ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010



Podobne dokumenty
ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

Zawód: technik logistyk Symbol cyfrowy zawodu: 342[04] 342[04] Numer zadanie: 1 Czas trwania egzaminu: 180 minut

Zawód: technik pojazdów samochodowych Symbol cyfrowy zawodu: 311[52] 311[52] Numer zadania: 1 Czas trwania egzaminu: 240 minut

WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie. Pozostali członkowie najbliższej rodziny

Zawód: technik teleinformatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[02] 312[02] Numer zadanie: 3 Czas trwania egzaminu: 240 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE 201

Zawód: technik architektury krajobrazu Symbol cyfrowy zawodu: 321[07] 321[07] Numer zadania: 1 Czas trwania egzaminu: 180 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

Zawód: technik teleinformatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[02] 312[02] Numer zadania: 1 Czas trwania egzaminu: 240 minut

Zawód: technik teleinformatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[02] 312[02] Numer zadania: 2 Czas trwania egzaminu: 240 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 201

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE 201

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE 201

Zawód: technik informatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[01] 312[01] Numer zadania: 1 Czas trwania egzaminu: 240 minut

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2011

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

W N I O S E K. Adres.. Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres...

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY CZERWIEC 2010

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE STYCZEŃ 2014

ARKUSZ EGZAMINACYJNY EGZAMINU PRÓBNEGO ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY. Zawód: technik mechanizacji rolnictwa Symbol cyfrowy: 311 [22] Numer zadania: 2. Czas trwania egzaminu: 240 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

Zawód: technik informatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[01] 312[01] Numer zadania: 4 Czas trwania egzaminu: 240 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013 Informacje dla zdającego:

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 201

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

Zawód: technik informatyk Symbol cyfrowy zawodu: 312[01] 312[01] Numer zadania: 3 Czas trwania egzaminu: 240 minut

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE STYCZEŃ 2014

Transkrypt:

Zawód: terapeuta zajęciowy Symbol cyfrowy zawodu: 322[15] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpoczęcia egzaminu 322[15]-01-102 Czas trwania egzaminu: 240 minut ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010 Informacje dla zdającego: 1. Materiały egzaminacyjne obejmują: ARKUSZ EGZAMINACYJNY z treścią zadania i dokumentacją, zeszyt ze stroną tytułową KARTA PRACY EGZAMINACYJNEJ oraz KARTĘ OCENY. 2. Sprawdź, czy arkusz egzaminacyjny zawiera 4 strony. Sprawdź, czy materiały egzaminacyjne są czytelne i nie zawierają błędnie wydrukowanych stron. Ewentualny brak stron lub inne usterki w materiałach egzaminacyjnych zgłoś przewodniczącemu zespołu nadzorującego etap praktyczny. 3. Na KARCIE PRACY EGZAMINACYJNEJ: wpisz swoją datę urodzenia, wpisz swój numer PESEL. 4. Na KARCIE OCENY: wpisz swoją datę urodzenia, wpisz swój numer PESEL, wpisz symbol cyfrowy zawodu, zamaluj kratkę z numerem odpowiadającym numerowi zadania, przyklej naklejkę ze swoim numerem PESEL w oznaczonym miejscu na karcie. 5. Zapoznaj się z treścią zadania egzaminacyjnego, dokumentacją załączoną do zadania, a następnie przystąp do rozwiązania zadania. Rozwiązanie obejmuje opracowanie projektu realizacji prac określonych w treści zadania. 6. Zadanie rozwiązuj w zeszycie KARTA PRACY EGZAMINACYJNEJ od razu na czysto. Notatki, pomocnicze obliczenia itp., jeżeli nie należą do pracy, obwiedź linią i oznacz słowem BRUDNOPIS. Zapisy oznaczone BRUDNOPIS nie będą oceniane. 7. Po rozwiązaniu zadania ponumeruj strony pracy egzaminacyjnej. Numerowanie rozpocznij od strony, na której jest miejsce do zapisania tytułu pracy. Wszystkie materiały, które załączasz do pracy, opisz swoim numerem PESEL w prawym górnym rogu. 8. Na stronie tytułowej zeszytu KARTA PRACY EGZAMINACYJNEJ, wpisz liczbę stron swojej pracy i liczbę sztuk załączonych materiałów. 9. Zeszyt KARTA PRACY EGZAMINACYJNEJ i KARTĘ OCENY przekaż zespołowi nadzorującemu etap praktyczny. Powodzenia!

Zadanie egzaminacyjne Pani Krystyna N. lat 76 od trzech miesięcy jest mieszkanką Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego. Do placówki została skierowana przez lekarza prowadzącego z powodu ograniczonej samoobsługi i samodzielności w zaspokajaniu potrzeb biopsychospołecznych. Wymaga całodobowej opieki. Podopieczna od roku jest wdową. Jej jedyny syn kilka lat temu się usamodzielnił i wyjechał za granicę. Podopieczna pracowała jako przełożona pielęgniarek. Wiele czasu poświęcała na czytanie literatury fachowej, interesowała się również poezją szczególnie lubiła wiersze L. Staffa i B. Leśmiana. W wolnym czasie chętnie słuchała muzyki klasycznej, malowała akwarelami sporo prac ozdabia teraz jej pokój w ZOL. Po śmierci męża u pani Krystyny zaobserwowano symptomy choroby Alzhaimera: coraz częstsze postępujące zaburzenia pamięci, dezorientacja w czasie, niekontrolowane wybuchy agresji i wrogości słownej w stosunku do personelu i innych podopiecznych. Lubi rozmawiać, ale tylko w wybranymi osobami z personelu i niektórymi współmieszkańcami. Od kilku lat szybko się męczy, skarży się na zawroty głowy i bóle wielostawowe. Obecnie jej sprawność manualna znacznie się pogorszyła, podopieczna ma problemy z zapinaniem guzików, samodzielnym ubieraniem się. Posiłki spożywa samodzielnie, ale z trudem wstaje i porusza się. Przemieszcza się przytrzymując się mebli i suwając nogami. Podczas zajęć terapeutycznych pani Krystyna wymaga przypomnienia umiejętności poprzednio wyuczonych, np. skręcania kulek z bibuły. Rzadko kończy rozpoczętą czynność, szybko się zniechęca. Podopieczna często się zamyśla, bywa smutna, z ogromną tęsknotą wspomina swojego męża i często myśli o synu. Od początku pobytu w ZOL nikt z rodziny jej nie odwiedził. Ostatnio zaobserwowano u niej nasilającą się apatię i niechęć do wykonywania czynności higienicznych w zakresie mycia się oraz dbałości o ubiór i wygląd zewnętrzny. Zespół terapeutyczny, na podstawie ustalonej diagnozy, zdecydował o konieczności wprowadzenia treningów usprawniających, które mają poprawić dbałość podopiecznej o higienę. Opracuj projekt realizacji działań z zakresu terapii indywidualnej i grupowej dla Pani Krystyny z uwzględnieniem jej możliwości i zainteresowań. Projekt realizacji działań powinien zawierać: 1. Tytuł pracy egzaminacyjnej. 2. Założenia do opracowania projektu realizacji prac, wynikające z treści zadania. 3. Diagnozę terapeutyczną, uwzględniająca problemy i zaburzone potrzeby podopiecznej. 4. Plan pracy terapeuty z podopieczną (może być opracowany w formie tabelarycznej) uwzględniający: 4.1. cele działań terapeutycznych, 4.2. działania terapeutyczne, Strona 2 z 4

4.3. metody i techniki zaplanowanej terapii zajęciowej, 4.4. częstotliwość podejmowanych działań terapeutycznych, 4.5. metody, które będą stosowane do monitorowania efektów zaplanowanych działań terapeutycznych, 4.6. współpracę z innymi specjalistami zespołu terapeutycznego. 5. Propozycję zastosowania działań alternatywnych, wobec co najmniej dwóch zaplanowanych działań terapeutycznych, z uzasadnieniem. 6. Scenariusz 45-minutowych zajęć terapeutycznych związanych z higieną i dbałością o wygląd zewnętrzny. Do wykonania zadania wykorzystaj: Zaświadczenie lekarskie pani Krystyny N. Załącznik 1 Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 240 minut Strona 3 z 4

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Załącznik 1 Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego Krystyna N. Rok urodzenia 193X r. Adres: Lipnica, ul. Słoneczna 8/5 I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenia, nawyki): choroba Alzhaimera, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca uogólniona. II. Badanie przedmiotowe: waga 70 kg, wzrost 164 cm, ciepłota ciała 36,70 C. 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe: bz. 2. Układ oddechowy: bz. 3. Układ krążenia: ciśnienie krwi: 160/90, tętno/min 70. 4. Układ trawienia: bz. 5. Układ moczowo płciowy: bz. 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: dolegliwości bólowe wielostawowe, problemy z chodzeniem. 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: zaburzenia pamięci, dezorientacja w czasie. 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): jak pkt.1. 9. Schorzenia współistniejące: *) a) choroba zakaźna: tak nie, jeśli tak to jaka? b) gruźlica: tak nie, jeśli tak czy w stadium zakaźnym tak nie. c) narkomania: tak nie. d) choroba psychiczna: tak nie, jeśli tak to jaka? III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji. IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego *) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. 11 maja 200X, Krystyna N. Yyy...... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego) (pieczęć i podpis lekarza) *) niepotrzebne skreślić Strona 4 z 4