18.06.2019 data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Podsumowanie UBEZPIECZAJĄCY GMINA NADARZYN MSZCZONOWSKA 24, 05-830 NADARZYN REGON 013269195 Rok Nazwa ubezpieczenia Liczba ryzyk Liczba szkód Kwota wypłat Liczba aktywnych rezerw Kwota aktywnych rezerw 2017 0 1 14 445,64 zł 5 2016 6 6 2015 7 4 1 2 403,37 zł 2014 5 8 1 4 920,00 zł 2013 14 1 700,00 zł 9 2 8 596,48 zł 2012 15 1 2 800,00 zł 8 1 27 054,63 zł 2011 14 7 2 7 856,00 zł 2010 13 2 2009 2 1 2008 1 Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle s type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance -from Okres do Period of insurance - to 338A883507 DACIA/DOKKER VAN Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t WPR2986M OC ZK AC X 24.11.2016 23.11.2017 338A883507 DACIA/DOKKER VAN Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t WPR2986M OC X ZK AC 24.11.2016 23.11.2017 1/5
338A812814 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC ZK AC X 12.07.2016 11.07.2017 338A812814 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC X ZK AC 12.07.2016 11.07.2017 338A812815 KIA/SPORTAGE Samochody osobowe WPR72799 OC ZK AC X 02.06.2016 01.06.2017 338A812815 KIA/SPORTAGE Samochody osobowe WPR72799 OC X ZK AC 02.06.2016 01.06.2017 338A786205 WIOLA/W2 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WPR1598A OC X ZK AC 07.05.2016 06.05.2017 338A786205 WIOLA/W2 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WPR1598A OC ZK AC X 07.05.2016 06.05.2017 338A756469 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2016 04.02.2017 338A756469 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2016 04.02.2017 338A735274 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia WSI883B OC X ZK AC 01.01.2016 31.12.2016 338A735275 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2015 15.12.2016 338A735275 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2015 15.12.2016 338A688238 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC X ZK AC 12.07.2015 11.07.2016 338A688238 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC ZK AC X 12.07.2015 11.07.2016 338A685187 KIA/SPORTAGE Samochody osobowe WPR72799 OC X ZK AC 02.06.2015 01.06.2016 338A685187 KIA/SPORTAGE Samochody osobowe WPR72799 OC ZK AC X 02.06.2015 01.06.2016 338A666585 WIOLA/W2 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WPR1598A OC ZK AC X 07.05.2015 06.05.2016 338A666585 WIOLA/W2 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WPR1598A OC X ZK AC 07.05.2015 06.05.2016 338A649259 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2015 28.09.2015 338A649259 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2015 27.09.2015 338A644674 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2015 04.02.2016 338A644674 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2015 04.02.2016 338A628509 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia WSI883B OC X ZK AC 01.01.2015 31.12.2015 338A628510 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2014 15.12.2015 338A628510 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2014 15.12.2015 338A545925 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC X ZK AC 12.07.2014 11.07.2015 338A545925 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC ZK AC X 12.07.2014 11.07.2015 338A545918 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2014 29.03.2015 338A545918 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2014 29.03.2015 338A534343 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2014 04.02.2015 338A534343 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2014 04.02.2015 338A534332 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia WSI883B OC X ZK AC 01.01.2014 31.12.2014 338A534331 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2013 15.12.2014 338A534331 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2013 15.12.2014 338A517061 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC ZK AC X 26.11.2013 30.12.2013 338A517061_107325 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 26.11.2013 29.12.2013 338A506535_106866 AUTOSAN/734 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WSI9966 OC X ZK AC 13.08.2013 18.12.2013 338A506534_106867 URSUS/53122 Ciągniki rolnicze WSI9340 OC X ZK AC 08.08.2013 18.12.2013 338A500536 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC ZK AC X 12.07.2013 11.07.2014 338A500536 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC X ZK AC 12.07.2013 11.07.2014 338A481273 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC ZK AC X 29.05.2013 30.12.2013 338A481273_107324 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC X ZK AC 29.05.2013 29.12.2013 338A481275 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC ZK AC X 26.05.2013 30.12.2013 338A481275_107331 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC X ZK AC 26.05.2013 29.12.2013 338A481274_107332 STAR/SMW 1142 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRA759 OC X ZK AC 24.05.2013 18.12.2013 338A464000 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2013 29.03.2014 2/5
338A464000 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2013 29.03.2014 338A463999 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC ZK AC X 24.03.2013 30.12.2013 338A463999_107323 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC X ZK AC 24.03.2013 29.12.2013 338A463998_106865 RS/OSTRÓWEK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BRAK OC X ZK AC 22.03.2013 18.12.2013 338A454110 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2013 04.02.2014 338A454110 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2013 04.02.2014 338A459224_107319 STAR/--- Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPR9U13 OC X ZK AC 21.01.2013 18.12.2013 338A459225 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia WSI883B OC X ZK AC 01.01.2013 31.12.2013 338A403196 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2012 15.12.2013 338A403196 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2012 15.12.2013 338A451374 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 26.11.2012 25.11.2013 338A451374 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC ZK AC X 26.11.2012 25.11.2013 338A447928 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC ZK AC X 27.10.2012 17.01.2013 338A447928_100671 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC X ZK AC 27.10.2012 16.01.2013 338A442985 AUTOSAN/734 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WSI9966 OC X ZK AC 13.08.2012 12.08.2013 338A442986 URSUS/53122 Ciągniki rolnicze WSI9340 OC X ZK AC 08.08.2012 07.08.2013 338A442982 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC X ZK AC 12.07.2012 11.07.2013 338A442982 FIAT/DOBLO Samochody osobowe WPR44986 OC ZK AC X 12.07.2012 11.07.2013 348A186746 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC ZK AC X 29.05.2012 28.05.2013 348A186746 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC X ZK AC 29.05.2012 28.05.2013 348A186747 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC ZK AC X 26.05.2012 25.05.2013 348A186747 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC X ZK AC 26.05.2012 25.05.2013 348A186748 STAR/SMW 1142 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRA759 OC X ZK AC 24.05.2012 23.05.2013 348A180126 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2012 29.03.2013 348A180126 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2012 29.03.2013 348A178385 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC X ZK AC 24.03.2012 23.03.2013 348A178385 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC ZK AC X 24.03.2012 23.03.2013 348A178386 RS/OSTRÓWEK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BRAK OC X ZK AC 22.03.2012 21.03.2013 348A178379 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2012 04.02.2013 348A178379 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2012 04.02.2013 348A177161 STAR/--- Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPR9U13 OC X ZK AC 21.01.2012 20.01.2013 348A177162 FSO/POLONEZ Samochody osobowe WFF7999 OC X ZK AC 20.01.2012 20.01.2012 348A173779 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2011 15.12.2012 348A173779 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2011 15.12.2012 348A171847 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 26.11.2011 25.11.2012 348A171847 NEW HOLLAND/- Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC ZK AC X 26.11.2011 25.11.2012 348A168621 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC X ZK AC 27.10.2011 26.10.2012 348A168621 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC ZK AC X 27.10.2011 26.10.2012 348A165735 AUTOSAN/734 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WSI9966 OC X ZK AC 13.08.2011 12.08.2012 348A165736 URSUS/53122 Ciągniki rolnicze WSI9340 OC X ZK AC 08.08.2011 07.08.2012 348A156965 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC ZK AC X 29.05.2011 28.05.2012 348A156965 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC X ZK AC 29.05.2011 28.05.2012 348A156966 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC ZK AC X 26.05.2011 25.05.2012 348A156966 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC X ZK AC 26.05.2011 25.05.2012 348A156967 STAR/SMW 1142 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRA759 OC X ZK AC 24.05.2011 23.05.2012 3/5
348A154784 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2011 29.03.2012 348A154784 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2011 29.03.2012 348A154782 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC ZK AC X 24.03.2011 23.03.2012 348A154782 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC X ZK AC 24.03.2011 23.03.2012 348A154783 RS/OSTRÓWEK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BRAK OC X ZK AC 22.03.2011 21.03.2012 348A149720 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2011 04.02.2012 348A149720 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2011 04.02.2012 348A146444 STAR/--- Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPR9U13 OC X ZK AC 21.01.2011 20.01.2012 348A146446 FSO/POLONEZ Samochody osobowe WFF7999 OC X ZK AC 20.01.2011 19.01.2012 348A146445 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2010 15.12.2011 348A146445 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2010 15.12.2011 348A110599 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC ZK AC X 27.10.2010 26.10.2011 348A110599 JELCZ/T120 Autobusy TKI27794 OC X ZK AC 27.10.2010 26.10.2011 348A110676 AUTOSAN/734 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 WSI9966 OC X ZK AC 13.08.2010 12.08.2011 348A110600 URSUS/--- Ciągniki siodłowe i balastowe WSI9340 OC X ZK AC 08.08.2010 07.08.2011 348A109112 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC X ZK AC 29.05.2010 28.05.2011 348A109112 MAN/LIONS REGIO VL Autobusy WPRNP99 OC ZK AC X 29.05.2010 28.05.2011 348A109113 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC X ZK AC 26.05.2010 25.05.2011 348A109113 SETRA/KASSBOHRER Autobusy WPR99M9 OC ZK AC X 26.05.2010 25.05.2011 348A109114 STAR/SMW 1142 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRA759 OC X ZK AC 24.05.2010 23.05.2011 348A109111 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC ZK AC X 30.03.2010 29.03.2011 348A109111 VOLKSWAGEN/GOLF Samochody osobowe WX85444 OC X ZK AC 30.03.2010 29.03.2011 348A109109 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC X ZK AC 24.03.2010 23.03.2011 348A109109 VOLVO/--- Autobusy WPR11YM OC ZK AC X 24.03.2010 23.03.2011 348A109110 RS/OSTRÓWEK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BRAK OC X ZK AC 22.03.2010 21.03.2011 348A109108 SCANIA/P380 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2010 04.02.2011 348A109108 SCANIA/P380 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2010 04.02.2011 348A109105 STAR/--- Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe pow.3,5t WPR9U13 OC X ZK AC 21.01.2010 20.01.2011 348A109107 FSO/POLONEZ Samochody osobowe WFF7999 OC X ZK AC 20.01.2010 19.01.2011 348A109106 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2009 15.12.2010 348A109106 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2009 15.12.2010 334A132178 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC X ZK AC 05.02.2009 04.02.2010 334A132178 SCANIA/P3806X6 Samochody specjalnego przeznaczenia WPRNX98 OC ZK AC X 05.02.2009 04.02.2010 334A132182 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC X ZK AC 16.12.2008 15.12.2009 334A132182 MERCEDES/SPRINTER Autobusy WPRPC99 OC ZK AC X 16.12.2008 15.12.2009 Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of cliams not paid, but reserved Wartość rezerw Value of reserve 338A812815 [02.06.2016-01.06.2017] OC ZK AC X 26.05.2017 14 445,64 zł 338A534331 [16.12.2013-15.12.2014] OC ZK AC X 12.05.2014 2 403,37 zł 338A442986 [08.08.2012-07.08.2013] OC X ZK AC 06.08.2013 700,00 zł 348A178385 [24.03.2012-23.03.2013] OC ZK AC X 02.01.2013 4 920,00 zł 348A186748 [24.05.2012-23.05.2013] OC X ZK AC 18.10.2012 2 800,00 zł 4/5
348A186747 [26.05.2012-25.05.2013] OC ZK AC X 31.07.2012 6 136,48 zł 348A168621 [27.10.2011-26.10.2012] OC ZK AC X 24.04.2012 2 460,00 zł 348A109112 [29.05.2010-28.05.2011] OC ZK AC X 12.05.2011 25 256,22 zł 348A109113 [26.05.2010-25.05.2011] OC ZK AC X 29.09.2010 5 856,00 zł 348A109109 [24.03.2010-23.03.2011] OC ZK AC X 19.09.2010 3 798,41 zł Niniejsze zaświadczenie przedstawia wartości wypłat na dzień 18.06.2019 oraz wartość utworzonych rezerw na dzień 01.06.2019. * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card) Podpis i pieczęć osoby wystawiającej (Stamp and signature of confirmation drawer) 5/5