WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK



Podobne dokumenty
WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O GWARANCJĘ UBEZPIECZENIOWĄ ŚRODOWISKOWĄ

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Załącznik nr 8 do siwz

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

WYMAGANIA DOTYCZĄCE GWARANCJI UBEZPIECZENIOWEJ

Ankieta oceny ryzyka do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia OC projektanta, architekta, firm projektowych i architektonicznych

Wykonawca zapewni ubezpieczenie ubezpieczy w imieniu swoim ( )

Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie prac budowlano-monta owych

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

Pełnomocnictwo Akwizycyjne typu J

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) * jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA STARHEDGE SPÓŁKA AKCYJNA

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty wspólnej. Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu - Telefon:, Adres

TOM 2. Rozdział 6 WARUNKI UBEZPIECZENIOWE

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

PEŁNOMOCNICTWO akwizycyjne typu E AGENT- DILER

Deklarację należy złożyć w odpowiedniej Izbie Adwokackiej lub poprzez platformę internetową: - data wpływu deklaracji:

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Oferta. Załącznik nr 1 do SIWZ. IN-II pełna nazwa Wykonawcy adres siedziby Wykonawcy. ulica...

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

Podstawy prawne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej inżynierów budownictwa:

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C na następujących warunkach:

Załącznik Nr 1/str (miejscowość, data)

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA

Załącznik nr 2 do oferty ubezpieczenia dla Gdańskiej Infrastruktury Wodociągowo- Kanalizacyjnej

Ubezpieczenie Miejskiego Zakładu Komunikacyjnego sp. z o.o. w Jeleniej Górze

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P.

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

Regulamin Promocji Szczęśliwa siódemka

TU HDI Samopomoc S.A. - Ogólne warunki ubezpieczenia budynków i lokali mieszkalnych od ognia i innych zdarzeń losowych

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

1.1. Budynki i budowle ,91 PLN.. PLN Obiekty inż. Lądowej ,73 PLN.. PLN Kotły i maszyny ,83 PLN..

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

Uczestnicy postępowania

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

II. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

OFERTA w Postępowaniu na: USŁUGA UBEZPIECZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU FORMULARZ OFERTY

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. W odpowiedzi na zapytania dotyczące w/w przetargu nieograniczonego udzielamy wyjaśnień:

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Odpowiedź Zamawiający informuje, że w chwili obecnej nie planuje żadnych prac budowlanych wymagających pozwolenia na budowę.

Załącznik nr 2 do SIWZ. FORMULARZ OFERTY (wzór) kod - miejscowość.. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON.

OFERTA FORMULARZ OGÓLNY

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:

UBEZPIECZENIA NADWYŻKOWE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ RADCÓW PRAWNYCH NA ROK 2011 (zawierane indywidualnie)

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

UMOWA NR /14 1 ZAKRES UMOWY

Załącznik Nr (miejscowość, data)

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 5 F178. Wrocław, r.

Załącznik nr 11 - Warunki Ubezpieczenia

Specyfikacja warunków konkursu ofert na ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Spółdzielni Mieszkaniowej "Sympatyczna" Łódź, ul.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r. w sprawie wzorów formularzy podatku leśnego

5) oferujemy wykonywanie usług będących przedmiotem zamówienia za cenę i warunki

Formularz cenowy oraz oświadczenie o przyjęciu/ nie przyjęciu Klauzul punktowanych - fakultatywnych

Zał.nr 1 do SIWZ znak: ZP

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ NR. 109/26/04/2013/N/Bogatynia

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu Sp. z o.o. ul. Piotra Skargi 10, Grójec Tel

Regulamin Promocji Szczęśliwa dwunastka

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Załącznik nr 3 wzory dokumentów i oświadczeń

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR 222/2018/N/Zgierz

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu Sp. z o.o. ul. Piotra Skargi 10, Grójec Tel

4 kwartał(y) 2008 okres od do okres od do I. Przychody netto ze sprzedaży produktów,

Pytanie: Czy ochrona w zakresie OC działalności ma obejmować wydawanie decyzji administracyjnych, orzeczeń, wyroków?

3. Prosimy o wprowadzenie franszyzy redukcyjnej w wysokości 1.000,00 zł Odpowiedź: Zamawiający nie wyraża zgody.

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

Transkrypt:

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax Email IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 1/6

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax Email IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY kopia MP/WN015/1103 str. 1/6

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax Email IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY kopia MP/WN015/1103 str. 1/6

VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 2/6

VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery kopia MP/WN015/1103 str. 2/6

VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery kopia MP/WN015/1103 str. 2/6

XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 3/6

XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie kopia MP/WN015/1103 str. 3/6

XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie kopia MP/WN015/1103 str. 3/6

XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 4/6

XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) kopia MP/WN015/1103 str. 4/6

XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) kopia MP/WN015/1103 str. 4/6

XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne 003 004 Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 5/6

XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne 003 004 Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi kopia MP/WN015/1103 str. 5/6

XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne 003 004 Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi kopia MP/WN015/1103 str. 5/6

010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 6/6

010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) kopia MP/WN015/1103 str. 6/6

010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) kopia MP/WN015/1103 str. 6/6