KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola publicznego Słoneczny Domek Małego Odkrywcy DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka - Data i miejsce urodzenia - Nr PESEL dziecka - Adres zameldowania - Adres do korespondencji - DANE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) Imię i nazwisko Matki - Numer telefonu - Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy - Imię i nazwisko Ojca - Numer telefonu - Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy Czy dziecko ma rodzeństwo? Jeżeli tak to proszę podać: Imię i wiek rodzeństwa - Numer telefonu domowego - Adres poczty elektronicznej
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Do pięciu godzin bez wyżywienia Do pięciu godzin z wyżywieniem Powyżej pięciu godzin ( proszę podać o której dziecko będzie przyprowadzane i odbierane ) DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby : Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. podpisy rodziców DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA Stan zdrowia, wady rozwojowe, alergie Potrzeby specjalne Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola? Zainteresowania dziecka
Czy dziecko jest prawo czy leworęczne? - Jak dziecko zachowuje się w sytuacjach stresowych. Czy w rozwoju dziecka występowały / występują zaburzenia lub nieprawidłowości? Jeżeli tak to jakie? Kiedy i przez kogo została postawiona diagnoza?(np. opinia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej) Jak brzmi? Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną? Jeżeli tak, to: Od kiedy? Jacy specjaliści opiekują się dzieckiem? Które z zaleceń specjalistów powinny być również wypełniane w przedszkolu? Oczekiwania rodziców ( opiekunów ) wobec placówki Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w zajęciach religii katolickiej. Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz.631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.
SAMODZIELNOŚĆ W ZAKRESIE CZYNNOŚCI CODZIENNYCH ( wypełniają rodzice dzieci z grupy przedszkolnej Motylki ) Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu poniższe stwierdzenia opisują Pani/ Pana dziecko: Cyfry oznaczają: 0 - nigdy; 1 - rzadko; 2 - często; 3 - zawsze Posiłki: Unika sytuacji związanych z jedzeniem 3 2 1 0 Oczekuje lub domaga się karmienia 3 2 1 0 Je samodzielnie 3 2 1 0 Higiena osobista Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne 3 2 1 0 Oczekuje lub domaga się pomocy w ubikacji 3 2 1 0 Jest samodzielne w ubikacji 3 2 1 0 Myje samodzielnie buzię i ręce 3 2 1 0 Ubieranie się Domaga się ubierania 3 2 1 0 Oczekuje pomocy 3 2 1 0 Zakłada niektóre części garderoby 3 2 1 0 Jest samodzielne w ubieraniu 3 2 1 0 Dbałość o estetykę otoczenia Sprząta na polecenie 3 2 1 0 Porządkuje zabawki 3 2 1 0 Sprząta po posiłku 3 2 1 0 Współuczestniczy w wykonywaniu czynności domowych 3 2 1 0 Uwagi:
INFORMACJE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałam/łem się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie dydaktyczno-wychowawczej działalności przedszkola. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej Karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto zobowiązuję się do regularnego wnoszenia opłat z tytułu korzystania przez dziecko ze świadczeń udzielanych przez Przedszkole Słoneczny Domek Małego Odkrywcy. Czytelne podpisy Rodziców lub Opiekunów prawnych... (data i podpis Matki) (data i podpis Ojca) Gwarancją przyjęcia dziecka do placówki po rozmowie z Dyrekcją, jest oddanie wypełnionej Karty Zgłoszeniowej oraz uregulowanie opłaty wpisowej.