ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU

Podobne dokumenty
ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3)

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

J a n _ B o n i f a c y

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Zgłoszenie szkody w pojeździe

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA OC (GR. 13)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

OGŁOSZENIE. Rodzaj nadwozia / liczba drzwi / liczba miejsc AC KOMBI / 4 / 5 Data 1-szej rejestracji: r.

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

R E G U L A M I N. Tryb postępowania:

KNG szary Kasjopea Rok produkcji: 2010 r.

BARCODE. ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Numer szkody. Dane dotyczące zdarzenia

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Ocena stanu technicznego pojazdu

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

O F E R T A. 2. WYKONAWCA: Nazwa/Firma... Adres siedziby... Adres do korespondencji... Tel... Fax... NIP... REGON...

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

Auto Franpol Wrocław,... Leszek Wiśniewski ul. Paczkowska Wrocław tel. kom

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI/LINI POŻYCZKOWEJ

Załącznik do uchwały Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 201/2007

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

OPINIA OGÓLNOPOLSKIE STOWARZYSZENIE RZECZOZNAWCÓW

Ocena stanu technicznego pojazdu

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wg procedury uproszczonej-poniżej bez zastosowania upzp załącznik nr 1. Pieczęć wykonawcy:... (czytelna nazwa i adres wykonawcy) O F E R T A

Ocena stanu technicznego pojazdu

Wykonawca wyceny : AUTO-TECHNIKA IDEA LEASING S.A. O/POZNAŃ ul. BARANIAKA 88B POZNAŃ Wycena wartości rynkowej pojazdu

nr sprawy WP DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

Przedział grubości powłoki lakierowej [μm] Pokrywa komory silnika. Słupek środkowy prawy. Drzwi przednie prawe. Błotnik tylny lewy/ściana boczna lewa

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

APAC, Rzeczoznawstwo Motoryzacyjne i Maszynowe Licencja infoekspert, eurotaxglass's Tyniec Mały, ul. Piaskowa 6

DOSTAWA FABRYCZNIE NOWEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO WRAZ Z FINANSOWANIEM W FORMIE LEASINGU EG MS FORMULARZ OFERTOWY

2) adres zamieszkania oferenta bądź siedziby oferenta; 3) marka, model oraz numer rejestracyjny przedmiotu przetargu; 4) cenę oferowaną za przedmiot

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

O F E R T A. Fax:..., . "Leasing fabrycznie nowego samochodu " ... złotych (słownie:... złotych).

PODSTAWA OPINII WYPOSAŻENIE STANDARDOWE. Wykonawca opinii : Marcin Ciecierski, Sebastian Kurmanowski RS ul. Strzegomska 42B, Wrocław

OGŁOSZENIE O PRZETARGU NA SPRZEDAŻ SAMOCHODU SŁUŻBOWEGO

Rzeczoznawca : inż. Dariusz Walewski CCRS 412/04/08/11, RS

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

z dnia: 2019/07/08 Wycena numer: 0427/2019 Rzeczoznawca : Grzegorz Balawender RS Gwiaździsta 66, Wrocław

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

Ogłoszenie o przetargu ofertowym na zakup używanego samochodu służbowego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

Przedział grubości powłoki lakierowej [μm] Słupek środkowy prawy. Pokrywa komory silnika. Błotnik przedni prawy. Błotnik tylny lewy/ściana boczna lewa

Transkrypt:

Załącznik nr... Nr szkody :... Symbol statystyczny: (pieczątka jednostki organizacyjnej Towarzystwa) ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU Data kradzieży - -......... (godzina) (miejscowość) (państwo) Dane o właścicielu/ użytkowniku pojazdu Właściciel pojazdu (imię i nazwisko, nazwa)... Adres... -... (ulica, nr domu, nr mieszkania) (miejscowość) tel. dom (0-...)... praca (0-...)... tel. kom.... Użytkownik pojazdu w momencie kradzieży (imię i nazwisko, nazwa)... Adres... -... (ulica, nr domu, nr mieszkania) (miejscowość) tel. dom (0-...)... praca (0-...)... tel. kom.... Kierujący korzystał z pojazdu jako: właściciel, współwłaściciel, zatrudniony pracownik, najemca, na innej podstawie (podać jakiej)... Dane o pojeździe Rodzaj pojazdu Marka Typ i model Rok produkcji Rok złożenia (dotyczy składaków) Numer rejestracyjny Barwa nadwozia... metalic perła Przebieg (km) Pojemność silnika Numer nadwozia/podwozia Numer silnika

Cechy charakterystyczne pojazdu: wyposażenie dodatkowe (radioodtwarzacz marka, nr fabryczny, antena-rodzaj, miejsce i sposób zamontowania, nietypowe felgi, dodatkowe ukryte przełączniki)... Kolor i faktura tapicerki... Ogumienie (rozmiar marka zużycie)... Znaki szczególne zewnętrzne (braki, uszkodzenia i zarysowania nadwozia, odpryski i zaprawki lakiernicze, nalepki inne podać umiejscowienia)...... Znaki szczególne wewnętrzne (braki, uszkodzenia i zaplamienia tapicerki, uszkodzenia lub zarysowania wewnątrz nadwozia, wymienione części zamienne są nietypowe dla tej marki, inne ukryte znaki szczególne) Przeznaczenie pojazdu Dla potrzeb własnych? Do zarobkowego przewozu osób/towaru? Czy pojazd został użyty za wiedzą i zgodą właściciela? Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu? Czy pojazd został sprowadzony z zagranicy? Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? Czy jest ustanowiona cesja? Czy pojazd jest w leasingu? Czy dokonano przeniesienia własności pojazdu na rzecz banku? Nazwa banku... Oddział w... ul.......kod... Sposób nabycia pojazdu Data nabycia... Miejsce (giełda, komis, dealer, itp.)... Imię i nazwisko, adres poprzedniego właściciela lub nazwa i adres komisu (dealera)......... Dane o polisie autocasco Seria i nr polisy AC......wystawiona przez... Okres odpowiedzialności od... do... Suma ubezpieczenia... Opłata składki: jednorazowa ratalna, Nr pokwitowania opłaty składki... Ubezpieczenie wyposażenia dodatkowego, Jeśli tak, jakie?...... Suma ubezpieczenia... Powiadomienie policji Czy była powiadomiona policja?, Data powiadomienia... Godzina..., Nazwa i adres jednostki policji... Świadek/swiadkowie kradzieży (zaparkowania pojazdu w miejscu kradzieży) 1. Imię i nazwisko... tel.... Adres... -... 2. Imię i nazwisko... tel.... Adres... -...

Opis zdarzenia Dokładny opis okoliczności kradzieży (należy podać czas i miejsce zaparkowania pojazdu, czas zauważenia kradzieży oraz inne istotne dane) Szkic Szkic zaparkowania pojazdu z uwzględnieniem położenia innych pojazdów i charakterystycznych punktów otoczenia

Sposób zabezpieczenia pojazdu przed kradzieżą Wszystkie drzwi zamknięte na zamki ( w tym pokrywa bagażnika) Blokada kierownicy Urządzenia alarmowe włączone Jakie? (wymienić rodzaj i typ)... Czy był zamontowany immobiliser? Jaki... Czy szyby były domknięte? Blokada skrzyni biegów Prosimy podać typ..... Dodatkowe zabezpieczenia Jakie?......... Czy w momencie kradzieży dokumenty pojazdu znajdowały się w pojeździe? Ile kompletów kluczyków otrzymał (a) Pan(i) przy zakupie pojazdu? Czy kiedykolwiek zginęły kluczyki? Czy zostały odnalezione? Czy były dorabiane dodatkowe kluczyki? Jeżeli tak to prosimy podać ile sztuk jeden dwa trzy Jeżeli tak to prosimy podać jakie?......... Gdzie w momencie kradzieży znajdowały się kluczyki i dokumenty pojazdu (podać miejsce):...... Informacje dodatkowe dotyczące uszkodzeń pojazdu Czy ukradziony pojazd był bezwypadkowy? Jeżeli nie to wymienić jakie uszkodzenia naprawiano......... Oświadczenie właściciela pojazdu 1.Pojazd został użyty w dniu kradzieży za moją zgodą i wiedzą. 2.Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń lub innym Oddziale TUZ TUW. 3.Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT. 4.Po zakupie pojazdu dokonałem(am)/niedokonałem(am)* odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie. 5. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych podmiotom działającym na zlecenie TUZ TUW oraz na przeprowadzenie badań kluczy i sterowników pojazdu. Data: - - Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie (wymienić dokument tożsamości)...... Seria... Nr... wydany przez... dnia... Podpis i pieczęć pracownika TUW TUZ przyjmującego oświadczenie.

Forma wypłaty odszkodowania 1.Przelewem na konto bankowe Nazwa Banku... Oddział... Nr rachunku. 2.Przekazem pocztowym Załączniki do niniejszego zgłoszenia Dowód rejestracyjny Metrykę pojazdu (np. Fahrzeugbrief) Karta pojazdu Klucze... (wpisać ilość kompletów) Oryginał polisy AC Klucze do alarmów... (wpisać ilość kompletów) Fakturę zakupu Dokument montażu/sprawności urządzeń zabezpieczających Oryginał umowy kupna-sprzedaży Dokumenty odprawy celnej Inne dokumenty (wymień jakie?)......... 66, w celu i zakresie realizacji umowy Ubezpieczenia ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. Oświadczam, że zgłoszenie szkody zostało wypełnione w sposób zgodny z rzeczywistością i posiadaną wiedzą....... (data i podpis składającego zgłoszenie szkody) (data, podpis i pieczęć pracownika przyjmującego zgłoszenie szkody) zaznaczyć znakiem x właściwy