Załącznik nr 1 dla kandydata/kandydatki do projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE,,WSPARCIE NA STARCIE 2012 R. Dane Personalne Imię (imiona) Nazwisko Nr PESEL Adres e-mail Adres Wiek Telefon stacjonarny Obszar miejski Wykształcenie bezrobotny/a nieaktywny/a zawodowo (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) podstawowe (na poziomie szkoły podstawowej) ponadgimnazjalne (na poziomie szkoły średniej) wyższe (na poziomie szkoły wyższej) w tym osoba długotrwale bezrobotna w tym osoba ucząca się lub kształcąca Telefon komórkowy Obszar wiejski gimnazjalne (na poziomie szkoły gimnazjalnej) (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) pomaturalne (na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) brak Status na rynku pracy oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Kategoria nieaktywni zawodowo obejmuje podkategorię
Zatrudniony/a C z ł o w i e k n a j l e p s z a i n w e s t y c j a Rolnik Samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w organizacji pozarządowej Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu osoby uczące lub kształcące się, czyli osoby kształcące się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). czyli osoby będące rolnikami oraz domownicy rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. 2008 Nr 50, poz. 291, z późn. zm. j.t.) w szczególności, osoby które jednocześnie: - są pełnoletnie oraz zamieszkują i prowadzą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w ich posiadaniu gospodarstwie rolnym, - są ubezpieczone w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownicy rolnika, czyli w szczególności osoby, które jednocześnie: - ukończyły 16 lat, - pozostają z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkują na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracują w tym gospodarstwie rolnym i nie są związana z rolnikiem stosunkiem pracy. (od 2 do 9 pracowników) (od 10 do 49 pracowników) (od 50 do 249) (powyżej 249 pracowników) Informacje dodatkowe Tak Nie
Jestem objęta/ty wsparciem w ramach projektów systemowych realizowanych przez OHP/ OPS/ PCPR/PUP Opiekuje się dzieckiem w wieku poniżej 7 lat lub osobą zależną Tak Tak Nie Nie Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć udziału w projekcie,,wsparcie na starcie, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej (Europejskiego Funduszu Społecznego) oraz środków krajowych, realizowanym. Oświadczam, że: 1. spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do uczestnictwa w projekcie tj. jestem osobą zameldowaną na terenie powiatu mińskiego, osobą bezrobotną, nieaktywną zawodowo, zatrudnioną*, zagrożoną wykluczeniem społecznym będącą w wieku aktywności zawodowej i korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej; 2. dane zawarte w formularzu zgodne są ze stanem faktycznym; zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K. 1 : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ; 3. zapoznałem się/zapoznałam się z postanowieniami regulaminu uczestnictwa i rekrutacji i akceptuje je; 4. zostałem/zostałam poinformowana, że projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie do celów monitoringu i ewaluacji w ramach projektu. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.).. Data i podpis kandydata/kandydatki do projektu Potwierdzenie spełnienia wymogów formalnych do udziału w projekcie Potwierdzam, że Pan(i) ur zam spełnia/nie spełnia wymogi(ów) formalne(ych) do udziału w projekcie systemowym.. Data i podpis pracownika PCPR przyjmującego formularz *Proszę podkreślić właściwe
Załącznik nr 2 dla kandydata/kandydatki do projektu Test motywacji Szanowni Państwo, uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Uzyskane informacje będą stanowić jedno z kryteriów do zakwalifikowania do udziału w projekcie Imię i nazwisko:.wiek. 1. Proszę określić w jakim stopniu zgadza się Pan/Pani z poniższymi twierdzeniami 1- zdecydowanie się nie zgadzam 2-nie zgadzam się, 3-raczej się nie zgadzam, 4-raczej się zgadzam, 5- zgadzam się 6-zdecydowanie się zgadzam Twierdzenie 1. Zdobywanie wiedzy i nowych doświadczeń wpływa na moje poczucie własnej wartości. 2. Posiadam umiejętność doprowadzania spraw do końca 3. Cechuje mnie wysoka motywacja do nauki 4. Cechuje mnie wysoka samoocena 5. Cechuje mnie wiara we własne siły 6. Odczuwam silną potrzebę rozwoju 7. Zamierzam podejmować próby znalezienia pracy 8. Moja sytuacja życiowa (materialna) zwiększa moją motywację do znalezienia zatrudnienia Stopień 2. Jakich korzyści oczekuje Pan/Pani po przystąpieniu do projektu (proszę zaznaczyć maksymalnie TRZY najbardziej znaczące pozycje): podniesienie kwalifikacji znalezienie zatrudnienia wzrost samooceny zwiększenie wiary w siebie nawiązanie nowych znajomości wypełnienie wolnego czasu inne (jakie?) 3. Dlaczego chciałby/chciałaby Pan/Pani uczestniczyć w projekcie? (2-3 zdania)..... 4. Ludzie różnią się miedzy sobą poziomem zaangażowania w realizację swoich celów. Celem tego testu jest ustalenie, jaką wagę przykładasz do spraw związanych z Twoją przyszłością zawodową. Przeczytaj uważnie wszystkie stwierdzenia i zakreśl wybraną z pośród czterech możliwości odpowiedź. Pamiętaj, nie ma dobrych ani złych odpowiedzi. Pracuj sprawnie, nie zastanawiając się zbytnio nad odpowiedzią. Najbardziej trafny wynik otrzymasz, jeśli odpowiesz na wszystkie pytania zgodnie z prawdą. 1. Rozważam różne pomysły związane z moimi celami zawodowymi.
2. Zwracam uwagę na wszelkie informacje, które mogę wykorzystać w realizacji moich celów zawodowych. 3. Dla mnie realizowanie własnego Projektu Kariery to działanie. 4. Zdobycie planowanej pozycji zawodowej będzie dla mnie sukcesem. 5. Chętnie poświęcam czas na osiągnięcie swojego celu zawodowego. 6. Myślę, że moje starania o przyszłość zawodową mogą być wzorem dla innych osób. 7. Z zaangażowaniem myślę o karierze i planach zawodowych. 8. Tworzenie i realizacja planu zawodowego to moim zdaniem dbanie o dobrą perspektywę na przyszłość. 9. Wykorzystuję każdą okazję do zdobycia doświadczenia zawodowego, które może mi się przydać w przyszłości 10. Osiągnięcie mojego celu zawodowego to dla mnie zadanie.
11. Dążę do pozyskania wielu kontaktów i informacji, przydatnych do realizacji mojej kariery zawodowej. 12. Moje cele zawodowe traktuję bardzo poważnie. 13. Uważam, że dążenie do realizacji planu kariery zawodowej zwiększa szanse na dobrą pracę. 14. Z myślą o przyszłej pracy staram się aktualizować swoja wiedzę i informacje dotyczące wykonywania wybranego zawodu. 15.Dokładnie planuję kolejne kroki do kariery. 16. Uważam, że sukces zawodowy zależy od mojego zaangażowania. a) w bardzo dużym stopniu b) w dużym stopniu c) w niewielkim stopniu d) nie zależy 17. Rozwiązanie zadania dotyczącego mojej przyszłości zawodowej zależy ode mnie. a) w bardzo dużym stopniu b) w dużym stopniu c) w niewielkim stopniu d) nie zależy 18. Moje zaangażowanie w realizację planów zawodowych jest a) bardzo wysokie b) wysokie c) średnie d) żadne 19. Podejmuję różne działania i kroki, aby osiągnąć cele zawodowe.
.... (data, podpis) Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Załącznik nr 3 dla kandydata/kandydatki do projektu Diagnoza potrzeb kandydata/kandydatki do projektu Imię i nazwisko:.wiek. Ewentualne uczestnictwo w projekcie wiązało się będzie z obowiązkiem zrealizowania minimum trzech różnych działań dlatego też zwracamy się z prośbą o zdiagnozowanie swoich potrzeb z uwzględnieniem tej konieczności. Działanie Kursy Rehabilitacja Poradnictwo Wykształcenie (proszę zaznaczyć max. 3 kursy) kurs prawa jazdy wykształcenia Rodzaj obsługa kasy fiskalnej nowoczesne techniki sprzedaży ABC przedsiębiorczości brukarza magazyniera z obsługą wózka widłowego obsługa koparko-ładowarki kosmetyka pielęgnacyjna stylizacja paznokci fryzjerstwo barmański szwaczki/szwacza komputerowy księgowości wspomaganej techniką komputerową kadrowo-płacowy opiekuna osoby niepełnosprawnej/starszej fotografii inne... angielski rosyjski kategoria B kategoria C kategoria C+E domowa w ośrodku rehabilitacyjnym turnus rehabilitacyjny psycholog doradca zawodowy prawnik podstawowego gimnazjalnego ponadgimnazialnego Preferowany tryb wieczorowy inny... wieczorowy inny... wieczorowy
Vouchery Warsztaty C z ł o w i e k n a j l e p s z a i n w e s t y c j a (proszę zaznaczyć max 2) wyjazdowy warsztat kompetencji społecznych wyjazdowy warsztat kompetencji wychowawczych dla rodzin zastępczych wyższego (dla osób opuszczających placówki opiekuńczo-wychowawcze lub inne formy opieki zastępczej) kino siłownia basen inny... taniec fitness Proszę o wskazanie miejsca, które spełniałoby Pana/Pani oczekiwanie: w górach (miejscowość). nad morzem (miejscowość) na Mazurach (miejscowość)... inne, jakie... Proszę o wskazanie miejsca, które spełniałoby Pana/Pani oczekiwanie: w górach (miejscowość). nad morzem (miejscowość) na Mazurach (miejscowość)... inne, jakie... Grupa samopomocowa Grupa samopomocowa dla rodzin zastępczych Pomoc na zagospodarowanie w formie rzeczowej dla osób Pomoc na zagospodarowanie usamodzielnianych, w tym osób opuszczających pieczę zastępczą Działania o charakterze środowiskowym skierowane do wszystkich uczestników/uczestniczek projektu oraz ich najbliższego otoczenia: Wyjazd integracyjno szkoleniowy (szkolenie z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej) Wyjazd integracyjno szkoleniowy (szkolenie z savoir-vivru) Wyjazd integracyjny do teatru Zwracamy się z prośbą o przedstawienie swoich propozycji działań, które miałyby wpływ na poprawę Państwa sytuacji społeczno-zawodowej... Podpis kandydata/kandydatki do projektu..