Projekt protokołu. PROTOKÓŁ z dnia.. z okresowej 1-rocznej kontroli stanu technicznego obiektu budowlanego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt protokołu. PROTOKÓŁ z dnia.. z okresowej 1-rocznej kontroli stanu technicznego obiektu budowlanego"

Tomasz Wójcik
6 lat temu
Przeglądów:

1 ZAŁĄCZNIK Nr 3 do Zaproszenia do złożenia Oferty Projekt protokołu. PROTOKÓŁ z dnia.. z okresowej 1-rocznej kontroli stanu technicznego obiektu budowlanego NR PROTKOŁU... /..././ Obiekt: (nazwa) Oznaczenie obiektu: (nr inwentarzowy lub symbol obiektu) Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Lublinie Sp. z o.o Lublin, ul. Piłsudskiego 15 Wykonawca usługi: Umowa/Zamówienie: Nr... z dnia...r. Przedmiot opracowania : ocena stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego kontrola okresowa 1-roczna egz.nr Wykonawca Firma (pieczęć) Nazwisko i imię Data Podpisy / Pieczątki Strona 1 z 6

2 PROTOKÓŁ z okresowej 1-rocznej kontroli stanu technicznej sprawności obiektu budowlanego (co najmniej raz do roku) - art. 62 ust. 1 pkt.1 Prawo Budowlane 1. Podstawa opracowania : - Ustawa Prawo Budowlane z dn. 7 lipca 1994 roku (tekst jednolity Dz.U z późniejszymi zmianami), w tym art. 62 ust. 1 pkt.1 - Książka Obiektu Budowlanego - Protokół z poprzedniej kontroli okresowej 1-rocznej obiektu - Rozporządzeniem MSWiA ws ochrony p-poż budynków, innych obiektów i terenów z (Dz.U Obowiązujące przepisy techniczno budowlane 2. Osoby dokonujące kontroli : Imię nazwisko, uprawnienia budowlane -branża budowlana : -braża sanitarna : usługi kominiarskie.. 3. Data przeprowadzonej kontroli : Data następnej kontroli : Nazwa obiektu budowlanego : Adres obiektu budowlanego : Właściciel obiektu budowlanego : Zarządca/Użytkownik obiektu budowlanego : Dane ogólne oraz charakterystyka obiektu budowlanego : 9.1 Dane techniczne a) Powierzchnia zabudowy... m 2 b) Powierzchnia użytkowa... m 2 c) Kubatura... m 3 d) Ilość kondygnacji : nadziemne :... podziemne :... Budynek o konstrukcji: Strona 2 z 6

3 9.2. Elementy konstrukcyjne budynku a) Fundamenty... b) Ściany zewnętrzne... c) Ściany wewnętrzne... d) Stropy... e) Słupy... f) Dach... g) Okna... h) Drzwi zewnętrzne... i) Drzwi wewnętrzne... j) Schody wewnętrzne... k) Schody zewnętrzne... l) Instalacje... m) Rodzaj kotłowni - n) Inne elementy Ocena stanu technicznej sprawności elementów obiektu budowlanego i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas użytkowania: a) dach, pokrycie dachowe,kominy: b) obróbki blacharskie,rynny, rury spustowe :... c) stolarka : d) elewacje,tynki, okładziny e) ściany, gzymsy,attyki, balkony,filary f) posadzki, stropy,schody g) urządzenia konstrukcje wsporcze montowane na ścianach i dachu Strona 3 z 6

4 h) instalacje sanitarne (c.o.,cw. wod-kan, ) w budynku : i) urządzenia zabezpieczenia p.poź j) instalacja wentylacji mechanicznej k) instalacja wentylacji grawitacyjnej wymuszonej wywietrzaki, nawietrzniki itp. l) inne elementy, instalacje, urządzenia : Ocena stanu technicznej sprawności instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska: 12. Ocena stanu technicznej sprawności instalacji gazowych (jeśli instalacja występuje): - wg odrębnego protokołu nr z dnia Ocena stanu technicznej sprawności instalacji przewodów kominowych (dymowych, spalinowych, wentylacyjnych): - wg odrębnego protokołu nr z dnia 14. Inne oceny i ustalenia: Strona 4 z 6

5 15. Ocena stopnia wykonania robót zalecanych w protokołach z poprzednich kontroli okresowych: (*- niepotrzebne skreślić) Wykonawca usługi po zapoznaniu się z Książką Obiektu Budowlanego wraz z załącznikami i dokonanym przeglądzie obiektu stwierdza, że roboty zalecane do wykonania w Protokołach z poprzednich kontroli okresowych stwierdza, : - zostały wykonane w pełnym zakresie (TAK/NIE*) - nie zostały wykonane w pełnym zakresie, w związku z tym do wykonania został następujący zakres robót (TAK/NIE*) 16. Wnioski : (*- niepotrzebne skreślić) W wyniku przeprowadzonych oględzin i kontroli należy stwierdzić, że stan techniczny omawianego budynku/budowli jako całości określa się jako... i w związku z tym obiekt nadaje / nie nadaje* się do dalszej eksploatacji. Dokonując kontroli i oględzin obiektu nie stwierdzono / stwierdzono* występowanie uszkodzeń elementów obiektu mających wpływ na nośność i bezpieczeństwo konstrukcji oraz bezpieczeństwo osób i środowiska. 17. Zalecenia pokontrolne : 1 pierwszy stopień pilności : (zalecane roboty do wykonania w pierwszej kolejności): drugi stopień pilności : (zalecane roboty do wykonania w terminie do następnej kontroli obiektu): [Uwaga! Wszystkie zalecenia do wykonania są zaleceniami sugerowanymi i nie są konieczne do wykonania ze względu na bezpieczeństwo obiektu, a jedynie ze względu na poprawę jego stanu technicznego i zatrzymania procesu jego degradacji. Jedynie zalecenia (o ile wystąpią) podkreślone i pogrubione wymagają pilnej interwencji właściciela obiektu] Strona 5 z 6

6 18. Uwagi końcowe : 19. Podpisy: Osoby dokonujące kontroli - autorzy protokołu Podpisy, pieczęcie Kierownik Wydziału MPWiK -Użytkownik/ Administrator obiektu: Potwierdzam wykonanie kontroli okresowej w w/w obiekcie oraz zapoznanie się z treścią i ustaleniami niniejszego protokołu. data, podpis, pieczęć Załączniki do Protokołu 1. Dokumentacja fotograficzna z przeglądu wraz z lokalizacją usterek wymienionych w protokole (jeśli usterki wystąpiły), stanowi integralną część niniejszego protokołu zarchiwizowana na załączonej płycie CD/DVD opisanej w sposób następujący.. 2. Protokoły. 3. Szkice rysunki 4.. Strona 6 z 6

Podobne dokumenty

PROTOKÓŁ nr. z okresowej kontroli rocznej stanu technicznego obiektu budowlanego. I. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie:

PROTOKÓŁ nr. z okresowej kontroli rocznej stanu technicznego obiektu budowlanego. I. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie: Załącznik nr 3 do STWIOR dotyczy zadania 1-4 PROTOKÓŁ nr z okresowej kontroli rocznej stanu technicznego obiektu budowlanego Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz art. 62 ust.1 pkt 1 lit. b