Jacek Wysocki, Magdalena Cichowicz-Kostrzyñska, Agnieszka Jankowska Szczepienia w profilaktyce zespołu różyczki wrodzonej Różyczka jest powszechnie występującą chorobą zakaźną wieku dziecięcego, zwykle o łagodnym, a niekiedy subklinicznym przebiegu. Na ogół nie pozostawia poważnych następstw, lecz jeżeli zapada na nią kobieta w ciąży, istnieje ryzyko poważnego uszkodzenia płodu [1]. Głównym celem powszechnych szczepień różyczce dzieci i innych osób wrażliwych na ten wirus była eliminacja zakażeń kobiet w ciąży i zapobieganie zespołowi różyczki wrodzonej. Temu problemowi poświęcony jest poniższy artykuł. Zespół różyczki wrodzonej Patogeneza Ró yczka wrodzona jest skutkiem zaka enia pierwotnego nieuodpornionej kobiety w okresie pierwszych 16 tyg. ci¹ y. Wobec braku matczynych przeciwcia³ wirus przechodzi przez ³o ysko. Ryzyko wyst¹pienia ró yczki wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ci¹ owego, w którym dochodzi do zaka enia matki [2, 7]. I tak w badaniach Plotkina i wsp. opublikowanych w 1967 r. stwierdzono, e je eli do zaka enia dosz³o w pierwszych 6 tyg. ci¹ y embriopatia wystêpowa³a u ok. 56 proc. noworodków. Jeœli zaka enie mia³o miejsce póÿniej, to wystêpowanie zespo³u ró yczki wrodzonej by³o rzadsze i dotyczy³o odpowiednio: w 7. 9. tyg. ci¹ y ok. 25 proc. p³odów, w 10. 12. tyg. ci¹ y ok. 15 proc., a w przypadku zaka enia w 13. 21. tyg. ci¹ y w zasadzie nie stwierdzano tego zespo- ³u [2]. Natomiast nowsze badania opublikowane w roku 2001 wykaza³y, e je eli do zaka enia dosz³o w pierwszych 8 tyg. ci¹ y uszkodzenia p³odu stwierdza siê u wiêcej ni 2/3 noworodków, natomiast tylko 1/3 noworodków demonstrowa³a objawy choroby, je eli do zaka enia dosz³o miêdzy 9. a 16. tyg. ci¹ y, a przy zaka eniu powy ej 16. tyg. ci¹ y objawowe zaka enie noworodków stwierdzano sporadycznie [9]. Wrodzone wady serca s¹ czêste, gdy zaka enie wyst¹pi przed 12. tyg. ci¹ y, a g³uchota ma tendencjê do wystêpowania przy zaka- eniu przed 12. 16. tyg. ci¹ y [9]. Blisko 50 proc. zaka onych ciê- arnych nie ma objawów choroby, ale niezale nie od wystêpowania objawów ró yczki dochodzi do groÿnej dla p³odu wiremii. W ró- yczce wrodzonej zmiany dotycz¹ wielu narz¹dów, a przyczyn¹ ich powstania jest zarówno teratogenne, jak i zapalne oddzia³ywanie wirusa, który zaburza organogenezê w pierwszym trymestrze ci¹ y lub uszkadza narz¹dy ju ukszta³towane. Powtórne zaka enie w czasie ci¹ y jest rzadk¹, ale mo liw¹ przyczyn¹ zespo³u ró yczki wrodzonej. Przypadkowa immunizacja seronegatywnych ciê arnych kobiet aktualnie u ywanymi szczepionkami zawieraj¹cymi szczep RA27/3 rzadko wywo³uje zaka enia u p³odu (1 2 proc.) i nie jest przyczyn¹ wad wrodzonych ani zespo³u ró yczki wrodzonej. Wiremia u p³odu prowadzi do przewlek³ego zaka enia z utrzymuj¹cym siê wydzielaniem wirusa nie tylko w okresie ycia wewn¹trz³onowego, a tak e przez miesi¹ce i lata po urodzeniu. Przewlek³e zaka enia p³odu i noworodka wystêpuj¹ pomimo przechodzenia przez ³o ysko matczynych swoistych przeciwcia³ przeciwró yczkowych klasy IgG i rozpoczêcia syntezy przez p³ód przeciwcia³ klasy IgM, a w póÿnym okresie p³odowym i u noworodka tak e klasy IgG. PóŸne nastêpstwa choroby mog¹ byæ tak e zwi¹zane z dzia³aniem mechanizmów immunologicznych, zale - nych od produkcji kompleksów immunologicznych i autoprzeciwcia³. Te mechanizmy mog¹ byæ odpowiedzialne za póÿne zapalenie p³uc, cukrzycê, zapalenie tarczycy i postêpuj¹ce ró yczkowe zapalenie mózgu, które mog¹ wyst¹piæ od 2 mies. do 20 lat po urodzeniu. Objawy i rozpoznanie Objawy zespo³u ró yczki wrodzonej zestawiono w tab. 1., uwzglêdniaj¹c czêstoœæ ich wystêpowania oraz przejœciowy lub trwa³y charakter. W rozpoznaniu zespo³u ró- yczki wrodzonej wykorzystuje siê kliniczn¹ definicjê tego zespo- ³u z uwzglêdnieniem objawów nale ¹cych do dwóch g³ównych kategorii: A) zaæma lub jaskra wrodzona, wrodzona wada serca (przetrwa³y przewód têtniczy lub stenoza têtnicy p³ucnej w odcinku dystalnym), g³uchota, retinopatia pigmentowa; lekarza101
Tab. 1. Objawy zespo³u ró yczki wrodzonej Tab. 2. Kryteria diagnostyczne zespo³u ró yczki wrodzonej Przejœciowe Czêste Trwa³e hepatosplenomegalia wewn¹trzmaciczne opóÿnienie wzrastania wzrost stê enia zwi¹zanej bilirubiny pourodzeniowe opóÿnienie wzrastania plamica przetrwa³y przewód têtniczy trombocytopenia obwodowe zwê enie têtnic p³ucnych zmiany skórne (wysypka przypominaj¹ca zwê enie zastawki p³ucnej czarne jagody 1 )zaæma powiêkszenie wêz³ów ch³onnych ma³oocze przejaœnienia w RTG koœci 2 patologia siatkówki zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ubytek s³uchu neurosensoryczny i mózgu g³uchota nieprawid³owoœci w EEG g³uchota osobnikami w rodzinie Rzadkie wczeœniactwo zapalenie miêœnia sercowego zmêtnienie rogówki zapalenie w¹troby œródmi¹ szowe zapalenie p³uc niedokrwistoœæ hemolityczna hipogammaglobulinemia du e ciemiê przednie leukopenia 1 skórna erytropoeza 2 zmiany w koœci udowej i ramiennej o typie ³odygi selera Potwierdzona ró yczka wrodzona ubytek przegrody miêdzykomorowej ubytek przegrody miêdzyprzedsionkowej jaskra ma³og³owie zwapnienie wewn¹trzczaszkowe zwê enia têtnicy nerkowej, nadciœnienie hipoplazja grasicy nieprawid³owa budowa zêbów Objawy zgodne z definicj¹ kliniczn¹ i potwierdzenie w wynikach laboratoryjnych: a)wykrycie swoistych przeciwcia³ w klasie IgM (u 20 proc. zaka onych niemowl¹t IgM mog¹ nie byæ wykryte przed up³ywem 1. mies., wiêc gdy wystêpuj¹ objawy, a wyniki laboratoryjne s¹ ujemne, nale y powtórzyæ badanie po 1. mies.); b) utrzymywanie siê dodatniego miana przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji ponad czas wynikaj¹cy z utrzymywania siê odpornoœci biernej; c) izolacja wirusa ró yczki z nosa, krwi, gard³a, moczu lub p³ynu mózgowo- -rdzeniowego. Nale y dokonaæ tego jak najszybciej, chocia zakaÿnoœæ niemowl¹t z zespo³em ró yczki wrodzonej utrzymuje siê d³u ej do ok. 1. roku ycia (chyba e uzyskano negatywne wyniki badania moczu i wymazu z nosogard³a po 3 mies.); d) wykrycie wirusa metod¹ RT-PCR z hodowli tkankowej lub bezpoœrednio z materia³u pobranego od dziecka. Prawdopodobna ró yczka wrodzona Brak potwierdzenia laboratoryjnego, ale stwierdza siê 2 dowolne objawy z definicji klinicznej kategorii A lub jeden z kategorii A i jeden z kategorii B. Podejrzenie ró yczki wrodzonej Wystêpuj¹ pewne objawy kliniczne, lecz nie spe³niaj¹ kryteriów przypadku prawdopodobnego. Zaka enie wrodzone Brak cech klinicznych, jedynie laboratoryjne dowody infekcji. Wykluczenie ró yczki wrodzonej Co najmniej jeden z nastêpuj¹cych wyników laboratoryjnych u immunokompetentego dziecka: a)brak swoistych przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji u dziecka poni ej 2. roku ycia; b) brak swoistych przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji u matki; c) spadek miana przeciwcia³ swoistych u dziecka w odczynie zahamowania hemaglutynacji zgodny z opadaniem stê enia biernie przeniesionych matczynych IgG. Zwykle szybkoœæ opadania miana wynosi 1 2 rozcieñczenia na miesi¹c, a ca³kowity zanik przeciwcia³ nastêpuje przed 6. 12. mies. ycia. B) plamica, splenomegalia, ó³taczka, przejaœnienia w koœciach widoczne na zdjêciu RTG, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ma- ³og³owie, opóÿnienie rozwoju psychoruchowego. Kryteria diagnostyczne zespo³u ró yczki wrodzonej zestawiono w tab. 2. Zapobieganie Zapobieganie zespo³owi ró- yczki wrodzonej polega na uzyskaniu odpornoœci przeciw ró- yczce u kobiet w wieku rozrodczym w wyniku uodpornienia sztucznego, tj. szczepienia lub w nastêpstwie uodpornienia naturalnego, tj. zaka enia objawowego lub bezobjawowego dzikim wirusem ró yczki [2]. Od 1962 r., kiedy wyizolowano po raz pierwszy wirus ró yczki, podjêto wysi³ki maj¹ce na celu wyprodukowanie szczepionki. W 1966 r. uda³o siê otrzymaæ Meyerowi yw¹ atenuowan¹ szczepionkê, w której u yto szczepu wirusa ró yczki poddanego 77-krotnemu pasa owi w hodowlach komórkowych GMK high-passage virus 77 (HPV 77), a nastêpnie 5-krotnemu pasa owi w hodowlach komórkowych embrionów kaczych duck-embryo (DE 5). Tak uzyskano szczep HPV77DE5. Uzyska³ on licencjê w Stanach Zjednoczonych w 1969 r. Wkrótce potem zarejestrowano inny rodzaj szczepionki opracowanej przez Prinziego, zawieraj¹cej szczep Cendehill. Ten szczep by³ 51-krotnie pasa owany w hodowlach komórkowych nerek króliczych. Kolejn¹ szczepionkê zawieraj¹c¹ szczep HPV77DK12 (dog kidney) wycofano z rynku, gdy odnotowano wysoki odsetek powik³añ stawowych. Mniej wiêcej w tym samym czasie uzyskano szczep RA 27/3, opracowany przez Plotkina i Busera. Uzyskano go w wyniku 25-krotnego pasa owania na ludzkich diploidalnych fibroblastach WI 38. Szczepionka 102 lekarza
ze szczepem RA 27/3 zosta³a zastosowana w kilku krajach europejskich, a w roku 1979 uzyska³a rejestracjê w Stanach Zjednoczonych. Szczepionka ta ma istotn¹ przewagê nad pozosta³ymi, poniewa jakoœciowa i iloœciowa odpowiedÿ na szczepienie najbardziej przypomina przebieg naturalnej infekcji, a ponadto rzadziej po jej zastosowaniu wystêpuj¹ reinfekcje, a tak e zapewnia d³u sz¹ odpornoœæ [1]. Szczep RA 27/3 indukuje przeciwcia³a w klasach IgG, IgM oraz IgA. W badaniach klinicznych u ponad 95 proc. osób powy ej 12. mies. ycia, które otrzyma³y jedn¹ dawkê szczepionki zawieraj¹cej szczep RA 27/3, stwierdzono ochronne miano przeciwcia³. Obserwacje kliniczne wskazuj¹ ponadto, e u ponad 90 proc. szczepionych osób skuteczna ochrona przed zaka eniem utrzymuje siê co najmniej 15 lat. Ryzyko ponownego zaka enia w wyniku doœwiadczalnego nara enia na infekcjê nie ró ni³o siê istotnie u osób uodpornionych szczepionk¹ RA 27/3 oraz u tych, którzy przebyli naturalne zaka enie. Wiele doniesieñ wskazuje jednak, e jeœli poziom przeciwcia³ u osób szczepionych jest niski, mo e dojœæ do powtórnego zaka enia po zetkniêciu siê z dzikim wirusem ró yczki [5]. Wirus szczepionkowy nie jest zaraÿliwy, pomimo e 7 10 dni po szczepieniu stwierdza siê wiremiê, oraz e mo na go wyizolowaæ ze œluzówki nosogard³a [2]. Równie w mleku ok. 70 proc. zaszczepionych karmi¹cych matek stwierdzana jest obecnoœæ atenuowanego wirusa. W po³owie przypadków prowadzi to do bezobjawowego lub rzadziej poronnego zaka enia karmionego niemowlêcia i krótkotrwa³ej serokonwersji. Niewystêpowanie niepo ¹danych reakcji u niemowl¹t karmionych przez œwie o zaszczepione matki dowodzi, e kontakt z noworodkiem i jego karmienie piersi¹ nie Niepo ¹dane odczyny poszczepienne po szczepieniu podwy szona temperatura cia³a, wysypka ró yczkopodobna, powiêkszenie wêz³ów ch³onnych, szczególnie zausznych, obrzêk i bolesnoœæ stawów (zwykle drobnych stawów d³oni i stóp), trombocytopenia. Przeciwwskazania do szczepieñ kobiety w ci¹ y lub planuj¹ce ci¹ ê w czasie najbli szych 28 dni, osoby z niedoborami odpornoœci i leczone immunosupresyjnie, osoby otrzymuj¹ce immunoglobuliny (ze wzglêdu na mo liwoœæ zaburzeñ serokonwersji po zaszczepieniu powinny otrzymaæ szczepionkê 2 tyg. przed lub kilka miesiêcy po podaniu preparatu zawieraj¹cego immunoglobuliny, zale nie od podanej dawki przeciwcia³), wczeœniejsze podanie przeciwcia³ anty-rh (anty-d) z regu³y nie zak³óca odpowiedzi na szczepionkê i nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia, niemniej u kobiet, które otrzyma³y anty-rh, nale y wykonaæ 6-8 tyg. po szczepieniu test potwierdzaj¹cy serokonwersjê. Szczepionki monowalentne Nazwa szczepionki Rudivax Meruvax Ervevax Szczepionki skojarzone Producent Aventis Pasteur Merck Sharp & Dohme GlaxoSmithKline Nazwa szczepionki Sk³ad szczepionki Producent MMR II atenuowany szczep wirusa odry Merck Sharp & Dohme Enders-Edmonston, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy Jeryl Lynn Priorix atenuowany szczep wirusa odry GlaxoSmithKline Schwarz, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy RIT4385 (pochodz¹cy ze szczepu Jeryl Lynn) Trimovax R.O.R atenuowany szczep wirusa odry Aventis Pasteur Schwarz, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy Urabe AM-9 jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw kobiet po porodzie [11]. Najpowa niejszym punktem w rozwa aniach o bezpieczeñstwie szczepionki ró- yczce jest jej potencjalna teratogennoœæ. Centrum Kontroli Chorób (CDC) utworzy³o w latach 1971 1989 rejestr kobiet, które otrzyma³y szczepionkê w ci¹gu 3 mies. poprzedzaj¹cych lub nastêpuj¹cych po domniemanej dacie zap³odnienia, aby oceniæ ryzyko wyst¹pienia zespo³u ró yczki wrodzonej u dzieci tych kobiet. Na podstawie tych danych oszacowano, e ryzyko wyst¹pienia ciê kich wad wrodzonych po zastosowaniu szczepu RA 27/3 wynosi 0 1,6 proc. i jest ono znacznie mniejsze ni ryzyko wyst¹pienia zespo³u ró yczki wrodzonej po naturalnym zaka eniu ciê arnej w 1. trymestrze ci¹ y, które wynosi >20 proc. Komitet Doradczy ds. Szczepieñ (ACIP) podtrzyma³ stanowisko, i kobiety ciê arne oraz planuj¹ce ci¹ ê w ci¹gu najbli szych 3 mies. nie powinny byæ szczepione ze wzglêdu na minimalne ryzyko dla p³odu [5, 10]. Jednak w paÿdzierniku 2001 r. Komitet Doradczy ds. Szczepieñ (ACIP) zmieni³ rekomendacjê dotycz¹c¹ odstêpu, jaki powinien byæ zachowany pomiêdzy szczepieniem a zajœciem w ci¹ ê, skracaj¹c go do 1 mies. [12]. Tab. 3. Niepo ¹dane odczyny poszczepienne po szczepieniu Tab. 4. Przeciwwskazania do szczepieñ Tab. 5. Szczepionki monowalentne i skojarzone lekarza103
Niepo ¹dane odczyny poszczepienne oraz przeciwwskazania do szczepieñ zestawiono w tab. 3. i 4. [5, 13]. Zarejestrowane w Polsce szczepionki monowalentne i skojarzone zestawiono w tab. 5. Strategie szczepień w świecie 1. Strategie prowadzenia szczepieñ stosowane na œwiecie w celu eliminacji zespo³u ró- yczki wrodzonej: a. Podejœcie epidemiologiczne: szczepienie dzieci (dziewczynek i ch³opców) przeprowadza siê 2-krotnie w ci¹gu ycia: w 12. 18. mies. ycia i miêdzy 4. 12. rokiem ycia; do szczepieñ tych stosuje siê czêsto szczepionkê skojarzon¹ odrze, œwince i ; w wyniku tych szczepieñ nastêpuje eliminacja ró yczki w wieku dzieciêco-m³odzie- owym, tj. ustanie kr¹ enia wirusa ró yczki w populacji i eliminacja Ÿróde³ zaka enia dla kobiet w wieku rozrodczym; odpornoœæ kobiet w wieku rozrodczym nabyta drog¹ szczepieñ w dzieciñstwie bêdzie mniej trwa³a od odpornoœci naturalnej, która jak mo - na przypuszczaæ, bez stymulacji antygenowej bêdzie siê stopniowo zmniejszaæ; zachorowania na ró yczkê u doros³ych nie wystêpuj¹ w zwi¹zku z brakiem Ÿróde³ zaka enia; wady tej strategii mog¹ ujawniæ siê wraz z pojawieniem siê Ÿróde³ zaka enia wirusem ró- yczki. Istnieje wówczas obawa wyst¹pienia zachorowañ na ró yczkê wœród osób doros³ych, w tym tak e u ciê arnych kobiet, u których odpornoœæ poszczepienna uleg³a obni eniu. Dlatego te kraje, w których obowi¹zuje ta strategia, ¹daj¹ od przyje d aj¹cych na ich teren dzieci, m³odzie y, a nawet osób doros³ych zaœwiadczeñ o zaszczepieniu [1, 2, 9]. b. Podejœcie bezpoœrednie: szczepienia wykonywane s¹ tylko u dziewczynek przed osi¹gniêciem wieku rozrodczego; wirus ró yczki wystêpuje i kr¹ y w populacji; zachorowania na ró yczkê i zaka enia bezobjawowe wœród dzieci i m³odzie y wystêpuj¹ w sposób niemal niezmieniony, przyczyniaj¹c siê do naturalnego uodpornienia wysokich odsetków kobiet wchodz¹cych w wiek rozrodczy; w zwi¹zku z tym dawka szczepionki w wieku 13 lat odgrywa rolê dawki przypominaj¹cej dla dziewcz¹t naturalnie uodpornionych oraz dawki podstawowej dla dziewcz¹t naturalnie nieuodpornionych; wady tej strategii mog¹ byæ zwi¹zane z niepoddaniem siê szczepieniu pewnej liczby dziewcz¹t nieuodpornionych naturalnie lub ze spadkiem odpornoœci poszczepiennej u kobiet, które by³y szczepione, ale w dzieciñstwie nie przeby³y zaka enia wirusem ró yczki. W ten sposób mo e dojœæ do zaka enia w czasie ci¹ y zwykle niewielkiej liczby kobiet nieuodpornionych i wyst¹pienia pojedynczych przypadków zespo³u ró yczki wrodzonej [2]. 2. Polecane strategie eradykacji zespo³u ró yczki wrodzonej wg S. Plotkina: A. Kraje rozwiniête 1. powszechne szczepienie MMR w wieku 12 18 mies. i w 4. 12. roku ycia, 2. szczepienie m³odzie y i doros³ych, kiedy to mo liwe. B. Kraje rozwijaj¹ce siê: 1. powszechne szczepienia MR lub MMR w wieku 9 12 mies., 2. masowe kampanie szczepienia dzieci w wieku 1 14 lat szczepionk¹ MR lub MMR, 3. szczepienie m³odych, doros³ych kobiet przy ka dej nadarzaj¹cej siê okazji [9]. Wiele czynników mo e wp³yn¹æ na wybór strategii szczepieñ. Wed³ug Plotkina szczepienia niemowl¹t prawdopodobnie wyeliminuj¹ zespó³ ró yczki wrodzonej w ci¹gu 30 40 lat, szczepienie uczennic w ci¹gu 10 20 lat, a immunizacja kobiet w wieku rozrodczym natychmiast, ale przy objêciu 100 proc. populacji [14]. Doœwiadczenia zebrane w wielu krajach dowodz¹, e kluczowym elementem w ka dej strategii jest wprowadzenie szczepieñ dla kobiet w wieku rozrodczym. Ponadto celem powinno byæ tak e przerwanie transmisji wirusa. Sytuacja w Polsce Realizuj¹c cel eliminacji zespo³u ró yczki wrodzonej w Polsce, w latach 1988 1989 wprowadzono do programu szczepieñ ochronnych obligatoryjne szczepienie dziewcz¹t w 13. roku ycia. Systematycznie osi¹gano realizacjê tego szczepienia, przekraczaj¹c¹ 97 proc. podlegaj¹cej populacji. Ponadto od 1996 r. zalecane s¹ szczepienia szczepionk¹ skojarzon¹ odrze, œwince i ró- yczce dzieci w 2. i 7. roku ycia, zamiast szczepienia obowi¹zkowego szczepionk¹ monowalentn¹ odrze. Zg³aszanie przypadków zespo³u ró yczki wrodzonej w Polsce zosta³o wdro one od 1997 r. W 1997 r. zg³oszono 5 zachorowañ, w 1998 r. 4 zachorowania, w roku 1999 1 zachorowanie i w roku 2000 1 przypadek zespo³u ró yczki wrodzonej. adna z matek tych dzieci nie by³a szczepiona [2, 6]. 104 lekarza
Piœmiennictwo 1. Horstmann DM. Viral infection of human epidemiology and control. Planum Medical Book Company 1989. 2. Magdzik W, Sitarska-Go³êbiowska J. Eradykacja, eliminacja zespo³u ró yczki wrodzonej. Gin Pol 2001; 72: 244-50. 3. Magdzik W. Wybrane problemy z zakresu uodpornienia przeciw odrze, œwince i. Przegl Epidemiol 1993; 47: 1-2. 4. Sitarska-Go³êbiewska J, Czarkowski M. Ró yczka w 1998 roku. Przegl Epidemiol 2000; 54: 67-73. 5. Measles, mumps, and rubella-vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47: 1-57. 6. Czarkowski M, Sitarska-Go³êbiewska J. Ró yczka w 2000 roku. Przegl Epidemiol 2002; 56: 259-64. 7. Gonika B. Zaka enia wirusowe ciê arnych. PWN, Warszawa 1997. 8. Plotkin SA, Cochrane W, Lindquist J, et al. Congenital rubella syndrome in late infancy. JAMA 1967; 200: 435-41. 9. Plotkin SA. Rubella eradication. Vaccine 2001; 19: 3311-19. 10. CDC: Control and prevention of rubella: Evalution and managment of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 2001; 50: 1-23. 11. Buimovici-Klein E, Hite RL, Byrne T. Isolation of rubella virus in milk after postpartum immunization. J Pediatr 1977; 64: 939-41. 12. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR 2001; 50: 1117. 13. Bernatowska E. Szczepienia ochronne. IPCZD 2002. 14. Robertson SE, Cuttis FT, Samuel R. Control of rubella and congenital rubella syndrome in developing countries, part 2. Vaccination against rubella. Bulletin of WHO 1997; 75: 69-80. prof. AM dr hab. Jacek Wysocki Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny Zespó³ Opieki Zdrowotnej nad Matk¹ i Dzieckiem w Poznaniu e-mail: jawysocki@pro.onet.pl lek. med. Magdalena Cichowicz-Kostrzyñska Wojewódzki Szpital Dzieciêcy w Toruniu NZOZ Przychodnia Fredry w Toruniu lek. med. Agnieszka Jankowska Okrêgowy Szpital Kolejowy w Gdañsku lekarza105