WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

Transkrypt

1 WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 3. Nieubezpieczony Ze względu na sytuację zdrowotną proszę o: 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )... Równocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. objęcie opieką przez wybrany przeze mnie zespół długoterminowej opieki domowej*).. podpis * niepotrzebne skreślić Wydanie 1 z

2 SKIEROWANIE.. pieczątka POZ/SP ZOZ. miejscowość i Kieruję Panią/Pana... PESEL... do ZPO/ZOL w Kaśmin s.c. Dom Seniora w Drożdżówce. Rozpoznanie: pieczątka i podpis lekarza Wydanie 1 z

3 Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp Czynność 3 Wynik Spożywanie posiłków: Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielny, niezależny 0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 - samodzielny 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) Utrzymanie higieny osobistej Korzystanie z toalety (WC) 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała 0 - zależny 5 niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po 0 - nie porusza się lub < 50m powierzchniach płaskich 5 niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50m 10 spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m 15 niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie 0 nie jest w stanie po schodach 5 potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 samodzielny Ubieranie i rozbieranie się 0 zależny 5 potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje stolec 0 nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu 10 panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5.. Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1 skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 1 Niepotrzebne skreślić 2 Mahoney Fl, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med. Journal 1965; 14: Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych 3 W lp należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy 4 Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości 5 Należy wpisać uzyskana sumę punktów

4 Ja UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych

5 Ja NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych

6 Ja UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania dokumentacji

7 Ja NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania dokumentacji

8 Ja WYRAŻAM ZGODĘ na przeprowadzanie badania lub przeprowadzanie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

9 WYWIAD PIELĘGNIARSKI.. (pieczęć publicznego zoz lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zoz na podstawie przyjętego zamówienia) CZĘŚĆ 1. STUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa aktywność zawodowa stan zdrowia Pozostali członkowie najbliższej rodziny Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa miejsce zamieszkania stan zdrowia CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny mieszkaniowej oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój 2 pokój wspólny z innymi osobami 3 usytuowanie mieszkania parter 0 powyżej partery z windą 2 powyżej parteru bez windy 3 ogrzewanie CO 0 ogrzewanie węglowe 2 brak stałego ogrzewania 3 pełny dostęp do łazienki 0 ograniczony dostęp do łazienki 2 brak łazienki 3 pełny dostęp do WC 0 ograniczony dostęp do WC 2 dostęp do WC poza budynkiem 3 pełny dostęp do kuchni 0 ograniczony dostęp do kuchni 2 brak dostępu do kuchni 3 warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój * 0 pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej 0 warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój* dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne * częściowe przystosowania mieszkania 2 warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój* zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni* 2 mieszkanie nieprzystosowane 3 4 Suma pkt CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA * Właściwe podkreślić Zakres sprawowanej opieki: Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych Kategoria* A B C * Właściwe podkreślić a) sytuacja b. dobra 0 do 4 pkt. kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt. kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt. kategoria C Wydanie 1 z str. 1/2

10 WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH * Właściwe podkreślić Zakres wymaganej opieki Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej Kategoria* A B C ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2-4 (podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad). () Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego* Wyrażam / nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... ( i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego) * Niepotrzebne skreślić Wydanie 1 z str. 2/2

11 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. (pieczęć zoz albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską) (nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego) (rok urodzenia) (adres) I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) Badanie przedmiotowe: waga... wzrost... ciepłota Skóra i węzły chłonne obwodowe: Układ oddechowy: Układ krążenia: wydolny - niewydolny * ), ciśnienie krwi:... tętno/min: Układ trawienia: Układ moczowo-płciowy: Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: Układ nerwowy i narządy zmysłów: Rozpoznanie (choroba zasadnicza):... Schorzenia współistniejące * ): a) choroba zakaźna tak nie, jeśli tak to jaka?... b) gruźlica tak nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak nie c) narkomania tak nie d) choroba psychiczna tak nie, jeśli tak, to jaka?... II. III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji * ). Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*). Wyrażam / nie wyrażam * ) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu... ( i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego).. (pieczęć, podpis lekarza, ) * właściwe podkreślić Wydanie 1 z

12 OBOWIĄZKOWE DANE OSOBOWE IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL...NR DOWODU... ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA DATA I MIEJSCE URODZENIA... IMIONA RODZICÓW... STAN CYWILNY...KASA CHORYCH... NR UBEZPIECZENIA ZUS/KRUS... ODDZIAŁ ZUS/KRUS... ADRES PRZYCHODNI POZ... KONTAKT DO RODZINY (imię i nazwisko, telefon) Wydanie 1 z

13 Ja UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych

14 Ja NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych

15 Ja UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania dokumentacji

16 Ja NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania dokumentacji

17 Ja WYRAŻAM ZGODĘ na przeprowadzanie badania lub przeprowadzanie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.