Biuro projektu: ul. Staropoznańska 49, Inowrocław WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Niepublicznego Przedszkola i Żłobka U Cioci Kloci

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Niepublicznego Przedszkola i Żłobka U Cioci Kloci I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię... Drugie imię... Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr budynku, kod pocztowy, poczta)... II. DANE OSOBOWE RODZCÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1) dane matki/opiekunki prawnej Imię... Drugie imię... Nazwisko... PESEL... Data urodzenia Wykształcenie.. Telefon komórkowy... Telefon stacjonarny... Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr budynku, kod pocztowy, poczta)

2 2) dane ojca/opiekuna prawnego Imię... Drugie imię... Nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Wykształcenie Telefon komórkowy... Telefon stacjonarny... Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr budynku, kod pocztowy, poczta)... III. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY LP. KRYTERIUM TAK* NIE* 1 Niepełnosprawność kandydata 2 Niepełnosprawność rodzica/opiekuna prawnego 3 Niepełnosprawność obojga rodziców 4 Niepełnosprawność rodzeństwa 5 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 6 Okres pozostawania bez pracy powyżej 24 miesiące 7 Poziom dochodu na osobę w gospodarstwie domowym Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie wyżej zaznaczonych kryteriów. IV. DODATKOWE INFORMACJE Kandydat ze stwierdzoną alergią pokarmową/dietą zdrowotną TAK* NIE* Do wniosku dołączam zaświadczenie od lekarza specjalisty o stwierdzeniu alergii pokarmowej/potrzebie zastosowania diety zdrowotnej (jeśli zaznaczono TAK).

3 DANE O STANIE ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA... Do wniosku załączam dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad dzieckiem (np. akt urodzenia dziecka). V. POUCZENIA I OŚWIADCZENIA 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy niepublicznych żłobków, do których składane są dokumenty. 3. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015, poz z późn. zm.) (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) INFORMACJE OGÓLNE 1. W przypadku większej liczby kandydatów niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma inną wartość (szczegóły w załączniku nr 1 REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE do umowy o świadczeniu usług w żłobku). INFORMACJE O DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE KRYTERIÓW Dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryteriów, o których mowa w pkt. IV niniejszego wniosku są:

4 1. pkt 1,2,3,4 - Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego kandydata. 2. pkt 5. - Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 3. Pkt 6 Dokument potwierdzający pozostawanie bez pracy powyżej 24 miesiące - urzędowe zaświadczenie lub oświadczenie uczestnika w przypadku osób zarejestrowanych w urzędach pracy jako bezrobotne lub oświadczenie w przypadku pozostałych osób, np. osób biernych zawodowo, które nie figurują w publicznych rejestrach 4. Pkt 7 - Oświadczenie o wysokości zarobków od pracodawcy (obojga rodziców/opiekunów) lub w przypadku braku pracy urzędowe zaświadczenie o wysokości przyznanego zasiłku.

5 (miejscowość i data) (imię i nazwisko rodzica) (adres) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 1 Oświadczam, że: 1. samotnie wychowuję dziecko/ dzieci:..... (podać imiona i nazwiska dzieci) 2. nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2 Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym rodzicem wychowującym dziecko; 2 Jeśli nie dotyczy wykreślić.

6 (imię i nazwisko rodzica) (adres) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE OSOBY BIERNEJ ZAWODOWO Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo i pozostaję bez pracy 3 : 3) poniżej 24 miesięcy włącznie 4) powyżej 24 miesięcy Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 3 niepotrzebne skreślić

7 (imię i nazwisko rodzica) (adres) (miejscowość i data) Oświadczenie o wysokości dochodów rodzica dziecka kandydującego do Niepublicznego żłobka U Cioci Kloci Oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybrany spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku Oświadczam, że wysokość przeciętnego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... zł (słownie złotych:...) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

8 (imię i nazwisko rodzica) (adres) (miejscowość i data) Oświadczenie o znajomości sytuacji, w których nastąpi utrata refundacji/przerwanie udziału w projekcie Oświadczam, że zostałem poinformowany/na o sytuacji, w których nastąpi przerwanie udziału w projekcie oraz o terminie, w którym należy powiadomić Projektodawcę o tych okolicznościach. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)