KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6 NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020 Dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać datę) 1. Dane osobowe dziecka: Pesel Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo 2. Dane dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka: Dane matki/opiekunki prawnej dziecka Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka Imię Nazwisko Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Nazwa i adres zakładu pracy/telefon Adres e-mail do kontaktu Nazwa i adres zakładu pracy/telefon Godziny pracy: Godziny pracy: Od - Do - Od - Do -
Adres zamieszkania matki/opiekuki prawnej Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego Ulica Nr domu Nr lok. Ulica Nr domu Nr lok. Kod pocztowy Miejscowość Kod pocztowy 3. Liczba członków rodziny: 4. Informacje o stanie zdrowia dziecka Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną poradni, przychodni zdrowia? (jakiej? powód) Czy dziecko jest uczulone na pokarmy, leki, inne alergie, jakie? Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, wady rozwojowe, przebyte urazy, przewlekła choroba, pobyt w szpitalu, inne (jakie?) 5. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO ŻŁOBKA (wpisać X we właściwą kratkę) Lp. Kryteria przyjęcia TAK NIE 1 Rodzice/opiekunowie prawni: studiują lub uczą się w systemie dziennym, pracują zawodowo lub prowadzą własną działalność gospodarczą, posiadają orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, odbywają karę pozbawienia wolności. 2 Dziecko uczęszczało do Żłobka w roku żłobkowym 2017/2018. 3 Dziecko posiada rodzeństwo w Żłobku jeżeli zaznaczono TAK, proszę podać imię, nazwisko i datę urodzenia.
4 Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. 5 Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. 6 Dziecko objęte jest pieczą zastępczą. 7 Dziecko posiada rodzeństwo z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności. 8 Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę. od 81% do 120% minimalnego wynagrodzenia za pracę. RAZEM 6. Kwalifikacja lekarza (pozytywna, negatywna). Podpis i pieczątka lekarza 7. Do karty załączam: zaświadczenie o zarobkach (1-miesięczne brutto); oświadczenie o wielodzietności rodziny (Kserokopia Karty Dużej Rodziny dziecka); zaświadczenie o nauce w systemie dziennym; zaświadczenie/decyzja o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności; prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka; dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
8. Oświadczenie: Oświadczam, że: 1. wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe, 2. niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do żłobka oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135). Siemiatycze, dnia (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Data przyjęcia karty zgłoszenia (wypełnia pracownik żłobka) Czytelny podpis pracownika żłobka przyjmującego kartę zgłoszenia
9. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Żłobku nr 1 w Siemiatyczach ul.ogrodowa 6. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 201 r. Zakwalifikowała/Nie zakwalifikowała*)... do Żłobka od dnia..... 201 r. (imię i nazwisko dziecka) z powodu: Podpis Przewodniczącego i Członków Komisji Rekrutacyjnej: Nazwisko i imię: Funkcja: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. Siemiatycze, dnia. 201 r. Decyzja Dyrektora Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6. Zatwierdzam / Nie zatwierdzam*). (Podpis Dyrektora) Siemiatycze, dnia 201 r. *) niewłaściwe skreślić