY BYTOM Wyrażam zgodę na podanie i przetwarzanie moich danych osobowych (zawartych we wniosku zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych celem wzięcia udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Bytom. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści tych danych i możliwości ich poprawiania, a także o prawie do wycofania zgody na przetwarzanie tych danych w każdym czasie. (data i podpis) Prezydent Bytomia z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Bytomiu ul. Parkowa 2, 41-902 Bytom, jako administrator danych osobowych, informuje Panią/ Pana, iż: 1) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym Inwestor może się skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób: pod adresem poczty elektronicznej pn@um.bytom.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora; 2) podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych; 3) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do udziału w Programie; 4) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; 5) dane będą powierzone Operatorowi oraz Wykonawcy wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury udzielenia dotacji celowej oraz realizacji Programu; 6) dane osobowe będą przechowywane w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane, a po jego spełnieniu jedynie w celach archiwalnych przez Strona 4 z 5
okres wyznaczony na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej; 7) ma Pani/Pan ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia; 8) w oparciu o Pani/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania*. * profilowanie oznacza dowolną formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących pracy tej osoby fizycznej, jej sytuacji ekonomicznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się. Strona 5 z 5