ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r."

Bronisław Romanowski
4 lat temu
Przeglądów:

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA z dnia 26 października 2018 r. w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 169/14 Burmistrza Barcina z dnia 8 września 2014 r.

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.2018.994 t.j. z późn. zm.

1 ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA z dnia 26 października 2018 r. w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 169/14 Burmistrza Barcina z dnia 8 września 2014 r. w sprawie ustalenia logo programu Duża Rodzina z Barcina, określenia regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Duża Rodzina z Barcina oraz wzoru Karty Duża Rodzina z Barcina. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U t.j. z późn. zm.) 1) oraz 3 ust 3 Uchwały Nr XLI/357/2014 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia 25 kwietnia 2014 r. w sprawie wprowadzenia na terenie miasta i gminy Barcin Programu Duża Rodzina z Barcina, zarządzam co następuje: 1. Zmieniam wzór wniosku o wydanie Karty Duża Rodzina z Barcina stanowiący załącznik do Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Duża Rodzina z Barcina, zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierzam Pełnomocnikowi Burmistrza Barcina ds. Programu Duża Rodzina z Barcina. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz.U. z 2018 r. poz. 1000, poz i poz Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 1

2 Załącznik do Zarządzenia Nr 185/2018 Burmistrza Barcina z dnia r. Wniosek o wydanie Karty Duża Rodzina z Barcina (proszę wypełnić czytelnie: komputerowo lub drukowanymi literami) Barcin, dnia. (imię i nazwisko wnioskodawcy tj. matki/ ojca / opiekuna*) (seria i numer dowodu osobistego) (adres zamieszkania) (numer telefonu) (adres ) Pełnomocnik Burmistrza Barcina ds. Programu Duża Rodzina z Barcina Wnoszę o wydanie egzemplarzy Karty. Jednocześnie oświadczam, że rodzina nasza składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkujących pod wskazanym powyżej adresem: (imię, nazwisko, PESEL matki / opiekuna *) (imię, nazwisko, PESEL ojca / opiekuna * ) Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 1

3 (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku załączam oświadczenia o kontynuowaniu nauki przez dzieci powyżej 18- go roku życia (wzór oświadczenia stanowi załącznik do wniosku). Wraz z wnioskiem przedstawiam do wglądu: 1. dowód tożsamości wnioskodawcy (matki, ojca, opiekuna*), 2. w przypadku rodzin zastępczych oryginał postanowienia sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej, w tym o charakterze pogotowia rodzinnego, 3. w przypadku rodzinnego domu dziecka oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinnym domu dziecka, 4. w przypadku opiekuna prawnego oryginał postanowienia sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem, 5. w przypadku rodzin z dzieckiem/dziećmi niepełnosprawnym(i) powyżej 18-go roku życia oryginał orzeczenia o niepełnosprawności. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Nie mam ograniczonej władzy rodzicielskiej, ani nie jestem jej pozbawiona / pozbawiony; 2. Dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy / a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku; 3. Zostałam poinformowana / zostałem poinformowany, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana nieuprawnionym osobom. (czytelny podpis wnioskodawcy) Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 2

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imiona, nazwisko, seria i numer dowodu osobistego, adres zamieszkania, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, PESEL oraz w przypadku osób, których uprawnienie dotyczy numer orzeczenia o niepełnosprawności, numer postanowienia sądu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu wydania Karty Duża Rodzina z Barcina (czytelny podpis) KLAUZULA INFORMACYJNA 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych zbieranych w związku z realizacją programu Duża Rodzina z Barcina przez Gminę Barcin, jest Burmistrz Barcina, z siedzibą w Urzędzie Miejskim, ul. Artylerzystów 9, Barcin, tel , sekretariat@barcin.pl 2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem iod@barcin.pl lub pisemnie na adres: Urząd Miejski, ul. Artylerzystów 9, Barcin 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu w celu wydania Karty Duża Rodzina z Barcina 4. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) ww. Rozporządzenia. 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: - żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych. - cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 3

5 - wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości ubiegania się o kartę Duża Rodzina z Barcina Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. (czytelny podpis) W imieniu własnym oraz jako przedstawiciel ustawowy dzieci wymienionych we wniosku (czytelny podpis wnioskodawcy) (czytelne podpisy pełnoletnich członków rodziny wymienionych we wniosku) * pod pojęciem opiekuna należy rozumieć osobę, której powierzono opiekę prawną nad dzieckiem lub została ustanowiona rodziną zastępczą w tym o charakterze pogotowia rodzinnego bądź rodzinnego domu dziecka. ** za osobę niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną zgodę wyraża opiekun prawny. Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 4

6 Załącznik do wniosku o wydanie Karty Duża Rodzina z Barcina OŚWIADCZENIE O KONTYNUOWANIU NAUKI Oświadczam, że (imię i nazwisko, PESEL) kontynuuję naukę w roku szkolnym / akademickim. /.. w... (nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej ) Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis) Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 5

7 UZASADNIENIE Po czterech latach funkcjonowania programu Duża Rodzina z Barcina konieczne jest wprowadzenie zmian we wniosku o wydanie karty uprawniającą jej posiadaczy do korzystania z ulg, zwolnień i preferencji oferowanych przez podmioty uczestniczące w samorządowym programie wsparcia rodzin wielodzietnych. Id: 79DE02A6-90B1-468F-8D1F-B2835B5DD695 Strona 1

Podobne dokumenty

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

... (imię i nazwisko)... (adres)... (seria i numer dowodu osobistego)... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus" Wnoszę o wydanie sztuk Kart.