KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6 NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020

Podobne dokumenty
NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

DANE OSOBOWE DZIECKA ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. W przypadku dziecka 6 letniego obwód szkolny wg miejsca zameldowania stałego

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Łubnie Szlacheckim na rok szkolny 20.../20

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO ŻŁOBKA W CZUDCU na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Miejskim w Rudniku nad Sanem w roku szkolnym

Dyrektor... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015

4. Inne, ważne zdaniem rodziców (opiekunów prawnych) informacje dotyczące dziecka (np. alergie, przewlekłe choroby, wady rozwojowe i inne).

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Biuro projektu: ul. Staropoznańska 49, Inowrocław WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Niepublicznego Przedszkola i Żłobka U Cioci Kloci

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Przyborowie na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)


*Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PRZEPAŁKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Miejskiego nr 2 w Świebodzicach

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego nr 3 z Oddziałem Żłobkowym w Zawadzkiem na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Z e s p ó ł S z k ó ł i m. P o l s k i c h N o b l i s t ó w w W i e l i c h o w i e ul. Kościelna 7a, Wielichowo tel/fax: ( 0-61 )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. PRZYJACIÓŁ KUBUSIA PUCHATKA W BRZEŹNIU

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Woli Batorskiej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2017/2018

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej Nr 7 w Radomsku na rok szkolny 2017/2018

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE

... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WOLI BATORSKIEJ Wypełniają rodzice/opiekunowie

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

Szkoła rejonową dla dziecka jest

Zarządzenie Nr 4/2018 Dyrektora Żłobka Miejskiego w Sokółce z dnia roku

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim ul. Partyzantów 10, Lwówek Śląski na rok szkolny 2018/2019

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej ul. 20 Października Środa Wielkopolska

ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAĆ Z OPIEKI PRZEDSZKOLA W GODZINACH DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Możliwy czas pobytu w przedszkolu (od do16.00) Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W SOŚNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ * NA ROK SZKOLNY..

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANA III SOBIESKIEGO W SZCZECINKU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola publicznego, /oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej* na rok szkolny 2018/19

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do przedszkola/ oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ*) NA TERENIE GMINY ZIELONKI (ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE NA ROK SZKOLNY 2017/2018 DLA DZIECI 6-LETNICH

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 2 im. Jana Brzechwy w Sławnie na rok szkolny 2018/2019

Dyrektor. w Knurowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 2 im. Jana Brzechwy w Sławnie na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA. Placówka: Żłobek w Gaci Gać 116B DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GRUPY ŻŁOBKOWEJ W PRZEDSZKOLU NR.. W GRYFINIE przy ul... Na rok szkolny.. Data wpływu wniosku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. K.K. BACZYŃSKIEGO W STRZELCACH na rok szkolny.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO: 1) Przedszkola Nr w Gryfinie lub 2) oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr w

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

DANE DZIECKA Nazwisko: Imię: Drugie imię: Adres zamieszkania* Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu:

WNIOSEK. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA

Złotoryja, dnia... / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź

Zarządzenie nr 38 /2017 Wójta Gminy Niemce z dnia 31 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO ŻŁOBKA W KRZYWDZIE W ROKU SZKOLNYM

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola im. Jana III Sobieskiego przy Zespole Szkół Czerśli. w roku szkolnym 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY 2017/18

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

/OP/2019/ Gmina Mirów/Publiczna Szkoła Podstawowa w Mirowie

Sposób dostarczenia wniosku:

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Transkrypt:

KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6 NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020 Dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać datę) 1. Dane osobowe dziecka: Pesel Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo 2. Dane dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka: Dane matki/opiekunki prawnej dziecka Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka Imię Nazwisko Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Nazwa i adres zakładu pracy/telefon Adres e-mail do kontaktu Nazwa i adres zakładu pracy/telefon Godziny pracy: Godziny pracy: Od - Do - Od - Do -

Adres zamieszkania matki/opiekuki prawnej Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego Ulica Nr domu Nr lok. Ulica Nr domu Nr lok. Kod pocztowy Miejscowość Kod pocztowy 3. Liczba członków rodziny: 4. Informacje o stanie zdrowia dziecka Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną poradni, przychodni zdrowia? (jakiej? powód) Czy dziecko jest uczulone na pokarmy, leki, inne alergie, jakie? Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, wady rozwojowe, przebyte urazy, przewlekła choroba, pobyt w szpitalu, inne (jakie?) 5. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO ŻŁOBKA (wpisać X we właściwą kratkę) Lp. Kryteria przyjęcia TAK NIE 1 Rodzice/opiekunowie prawni: studiują lub uczą się w systemie dziennym, pracują zawodowo lub prowadzą własną działalność gospodarczą, posiadają orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, odbywają karę pozbawienia wolności. 2 Dziecko uczęszczało do Żłobka w roku żłobkowym 2017/2018. 3 Dziecko posiada rodzeństwo w Żłobku jeżeli zaznaczono TAK, proszę podać imię, nazwisko i datę urodzenia.

4 Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. 5 Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. 6 Dziecko objęte jest pieczą zastępczą. 7 Dziecko posiada rodzeństwo z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności. 8 Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę. od 81% do 120% minimalnego wynagrodzenia za pracę. RAZEM 6. Kwalifikacja lekarza (pozytywna, negatywna). Podpis i pieczątka lekarza 7. Do karty załączam: zaświadczenie o zarobkach (1-miesięczne brutto); oświadczenie o wielodzietności rodziny (Kserokopia Karty Dużej Rodziny dziecka); zaświadczenie o nauce w systemie dziennym; zaświadczenie/decyzja o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności; prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka; dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

8. Oświadczenie: Oświadczam, że: 1. wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe, 2. niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do żłobka oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135). Siemiatycze, dnia (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Data przyjęcia karty zgłoszenia (wypełnia pracownik żłobka) Czytelny podpis pracownika żłobka przyjmującego kartę zgłoszenia

9. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Żłobku nr 1 w Siemiatyczach ul.ogrodowa 6. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 201 r. Zakwalifikowała/Nie zakwalifikowała*)... do Żłobka od dnia..... 201 r. (imię i nazwisko dziecka) z powodu: Podpis Przewodniczącego i Członków Komisji Rekrutacyjnej: Nazwisko i imię: Funkcja: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. Siemiatycze, dnia. 201 r. Decyzja Dyrektora Żłobka nr 1 w Siemiatyczach ul. Ogrodowa6. Zatwierdzam / Nie zatwierdzam*). (Podpis Dyrektora) Siemiatycze, dnia 201 r. *) niewłaściwe skreślić