77/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto część nr 1 Aciclovir inj 250 mg x 5 amp op. 120 część nr 2 Acidum boricum subst rec 1 kg kg 12 część nr 3 Acidum salicylicum subst rec 1 kg kg 1,5 część nr 4 Adenocor inj 6 mg / 2 ml x 6 fiol op. 45 część nr 5 Aethoxysklerol inj 2% 0.04 g / 2 ml x 5 amp op. 15 część nr 6 Aglan / Meloksam 15 mg x 20 tabl op. 96 część nr 7 Amitriptylinum 10 mg x 60 tabl op. 21 część nr 8 Amitriptylinum 25 mg x 60 tabl op. 36 część nr 9 Amoksiklav / Augmentin 1.2 g inj x 1 fiol szt. 69000 część nr 10 Ampicillin 1g inj x 1 fiol szt. 6600 część nr 11 Argenti nitras subst rec x 1 g /25g/ g 600 część nr 12 Ascofer 200 mg x 50 tabl op. 99 część nr 13 Atropinum sulf subst rec x 1 g g 18 część nr 14 Azathioprine 50 mg x 50 tabl op. 69 część nr 15 BCG szczepionka Medac inj x 1 szt szt. 690 Razem wartość części nr 1 Razem wartość części nr 2 Razem wartość części nr 3 Razem wartość części nr 4 Razem wartość części nr 5 Razem wartość części nr 6 Razem wartość części nr 7 Razem wartość części nr 8 Razem wartość części nr 9 Razem wartość części nr 10 Razem wartość części nr 11 Razem wartość części nr 12 Razem wartość części nr 13 Razem wartość części nr 14 Razem wartość części nr 15 część nr 16 Berotec 200 mcg aerozol wziewny 0.2 mg / dawkę 200 daw op. 3 Razem wartość części nr 16 część nr 17 Betahistine / Histimerck 8 mg x 30 tabl op. 114 część nr 18 Betaloc 5mg/5ml inj op. 78 część nr 19 Biodacyna opht 0.3% 10 ml krople do oczu x 1 op. 36 część nr 20 Butapirazol 5% maść 30 g x 1 op op. 201 Razem wartość części nr 17 Razem wartość części nr 18 Razem wartość części nr 19 Razem wartość części nr 20
część nr 21 Calcitonin 100 j m / 1 ml inj x 5 amp op. 6 część nr 22 Calcium carbonicum praecipitat subst rec 1 kg op. 4,5 część nr 23 Captopril 12.5 mg x 30 tabl op. 300 część nr 24 Captopril 25 mg x 40 tabl op. 210 część nr 25 Clonazepamum 0.5 mg tabl op. 21 część nr 26 Clonazepamum 2 mg tabl op. 21 część nr 27 Corhydron 100 mg inj s subst + rozp x 5 amp op. 3300 część nr 28 Cortineff ophtal 0.1% maść oczna 3 g op. 18 część nr 29 Crotamiton 10% płyn na skórę 100 g op. 45 część nr 30 Depo-Medrol 40 mg/1 ml inj x 1 fiol szt. 66 część nr 31 Detreomycyna 1% maść 5 g op. 750 część nr 32 Detreomycyna 2% maść 5 g op. 1800 część nr 33 Detreomycyna subst rec. 1 g g 480 część nr 34 Dexamethason 1 mg x 20 tabl op. 375 część nr 35 Diphergan 25 mg x 20 tabl op. 3 część nr 36 Diprophos 7 mg/1 ml inj x 5 amp op. 255 część nr 37 Doxyratio M 100 mg x 10 tabl op. 255 część nr 38 Eltroxin 50 mcg x 100 tabl op. 120 część nr 39 Euceryna 1 kg kg 105 część nr 40 Fentanyl 0,1 mg/2 ml op. 2250 część nr 41 Gensulin R 100 j m/1 ml inj 10 ml x 1 fiol op. 645 część nr 42 Gentamicin 40 mg / 1 ml inj x 10 amp op. 375 część nr 43 Glycerolum 86% płyn rec x 1 kg kg 6 część nr 44 Heminevrin 300 mg x 100 tabl op. 99 Razem wartość części nr 21 Razem wartość części nr 22 Razem wartość części nr 23 Razem wartość części nr 24 Razem wartość części nr 25 Razem wartość części nr 26 Razem wartość części nr 27 Razem wartość części nr 28 Razem wartość części nr 29 Razem wartość części nr 30 Razem wartość części nr 31 Razem wartość części nr 32 Razem wartość części nr 33 Razem wartość części nr 34 Razem wartość części nr 35 Razem wartość części nr 36 Razem wartość części nr 37 Razem wartość części nr 38 Razem wartość części nr 39 Razem wartość części nr 40 Razem wartość części nr 41 Razem wartość części nr 42 Razem wartość części nr 43
część nr 45 Heparinum 25000 j m/5 ml inj x 1 fiol szt. 34800 część nr 46 Heviran / Hascovir 200 mg x 30 tabl op. 9 część nr 47 Heviran / Hascovir 400 mg x 30 tabl op. 48 część nr 48 Hydrocortisonum 1% krem 15 g op. 156 część nr 49 Hydrocortisonum 20 mg x 20 tabl op. 75 część nr 50 Hydroxyzinum 50 mg/1 ml inj x 5 amp op. 300 część nr 51 Integrilin 20 mg/10 ml inj x 1 fiol szt. 240 część nr 52 Integrilin 75 mg/100 ml inj x 1 fiol szt. 180 część nr 53 Iruxol mono maść 20 g op. 450 część nr 54 Isoptin SR / Staveran SR 240 mg x 20 tabl op. 6 część nr 55 Kalium hypermanganicum subst rec 1 kg kg. 0,3 część nr 56 Ketanest / Calypsol 500mg inj 0,5 g/10ml op. 135 część nr 57 Lanolinum podłoże rec x 1 kg kg. 138 część nr 58 Lignina opatrunek x 1 kg kg. 8100 część nr 59 Lignoc hydrochl 1% inj 2 ml x 10 amp op. 2100 część nr 60 Lignoc hydrochl 2% inj 2 ml x 10 amp op. 2250 część nr 61 Lorafen 1 mg tabl 1 mg op. 15 część nr 62 Lorafen 2,5 mg tabl 2,5 mg op. 54 część nr 63 Majamil prolongatum 100 mg x 20 tabl op. 120 część nr 64 Maxipime / Cefepime Kabi 2 g inj x 1 fiol szt. 180 część nr 65 Methotrexat 2,5 mg x 50 tabl op. 9 część nr 66 Metocard 50 mg x 30 tabl op. 1500 część nr 67 Metronidazol 0.5% inj 100 ml x 1 szt. 32400 część nr 68 Morphini sulfas 10 mg inj 0,01 g/1ml op. 1260 część nr 69 Naclofen / Diclac 75 mg / 3 ml inj x 5 amp op. 1080 Razem wartość części nr 44 Razem wartość części nr 45 Razem wartość części nr 46 Razem wartość części nr 47 Razem wartość części nr 48 Razem wartość części nr 49 Razem wartość części nr 50 Razem wartość części nr 51 Razem wartość części nr 52 Razem wartość części nr 53 Razem wartość części nr 54 Razem wartość części nr 55 Razem wartość części nr 56 Razem wartość części nr 57 Razem wartość części nr 58 Razem wartość części nr 59 Razem wartość części nr 60 Razem wartość części nr 61 Razem wartość części nr 62 Razem wartość części nr 63 Razem wartość części nr 64 Razem wartość części nr 65 Razem wartość części nr 66 Razem wartość części nr 67 Razem wartość części nr 68
część nr 70 Natrium bicarbonicum 8.4% inj 20 ml x 10 amp op. 1590 część nr 71 Neomycini sulfas subst rec x 1 g g 330 część nr 72 Neurotop retard 600 mg x 50 tabl op. 3 część nr 73 Nitromint 0,4mg aerozol 200 dawek op. 24 część nr 74 No-Spa 40 mg inj 2 ml x 5 amp op. 3000 część nr 75 Olopeg konc doustny 52.5g/100 ml x 1 szt op. 9000 część nr 76 Opaska dziana podtrz 10 cm x 4 m x 1 szt szt. 75000 część nr 77 Opaska dziana podtrz 15 cm x 4 m x 1 szt szt. 90000 część nr 78 Opaska elast z zap 12 cm x 5 m x 1 szt szt. 5100 część nr 79 Opaska elast z zap 15 cm x 5 m x 1 szt szt. 28500 część nr 80 Opaska gipsowa 15 cm x 3 m x 1 szt szt. 11400 część nr 81 Opatr Atrauman AG 10 x 20 cm x 1 szt szt. 300 część nr 82 Opatr Atrauman AG 10 x10 cm x 1 szt szt. 1080 część nr 83 Opatrunek jał samoprz 10 x 6 cm x 25 szt op. 2550 część nr 84 Opatrunek jał samoprz 10 x 8 cm x 25 szt op. 1950 część nr 85 Opatrunek jał samoprz 15 x 8 cm x 25 szt op. 3000 część nr 86 Opatrunek jał samoprz 20 x 10 cm x 25 szt op. 2850 część nr 87 Opatrunek jał samoprz 25 x 10 cm x 25 szt op. 2550 część nr 88 Opatrunek jał samoprz 35 x 10 cm x 25 szt op. 900 część nr 89 Oxycort aerozol 55 ml op. 21 część nr 90 Oxycort maść 10 g op. 168 część nr 91 Pamifos 60 mg / 10 ml inj x 1 amp szt. 6 część nr 92 Paracetamol zaw doustna 0.12g/5ml 150 g x 1 szt op. 15 część nr 93 Paraffinum liquidum płyn 1 kg op. 24 część nr 94 Perazinum 100 mg x 30 tabl op. 9 Razem wartość części nr 69 Razem wartość części nr 70 Razem wartość części nr 71 Razem wartość części nr 72 Razem wartość części nr 73 Razem wartość części nr 74 Razem wartość części nr 75 Razem wartość części nr 76 Razem wartość części nr 77 Razem wartość części nr 78 Razem wartość części nr 79 Razem wartość części nr 80 Razem wartość części nr 81 Razem wartość części nr 82 Razem wartość części nr 83 Razem wartość części nr 84 Razem wartość części nr 85 Razem wartość części nr 86 Razem wartość części nr 87 Razem wartość części nr 88 Razem wartość części nr 89 Razem wartość części nr 90 Razem wartość części nr 91 Razem wartość części nr 92 Razem wartość części nr 93
część nr 95 Perhydrol 30% płyn rec 1 kg op. 150 część nr 96 Phenytoinum 100 mg x 60 tabl op. 3 część nr 97 Plaster 2,5 cm x 5 m tkanina x 1 szt szt. 7500 część nr 98 Plaster 5 cm x 5 m tkanina x 1 szt szt. 3900 część nr 99 Plaster z opatr 1 m x 8 cm tkanina x 1 szt szt. 180 część nr 100 Plaster z opatr 1 m x 8 cm włóknina x 1 szt szt. 150 część nr 101 Podkłady synt pod opaskę gipsową 10 cm x 3 m x 1 szt szt. 4800 część nr 102 Podkłady synt pod opaskę gipsową 15 cm x 3 m x 1 szt szt. 6000 część nr 103 Polfilin 100 mg/ 5 ml inj x 5 amp op. 225 część nr 104 Polstigminum 0,5 mg/ 1 ml inj x 10 amp op. 810 część nr 105 Poltram 50 mg/ 1 ml inj x 5 amp op. 4950 część nr 106 Profenid prolong 200 mg x 14 tabl op. 156 część nr 107 Promazin 25 mg x 60 tabl op. 9 część nr 108 Promazin 50 mg x 60 tabl op. 3 część nr 109 Przyrz do przet pł inf i krwi z pom OCŻ x 1 szt szt. 1650 część nr 110 Przyrz do przet pł inf jedn uż x 1 szt szt. 525000 część nr 111 Pyralgina 500 mg x 12 tabl op. 2550 część nr 112 Pyrazinamid 500 mg x 250 tabl op. 3 część nr 113 Rectanal płyn doodbyn 150 ml op. 27 część nr 114 Refastin 100 mg x 30 tabl op. 1410 część nr 115 ReoPro 10 mg/ 5 ml inj x 1 fiol szt. 18 część nr 116 Rifamazid x 100 kaps op. 9 część nr 117 Rivanolum 100 mg x 5 tabl op. 30 część nr 118 Sandimmun 50 mg/ 1 ml inj x 10 amp op. 12 część nr 119 Sandimmun neoral / Cyclaidl 50 mg x 50 caps op. 3 Razem wartość części nr 94 Razem wartość części nr 95 Razem wartość części nr 96 Razem wartość części nr 97 Razem wartość części nr 98 Razem wartość części nr 99 Razem wartość części nr 100 Razem wartość części nr 101 Razem wartość części nr 102 Razem wartość części nr 103 Razem wartość części nr 104 Razem wartość części nr 105 Razem wartość części nr 106 Razem wartość części nr 107 Razem wartość części nr 108 Razem wartość części nr 109 Razem wartość części nr 110 Razem wartość części nr 111 Razem wartość części nr 112 Razem wartość części nr 113 Razem wartość części nr 114 Razem wartość części nr 115 Razem wartość części nr 116 Razem wartość części nr 117 Razem wartość części nr 118
część nr 120 Sir Pini compositus 1 kg op. 3 część nr 121 Solu-Medrol 1000 mg/ 16 ml inj x 1 fiol szt. 1500 część nr 122 Solu-Medrol 40 mg 1 fiol s subst + rozp 1 ml szt. 600 część nr 123 Spiritus camph 10% płyn 0,8 kg x 1 szt op. 6 część nr 124 Spiritus salicylatus 2% płyn x 1 kg op. 15 część nr 125 Staveran / Isoptin 40 mg x 20 tabl op. 45 część nr 126 Staveran / Isoptin 80 mg x 20 tabl op. 18 część nr 127 Staveran 120 mg x 20 tabl op. 6 część nr 128 Streptomycin sulfate 1g inj x 1 fiol szt. 90 część nr 129 Strzyk Janeta 100 ml z podz co 2 ml ster x 1 szt op. 21600 część nr 130 Strzykawka 50 ml z podz co 0,5 ml ster x 1 szt szt. 96000 część nr 131 Sulperazon 2 g inj x 1 fiol szt. 30 część nr 132 Surgicel / Equitamp gaza cel hemostat 10 x 20 cm x 1 szt szt. 75 część nr 133 Surgicel / Equitamp gaza cel hemostat 5 x 7,5 cm x 1 szt szt. 90 część nr 134 Syntarpen 500 mg x 16 tabl op. 15 część nr 135 TachoSil 2,5 x 3,0 x 0,5 x 1 szt szt. 210 część nr 136 TachoSil 9,5 x 4,8 x 0,5 x 1 szt szt. 240 część nr 137 Tialorid x 50 tabl op. 6 część nr 138 Trombina 400 j m inj x 5 amp op. 66 część nr 139 Ubretid 5 mg x 20 tabl op. 6 część nr 140 Vaselinum album x 1 kg kg. 75 część nr 141 Vaselinum flavum x 1 kg kg. 6 część nr 142 Virolex 3% maść do oczu 4,5 g x 1 szt op. 15 część nr 143 Vit C 500 g/5 ml inj x 10 ml op. 180 Razem wartość części nr 119 Razem wartość części nr 120 Razem wartość części nr 121 Razem wartość części nr 122 Razem wartość części nr 123 Razem wartość części nr 124 Razem wartość części nr 125 Razem wartość części nr 126 Razem wartość części nr 127 Razem wartość części nr 128 Razem wartość części nr 129 Razem wartość części nr 130 Razem wartość części nr 131 Razem wartość części nr 132 Razem wartość części nr 133 Razem wartość części nr 134 Razem wartość części nr 135 Razem wartość części nr 136 Razem wartość części nr 137 Razem wartość części nr 138 Razem wartość części nr 139 Razem wartość części nr 140 Razem wartość części nr 141 Razem wartość części nr 142 Razem wartość części nr 143
część nr 144 Wata opatr 200 g x 1 op op. 1650 część nr 145 Wata opatr 500 g x 1 op op. 450 część nr 146 Zyvoxid 600 mg inj 300 ml x 10 flak op. 60 część nr 147 Zyvoxid 600 mg x 10 tabl op. 6 Razem wartość części nr 144 Razem wartość części nr 145 Razem wartość części nr 146 Razem wartość części nr 147