W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

Transkrypt

1 Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres zamieszkania Opiekuna 1 numer telefonu opiekuna W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* mieszczącego się przy ul. Szopienickiej 59, Katowice Jestem osobą chorą, aktualnie przebywającą w..... Okres aktualnego pobytu..... Obecnie nie wymagam hospitalizacji, ale ze względu na stan zdrowia i niesprawność fizyczną, brak samodzielności w samoopiece i samopielęgnacji wymagam stałej, całodobowej opieki, pielęgnacji oraz rehabilitacji. (* niepotrzebne skreślić ).. (podpis)

2 ZPO / ZOL KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Lp. Nazwa czynności 1) Wartość punktowa ) 1. Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym 10 = samodzielny, niezależny. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie 0 = nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu 5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć 10 = samodzielny. Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami 4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta w ogóle z toalety 5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety 10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby 5. Mycie i kąpiel całego ciała 0 = kąpany w wannie przy pomocy podnośnika 5 = wymaga pomocy 10 = samodzielny 6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0 = w ogóle nie porusza się 5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby 10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m, także z użyciem sprzętu wspomagającego 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach O = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji 10 = samodzielny 8. Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby 5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby 10 = samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł 9. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec 10 = kontroluje oddawanie stolca 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje mocz 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji ) data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki 1) Należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy. ) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości. ) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.

3 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego /opiekuńczo-leczniczego... rok urodzenia... adres... I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki). II. Badanie przedmiotowe: waga....wzrost.....ciepłota Skóra i węzły chłonne obwodowe.... Układ oddechowy.... Układ krążenia: wydolny - niewydolny'), ciśnienie krwi... tętno/min Układ trawienia Układ moczowo-płciowy Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi Układ nerwowy i narządy zmysłów: Rozpoznanie (choroba zasadnicza): Schorzenia współistniejące:*) a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?... b) gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak - nie c) narkomania tak-nie d) choroba psychiczna tak- nie, jeśli tak, to jaka?... III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji. IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego: Wyrażam/nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (pieczęć, podpis lekarza, data) *) Niepotrzebne skreślić... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*)

4 (pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia) WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa aktywność zawodowa stan zdrowia Pozostali członkowie najbliższej rodziny Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa miejsce zamieszkania stan zdrowia CZĘŚĆ. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój usytuowanie mieszkania parter 0 powyżej parteru z windą ogrzewanie CO 0 ogrzewanie węglowe pełny dostęp do łazienki 0 pełny dostęp do WC 0 pełny dostęp do kuchni 0 warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój*) czyste, suche, widne, przestronne*) 0 ograniczony dostęp do łazienki ograniczony dostęp do WC ograniczony dostęp do kuchni warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój8) dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne` pokój wspólny z innymi osobami powyżej parteru bez windy brak stałego ogrzewania brak łazienki dostęp do WC poza budynkiem brak dostępu do kuchni warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój" zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*) 4 1

5 pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej Suma pkt *) Właściwe podkreślić. a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 5 pkt kategoria C. 0 częściowe przystosowanie mieszkania mieszkanie nie przystosowane CZĘŚĆ. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Kategoria*) Pełna wydolność opiekuńcza rodziny A Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych *) Właściwe podkreślić. CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH Zakres wymaganej opieki Kategoria*) Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej A Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej B Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej C *) Właściwe podkreślić. ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH -4 B C (data, podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego: Wyrażam/nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*) *) Niepotrzebne skreślić

6 Nazwisko i imię Pacjenta/tki... Adres zamieszkania Pacjenta/tki PESEL... Nazwa, adres, nr telefonu Poradni POZ(w której zadeklarowanym jest Pacjenta/tki ) Nazwisko lekarza w Przychodni POZ Podpis Pacjenta/tki Zgodnie z wytycznymi NFZ zawartymi w Szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeo w zakresie opieki długoterminowej

7 Katowice, dnia.. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania).. (data urodzenia). PESEL OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na pobyt w ZAKŁADZIE PIELĘGNACYJNO- OPIEKUŃCZYM / ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO LECZNICZYM ZAKŁADU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ NZOZ EPIONE W KATOWICACH UL. SZOPIENICKA 59 oraz pokrycie kosztów wyżywienia i hotelowych... (podpis). (seria i numer dowodu osobistego) Na podstawie art. ust.1 pkt.1 i art. 7 ust. pkt. 1 ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 00 nr 101, poz.96 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia konieczności, wykorzystania ich w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach... (podpis) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego

8 Katowice, dnia.. / imię i nazwisko opiekuna/osoby bliskiej/. /adres zamieszkania/.. /nr telefonu opiekuna/ OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/-y/ oświadczam, iż jestem osobą bliską / tj. / / stopieo pokrewieostwa/ Pani/Pana. i że w przypadku zakooczenia pobytu / imię i nazwisko pacjenta/ pacjenta w Zakładzie Opieki Długoterminowej w Katowicach przy ul. Szopienickiej 59 zobowiązuję się odebrad pacjenta z placówki w terminie wyznaczonym przez Zakład. W przypadku nieodebrania pacjenta, pacjent zostanie odwieziony na koszt osoby bliskiej na podany przez nią adres tj.:.. /miejscowośd, ulica, nr domu, nr mieszkania/.. /podpis opiekuna/osoby bliskiej/. /seria i nr dowodu osobistego opiekuna/osoby bliskiej/