ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI



Podobne dokumenty
... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

REGULAMINU PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁĘCZNEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁATY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

zarządzam, co następuje:

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Kryteria przyznawania stypendium z tytułu podjęcia nauki

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

WNIOSEK O FINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w formie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2019 /

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Adres zamieszkania ucznia

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE STYPENDIUM NA DALSZĄ NAUKĘ Z FUNDUSZU PRACY

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM/ ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem)

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 2. Pomoc materialna przysługuje:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :..

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia)

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

... nazwisko i imię wnioskodawcy. ... adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod poczt.)

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

... W związku z nie wypełnieniem w/w danych dotyczących wysokości dochodu zobowiązuję się dostarczyć

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku Adres stałego zameldowania

jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska)

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują

Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.

Transkrypt:

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PODSTAWA PRAWNA 1. Art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z póź. zm.), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku aktywizacyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. poz. 1189.) 3. Art.63 ust.2 ustawy z dnia 25.05.2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. z 2011 r. Nr 106, poz. 622 z póź. zm.) BENEFICJENT UPRAWNIONY DO PRZYZNANIA STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI Stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki przysługuje osobie bezrobotnej bez kwalifikacji zawodowych tzn. osobom, które nie posiadają kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonego dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu. PODSTAWA PRZYZNANIA STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI Stypendium przysługuje, jeżeli: 1) Bezrobotny podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącą szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych (podjęcie nauki w systemie dziennym powoduje utratę statusu osoby bezrobotnej, a więc również brak możliwości ubiegania się o jakiekolwiek świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy), 2) Podjęcie nauki nastąpiło w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania się w Powiatowym Urzędzie Pracy, 3) Dochód bezrobotnego nie przekracza wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej (514 zł dla osoby w rodzinie, 634 zł dla osoby samotnie gospodarującej). Chodzi o dochód netto czyli dochód po odliczeniu należnego podatku oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. PODSTAWOWE POJĘCIA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O POMOCY SPOŁECZNEJ Na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163, 693 i 1045 z póź. zm.): 1) dochód rodziny oznacza sumę miesięcznych przychodów, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, 2) rodzina oznacza osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące; 3) dochód na osobę w rodzinie to dochód rodzinny podzielony przez liczbę osób w rodzinie. Wysokość dochodu miesięcznego nie może przekroczyć 634 zł dla osoby samotnie gospodarującej oraz 514 zł na osobę w rodzinie. 1

WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 1. Stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki wynosi 100 % kwoty zasiłku dla bezrobotnych. 2. W przypadku podjęcia zatrudnienia w trakcie nauki przysługuje stypendium w wysokości 20% zasiłku od ostatniego dnia miesiąca, w którym nastąpiło podjęcie pracy, pod warunkiem nie przekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej (514,00 zł dla osoby w rodzinie, 634,00 zł dla osoby samotnie gospodarującej). OKRES POBIERANIA I WYPŁATA STYPENDIUM 1. Stypendium przyznawane jest na okres 12 miesięcy: 1) od dnia rozpoczęcia nauki jeżeli wniosek został złożony przed jej rozpoczęciem, 2) od dnia złożenia wniosku jeżeli wniosek został złożony po podjęciu nauki. Starosta może podjąć decyzję o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki zgodnie z programem nauczania. 2. Wypłata stypendium z tytułu podjęcia nauki dokonywana jest z dołu, za okres miesięczne: - na konto bankowe wskazane przez osobę bezrobotną, - osobiście w kasie Banku Spółdzielczego na terenie miasta Jastrzębie-Zdrój, po uprzednim przedłożeniu: 1) oświadczenia o osiąganych dochodach (dostarczane co miesiąc), 2) zaświadczenia albo oświadczenia składanego przez bezrobotnego stwierdzającego podjęcie lub kontynuowanie nauki (dostarczane co miesiąc). Wypłata stypendium następuje w terminie ustalonym przez Powiatowy Urząd Pracy, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia złożenia oświadczenia o osiąganych dochodach oraz zaświadczenia lub oświadczenia składanego przez bezrobotnego stwierdzającego podjęcie lub kontynuowanie nauki. Stypendium za niepełny miesiąc ustala się dzieląc kwotę stypendium przez 30 i mnożąc przez liczbę dni kalendarzowych przypadających w okresie, za który świadczenie przysługuje. UTRATA PRAWA DO STYPENDIUM Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki lub przekroczenia kryterium dochodowego. PROCEDURA PRZYZNAWANIA STYPENDIUM Z TYTUŁU DALSZEJ NAUKI 1. W celu uzyskania stypendium należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy wniosek o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki. 2. Do wniosku należy dołączyć: - zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię o podjęciu dalszej nauki wraz ze wskazaniem daty jej rozpoczęcia oraz adnotacją, że na dzień wystawienia zaświadczenia nauka jest kontynuowana; w przypadku szkoły ponadgimnazjalnej z zaświadczenia winno wynikać, że szkoła posiada status szkoły dla dorosłych, a w przypadku szkoły wyższej system podjętych studiów. - dokumenty potwierdzające wysokość dochodów netto uzyskiwanych przez osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe z wnioskodawcą, za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku: w przypadku zatrudnienia: zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe. 2

zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło itp., zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe. w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. w przypadku pobierania świadczeń z ZUS (KRUS): dowód otrzymania renty lub emerytury albo decyzję organu rentowego przyznającą rentę lub emeryturę z ubezpieczenia społecznego, zasiłek, świadczenie przedemerytalne. w przypadku pobierania świadczeń z Powiatowego Urzędu Pracy: decyzję z Powiatowego Urzędu Pracy o przyznaniu zasiłku dla bezrobotnych; stypendium. z innego tytułu niż wymienione wyżej: 3. Wniosek o przyznanie stypendium z tytułu dalszej nauki jest rozpatrywany pisemnie w terminie 30 dni od daty jego złożenia do Powiatowego Urzędu Pracy. Po rozpatrzeniu wniosku Starosta wydaje decyzję administracyjną dotyczącą przyznania lub odmowy przyznania stypendium. DODATKOWE INFORMACJE Wniosek jest drukiem dostępnym w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy na stanowiskach referatu rejestracji i ewidencji oraz na stronie internetowej PUP: www.pupjastrzebie.com 3

Jastrzębie-Zdrój, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu - Zdroju WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, w szkole wyższej w systemie studiów wieczorowych lub zaocznych * 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zamieszkania... PESEL... tel.... 3. Nazwa i adres szkoły...... 4. Data podjęcia nauki... 5. Oświadczam, że: 1. Podjąłem(am) naukę w ciągu 12 miesięcy od daty zarejestrowania się w Powiatowym Urzędzie Pracy. 2. W dniu, w którym rozpocząłem(am) naukę jestem osobą bezrobotną bez kwalifikacji zawodowych** zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy od dnia.... 3. Dochód w rodzinie na osobę nie przekracza wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej (634 zł - w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 514 zł - w przypadku dochodu na członka w rodzinie). 6. Do wniosku dołączam: zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuowanie nauki z pełną datą jej rozpoczęcia, oświadczenie wnioskodawcy o dochodach - wraz z zaświadczeniami potwierdzające dochody uzyskiwane przez bezrobotnego /wnioskodawcę/ oraz członków rodziny wspólnie zamieszkujących i wspólnie gospodarujących..... (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić ** bezrobotny bez kwalifikacji zawodowych oznacza bezrobotnego nieposiadającego kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonania zawodu Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z pózn. zm.). 4

POUCZENIE Stypendium przysługuje bezrobotnemu bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych. Stypendium przysługuje w wysokości 100 % kwoty zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, może być wypłacane przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia nauki. Starosta może podjąć decyzję o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki zgodnie z programem nauczania. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej. Do dochodu nie wlicza się kwoty tego stypendium. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie albo oświadczenie składane przez bezrobotnego stwierdzające podjęcie lub kontynuowanie nauki, dostarczane co miesiąc. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki. W przypadku utraty statusu bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskiwania przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i zarejestrowania się w powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna w okresie 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności, pobierania zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, zaprzestaniu wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności lub osiągania przychodu przekraczającego połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie, przyznaje się stypendium na czas skrócony o okres pobierania stypendium przed utratą statusu bezrobotnego oraz o okresy, o których mowa w art. 73 ust. 4 ustawy. Osobie, której starosta przyznał stypendium, o którym mowa wyżej, przysługuje stypendium w wysokości 20 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy, od ostatniego dnia miesiąca, w którym podjęła zatrudnienie w trakcie nauki. OŚWIADCZENIE W przypadku przyznania mi prawa do stypendium z tytułu kontynuowania nauki, w celu jego wypłaty, zobowiązuję się do dostarczania do 7 dnia każdego miesiąca: - zaświadczenia ze szkoły potwierdzającego kontynuowanie przeze mnie nauki albo oświadczenia stwierdzającego podjęcie lub kontynuowanie nauki: - oświadczeń o dochodach, dotyczących miesiąca poprzedniego, uzyskiwanych przeze mnie i członków rodziny. Jednocześnie zobowiązuję się do: - bezzwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o przerwaniu przeze mnie nauki; - zwrotu nienależnie pobranych świadczeń... / data i podpis wnioskodawcy / 5

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH osoby ubiegającej się o stypendium z tytułu podjęcia nauki za m-c poprzedzający złożenie wniosku, tj. za m-c... Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczam, że: 1. jestem osobą samotnie gospodarującą /prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe * 2. wspólnie zamieszkuję i prowadzę wspólne gospodarstwo z niżej wymienionymi osobami * Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Źródło uzyskiwanych dochodów Wysokość uzyskiwanych dochodów 1 2 3 4 5 RAZEM: Oświadczam, że podałem(am) wszystkie dochody, jakie uzyskałem(am) ja i moja rodzina....... / data i miejscowość / / podpis osoby składającej oświadczenie / * niepotrzebne skreślić 6

POUCZENIE W celu ustalenia wysokości dochodu* na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej przekładam następujące dokumenty /wszystkie zaświadczenia wystawione za miesiąc poprzedzający miesiąc podjęcia nauki/: - zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych przeze mnie ( np. stypendium szkoleniowe, dodatek szkoleniowy, stypendium za staż, renta rodzinna, alimenty) - zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych przez członków rodziny z tytułu: a/ zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej ) od pracodawcy o wysokości uzyskiwanego wynagrodzenia) b/ pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy lub emerytury (z ZUS o wysokości renty lub emerytury) c/ pobierania świadczenia lub zasiłku przedemerytalnego (z ZUS o wysokości tego świadczenia) d/ pobierania świadczenia pieniężnego z Powiatowego Urzędu Pracy (z PUP o wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innego pobieranego świadczenia) e/ prowadzonej pozarolniczej działalności (z Urzędu Skarbowego) f/ prowadzenia gospodarstwa rolnego (z Urzędu Gminy o ilości ha przeliczeniowych) g/ pobierania jakiegokolwiek świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zaświadczenie z MOPS lub GOPS) h/ z innego tytułu niż wymienione wyżej **.... / data i podpis wnioskodawcy / ** niepotrzebne skreślić ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *dochód suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej pomniejszoną o: 1/ miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych 2/ składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenie społeczne określone w odrębnych przepisach 3/ kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób /Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12.03.2004r. o pomocy społecznej / Dz. U. z 2015 r. poz. 163, 693 i 1045 z późn. zm./ 7

... Jastrzębie-Zdrój, dnia... / nazwisko i imię /..... / data urodzenia /........ / adres zamieszkana / OŚWIADCZENIE Po pouczeniu mnie o treści art.233 KK, oświadczam że: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dochody udokumentowane w dniu złożenia wniosku o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki nie uległy zmianie powodującej utratę przyznanego stypendium. Oświadczam, że: - dochód w miesiącu...w roku... wyniósł... netto na osobę w rodzinie. - naukę, którą podjąłem (am) z dniem kontynuowałem (am) do ostatniego dnia miesiąca.r. Zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku przerwania nauki lub przekroczenia dochodu na osobę w rodzinie wg przepisów o pomocy społecznej, 514,00 zł.- dla osoby w rodzinie lub 634,00 zł dla osoby samotnie gospodarującej, tracę prawo do stypendium.... /czytelny podpis bezrobotnego/ 8