PRZEGLĄD ROCZNY PROTOKÓŁ nr z okresowej kontroli (art. 62 ust.1 pkt.1 Prawa Budowlanego) i oceny stanu technicznego elementów budowlanych obiektu przeprowadzonej w dniu...... r........... /Nazwa obiektu i adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr posesji, powiat, województwo/ Właściciel:...... /Tytuł prawny nieruchomości/ Charakter obiektu:... /biurowy, biurowo-mieszkalny, garaŝ, parking itp./ Dane ogólne o obiekcie ( wyciąg z ksiąŝki obiektu lub innej dokumentacji) Rok zakończenia budowy:...... Stan posiadanej dokumentacji powykonawczej:...... Rok zakończenia naprawy głównej Wymieniane elementy i zakres (np. nr kondygnacji) Czy jest dokumentacja powykonawcza Remonty i modernizacje wykonane od ostatniej kontroli okresowej I. NIEWYKONANE ZALECENIA OSTATNIEJ KONTROLI OBIEKTU UWAGA! Zasady kontroli organoleptycznej stanu zuŝycia technicznego elementów konstrukcyjnych obiektu: dobry - zuŝycie: 0-15 % zadawalający - zuŝycie: 16-25% średni - zuŝycie: 26-40% (opis usterek) zły - zuŝycie: 41-50% (opis usterek) awaryjny - zuŝycie: ponad >50% (opis usterek) Zasady kontroli organoleptycznej stanu zuŝycia technicznego elementów wykończeniowych obiektu: dobry - zuŝycie: 0-15 % zadawalający - zuŝycie: 16-30% średni - zuŝycie: 31-45 % (opis usterek) zły - zuŝycie: 46-60% ( opis usterek) awaryjny - zuŝycie; ponad >60% (opis usterek)
II. WYNIK KONTROLI ORGANOLEPTYCZNEJ STANU TECHNICZNEGO ELEMENTÓW OBIEKTU 1. Fundamenty: stan techniczny 2. Ściany konstrukcyjne: stan techniczny 3. Schody zewnętrzne / wejścia do budynku: stan techniczny 4. Dach /konstrukcja/: stan techniczny 5. Pokrycie dachu: stan techniczny 6. Kominy: stan techniczny 7. Obróbki blacharskie: stan techniczny 8. Stolarka okienna części wspólnej (piwnic, klatek schodowych, pomieszczeń wspólnych) : stan techniczny
9. Stolarka drzwiowa części wspólnej (piwnic, klatek schodowych, pomieszczeń wspólnych) : stan techniczny 10. Elewacja (elementy ścian zewnętrznych: attyki, filary, gzymsy), balustrad, logii, balkonów; warstwa fakturowa: stan techniczny 11. Urządzenia zamocowane do ścian budynku (przyłącze energetyczne, kablowe, telewizyjne, anteny, reklamy itp.: stan techniczny 12. Elementy odwodnienia budynku (w tym izolacje przeciwwilgociowe, drenaŝ i odwodnienie): stan techniczny 13. System grzewczy (w tym instalacje centralnego ogrzewania): stan techniczny: 14. Wewnętrzna instalacja ciepłej i zimnej wody, poziomy i piony: stan techniczny 15. Elementy instalacji kanalizacyjnej odprowadzającej ścieki z budynku: stan techniczny
16. Przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku: Przyłącza wodnego:... Przyłącza kanalizacyjnego:... inne:.. III. DOŁĄCZONA DOKUMENTACJA GRAFICZNA ZMIAN I USZKODZEŃ ZAWIERA: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... IV. ZAKRES ROBÓT REMONTOWYCH I KOLEJNOŚĆ ICH WYKONYWANIA (wg oceny określonej w pkt. II i III): L.p. Rodzaj robót Planowany zakres robót Planowany termin realizacji I. ROBOTY KONSERWACYJNE II. NAPRAWY BIEśĄCE L.P. Rodzaj robót Planowany zakres robót Planowany termin realizacji III. NAPRAWY GŁÓWNE WNIOSKI: l. Komisja po przeprowadzeniu kontroli technicznej STWIERDZA, Ŝe aktualny stan obiektu nie kwalifikuje, kwalifikuje *) go do dalszego uŝytkowania. *) niepotrzebne skreślić PROTOKÓŁ SPORZĄDZIŁ. /Imię i nazwisko, nr uprawnień, nazwa jednostki ubezpieczeniowej i nr polisy ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej/ / podpis/ Członkowie komisji:...... pieczątka imienna, nr upr. pieczątka imienna, nr upr. Pozostali członkowie komisji:... / imię i nazwisko pieczęć lub adres Dyrektor Szkoły lub Przedszkola :...... pieczątka imienna
PRZEGLĄD PIĘCIOLETNI PROTOKÓŁ nr z okresowej kontroli (art. 62 ust.1 pkt 2 Prawa Budowlanego) i oceny stanu technicznego elementów budowlanych obiektu przeprowadzonej w dniu...... r........... /Nazwa obiektu i adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr posesji, powiat, województwo/ Właściciel:...... /Tytuł prawny nieruchomości/ Charakter obiektu:... /biurowy, biurowo-mieszkalny, garaŝ, parking itp./ Dane ogólne o obiekcie ( wyciąg z ksiąŝki obiektu lub innej dokumentacji) Rok zakończenia budowy:...... Stan posiadanej dokumentacji powykonawczej:...... Rok zakończenia naprawy głównej Wymieniane elementy i zakres (np. nr kondygnacji) Czy jest dokumentacja powykonawcza Remonty i modernizacje wykonane od ostatniej kontroli okresowej I. NIEWYKONANE ZALECENIA OSTATNIEJ KONTROLI OBIEKTU UWAGA! Zasady kontroli organoleptycznej stanu zuŝycia technicznego elementów konstrukcyjnych obiektu: dobry - zuŝycie: 0-15 % zadawalający - zuŝycie: 16-25% średni - zuŝycie: 26-40% (opis usterek) zły - zuŝycie: 41-50% (opis usterek) awaryjny - zuŝycie: ponad >50% (opis usterek) Zasady kontroli organoleptycznej stanu zuŝycia technicznego elementów wykończeniowych obiektu: dobry - zuŝycie: 0-15 % zadawalający - zuŝycie: 16-30% średni - zuŝycie: 31-45 % (opis usterek) zły - zuŝycie: 46-60% ( opis usterek) awaryjny - zuŝycie; ponad >60% (opis usterek)
II. WYNIK KONTROLI ORGANOLEPTYCZNEJ STANU TECHNICZNEGO ELEMENTÓW OBIEKTU 1. Fundamenty: stan techniczny 2. Ściany konstrukcyjne: stan techniczny 3. Schody zewnętrzne / wejścia do budynku: stan techniczny 4. Dach /konstrukcja/: stan techniczny 5. Pokrycie dachu: stan techniczny 6. Kominy: stan techniczny 7. Obróbki blacharskie: stan techniczny 8. Stolarka okienna części wspólnej (piwnic, klatek schodowych, pomieszczeń wspólnych) : stan techniczny
9. Stolarka drzwiowa części wspólnej (piwnic, klatek schodowych, pomieszczeń wspólnych) : stan techniczny 10. Elewacja (elementy ścian zewnętrznych: attyki, filary, gzymsy), balustrad, logii, balkonów; warstwa fakturowa: stan techniczny 11. Urządzenia zamocowane do ścian budynku (przyłącze energetyczne, kablowe, telewizyjne, anteny, reklamy itp.: stan techniczny 12. Elementy odwodnienia budynku (w tym izolacje przeciwwilgociowe, drenaŝ i odwodnienie): stan techniczny 13. System grzewczy (w tym instalacje centralnego ogrzewania): stan techniczny: 14. Wewnętrzna instalacja ciepłej i zimnej wody, poziomy i piony: stan techniczny 15. Elementy instalacji kanalizacyjnej odprowadzającej ścieki z budynku: stan techniczny
16. Przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku: Przyłącza wodnego:... Przyłącza kanalizacyjnego:... inne:.. III. DOŁĄCZONA DOKUMENTACJA GRAFICZNA ZMIAN I USZKODZEŃ ZAWIERA: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... IV. ZAKRES ROBÓT REMONTOWYCH I KOLEJNOŚĆ ICH WYKONYWANIA (wg oceny określonej w pkt. II i III): L.p. Rodzaj robót Planowany zakres robót Planowany termin realizacji I. ROBOTY KONSERWACYJNE II. NAPRAWY BIEśĄCE L.P. Rodzaj robót Planowany zakres robót Planowany termin realizacji III. NAPRAWY GŁÓWNE WNIOSKI: l. Komisja po przeprowadzeniu kontroli technicznej STWIERDZA, Ŝe aktualny stan obiektu nie kwalifikuje, kwalifikuje *) go do dalszego uŝytkowania. *) niepotrzebne skreślić PROTOKÓŁ SPORZĄDZIŁ. /Imię i nazwisko, nr uprawnień, nazwa jednostki ubezpieczeniowej i nr polisy ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej/ / podpis/ Członkowie komisji:...... pieczątka imienna, nr upr. pieczątka imienna, nr upr. Pozostali członkowie komisji:... / imię i nazwisko pieczęć lub adres Dyrektor Szkoły lub Przedszkola :...... pieczątka imienna