NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020

Transkrypt

1 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 7/2019 Dyrektora Żłobka Miejskiego Leśna Polana w Stargardzie z dnia 3stycznia 2019 r. KARTA ZGŁOSZENIA Dziecka do Żłobka Miejskiego Leśna Polana w Stargardzie NA ROK ŻŁOBKOWY 2019/2020 Dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać datę) 1. Dane osobowe dziecka: PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania dziecka 2. Dane osobowe dotyczące rodziców/ opiekunów prawnych: Dane matki/opiekunki prawnej dziecka Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka Imię Nazwisko Imię Nazwisko PESEL PESEL Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Adres do kontaktu Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość Kod Miejscowość

2 Nazwa i adres zakładu pracy lub miejsce pobierania nauki 3. Preferowany budynek, do którego w miarę możliwości chcielibyście Państwo, aby uczęszczało dziecko: Proszę zaznaczyć poprzez wstawienie znaku X OS. ZACHÓD A 4 UL. KRASIŃSIEGO 5 4. Liczba członków rodziny:..., w tym liczba rodzeństwa dziecka:..., w wieku: Czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności: TAK NIE Jeżeli tak, to jakim:.. 6. Informacje o stanie zdrowia dziecka Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną poradni, przychodni zdrowia? (jakiej? powód).. Czy dziecko jest uczulone na pokarmy, leki, inne alergie, jakie? Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, wady rozwojowe, przebyte urazy, przewlekła choroba, pobyt w szpitalu, inne (jakie?) 7. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO ŻŁOBKA (wpisać X we właściwą kratkę) Lp. Kryteria przyjęcia TAK Pkt. NIE 1 Rodzice/opiekunowie prawni: studiują lub uczą się w systemie 25 dziennym, pracują zawodowo lub prowadzą własną działalność gospodarczą, posiadają orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, odbywają karę pozbawienia wolności. 2 Dziecko uczęszczało do Żłobka w roku żłobkowym 2018/ Dziecko posiada rodzeństwo w Żłobku jeżeli zaznaczono TAK, 11 proszę podać imię, nazwisko i datę urodzenia Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. 2 5 Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko 2 w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.* 6 Dziecko objęte jest pieczą zastępczą. 1 7 Dziecko posiada rodzeństwo z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności. 1 8 Dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie (wypełnia pracownik Żłobka) do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 3 od 81% do 120% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 2 od 121% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 1 RAZEM 59

3 8. Kwalifikacja lekarza (pozytywna, negatywna). Podpis i pieczątka lekarza 9. Do karty załączam: zaświadczenie o zatrudnieniu (rodzaj zatrudnienia oraz okres na jaki została zawarta umowa), i wynagrodzeniu (1-miesięczne brutto, z m-ca poprzedzającego złożenie karty zgłoszenia); oświadczenie o wielodzietności rodziny (Kserokopia Stargardzkiej Karty Dużej Rodziny dziecka); zaświadczenie o nauce w systemie dziennym; zaświadczenie/decyzja o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności; prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka;* dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; klauzulę informacyjną dotycząca przetwarzania danych osobowych. 10. Oświadczenie: Oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe, 2) niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia. Stargard, dnia (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Data przyjęcia karty zgłoszenia (wypełnia pracownik żłobka) Czytelny podpis pracownika żłobka przyjmującego kartę zgłoszenia

4 11. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przy Żłobku Miejskim Leśna Polana w Stargardzie. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu r. Zakwalifikowała/Nie zakwalifikowała**)... do Żłobka od dnia r. (imię i nazwisko dziecka) z powodu: Podpis Przewodniczącego i Członków Komisji Rekrutacyjnej: Nazwisko i imię: Funkcja: Stargard, dnia. 201 r. Decyzja Dyrektora Żłobka Miejskiego Leśna Polana w Stargardzie. Zatwierdzam / Nie zatwierdzam **). (Podpis Dyrektora) Stargard, dnia 201 r. *) zgodnie z art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tj.: Dz.U. z 2003 r. nr 228, poz z późn. zm.) osoba samotnie wychowująca dziecko oznacza pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) **) niewłaściwe skreślić

5 Żłobek Miejski Leśna Polana w Stargardzie z siedzibą na os. Zachód A Stargard Tel ; sekretariat@zlobek.stargard.pl KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) - dalej RODO informuję, iż: 1. Administratorem Państwa danych osobowych oraz Państwa dzieci jest: - Żłobek Miejski Leśna Polana w Stargardzie z siedzibą pod adresem: Stargard, os. Zachód A4, posiadający NIP: , REGON: , reprezentowany przez: Dyrektor Renatę Rucińską. 2. Inspektorem ochrony danych w Żłobku Miejskim Leśna Polana w Stargardzie jest: - Pan Łukasz Rozesłański posiadający IOD@ZLOBEK.STARGARD.PL 3. Państwa dane osobowe oraz Państwa dzieci przetwarzane będą w celach: - wykonania zadań statutowych Administratora i innych prawnych obowiązków, w tym umownych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, - zapewnienia dziecku prawidłowej opieki, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) i art. 9 ust. 2 lit. b) RODO, w szczególności w związku z Ustawą z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U poz. 603, 650), - na podstawie zgody - w celach zgodnych z treścią udzielonej zgody, w tym w celach handlowych i marketingowych. 4. Odbiorcami Państwa danych osobowych oraz Państwa dzieci będą: - nasi partnerzy, z którymi mamy podpisane umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, współpracujący z nami przy wykonywaniu naszych zadań statutowych i innych obowiązków prawnych, w tym umownych, podmioty świadczące nam pomoc informatyczną, prawną, usługi doradcze, konsultacyjne oraz inne podmioty działające na nasze zlecenie a świadczące nam usługi niezbędne do realizacji naszych zadań statutowych i wykonania innych obowiązków prawnych, w tym umownych, - podmioty, które wskażą podstawę prawną i interes prawny. 5. Państwa dane osobowe oraz Państwa dzieci będą przechowywane przez okres wykonywania zadań statutowych Administratora i innych prawnych obowiązków, w tym umownych i/lub przez czas, w którym przepisy prawa nakazują nam przechowywać dane i/lub przez czas, w którym Administrator może ponieść konsekwencje prawne nienależytego wykonania lub niewykonania zadań

6 statutowych lub obowiązków prawnych. W przypadku przetwarzania danych osobowych w prawnie usprawiedliwionych celach Administratora oraz na podstawie zgody Pani/a dane są przechowywane do czasu cofnięcia zgody. 6. Posiadają Państwo: - prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, żądania ich usunięcia, prawo ograniczenia przetwarzania i prawo przenoszenia danych, - prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie uzasadnionego interesu Administratora lub wobec przetwarzania w celu marketingu bezpośredniego, - prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ( Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ), jeżeli Twoje dane są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawnymi, - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem). 7. Podanie Państwa danych osobowych oraz Państwa dzieci jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe na mocy ww. przepisów. Ochrona Państwa danych osobowych oraz Państwa dzieci jest dla nas bardzo ważna, dlatego przedstawiamy Państwu szczegółowe informacje na temat ochrony i dostępu do danych osobowych. W razie pytań związanych z przekazanymi informacjami, zachęcamy do kontaktu. Odpowiemy na pytania i wyjaśnimy wszelkie wątpliwości. Klauzulę otrzymałam/em:.. Imię i nazwisko ( czytelny podpis )