KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO STOKROTKA ul. Marcinkowskiego 17, 63-000 Środa Wlkp. (wypełnia rodzic/opiekun prawny dziecka) Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Imię i nazwisko dziecka Pesel. Adres zamieszkania (z kodem). Data i miejsce urodzenia. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:. od... do... I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW: Lp. DANE OSOBOWE MATKA OJCIEC 1. Imię 2. Nazwisko 3. Rok urodzenia 4. Nr dowodu osobistego wydany przez 5. Pesel 6. Nazwa zakładu pracy 7. Godziny pracy NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH: Lp. MATKA OJCIEC 1. Zakład pracy 2. Telefon komórkowy 3. Telefon domowy DANE DOTYCZĄCE RODZINY: RODZEŃSTWO: (podać imiona i rok urodzenia)........ II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: Np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp....... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO STOKROTKA ul. Marcinkowskiego 17, 63-000 Środa Wlkp. 1
III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: 1. Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola. 2. Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie do 5 dnia każdego miesiąca. 4. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania, zapewniając dziecku bezpieczeństwo (zgodnie ze Statutem przedszkola). 5. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 6. Uczestniczenia w zebraniach rodziców i innych imprezach organizowanych przez przedszkole. 7. Powiadamiania dyrektora o rezygnacji z przedszkola z dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca. OŚWIADCZENIE O PRZYPROWADZANIU I ODEBRANIU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA (ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURY) Oświadczam, że będę osobiście odbierać dziecko z przedszkola. Jednocześnie upoważniam do odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby: Lp. Dane Adres zamieszkania/nr dowodu osobistego Numer telefonu 1. 2. 3.... Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka będącego pod opieką upoważnionej przeze mnie osoby. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, mojego dziecka oraz upoważnionych do jego odbioru osób w celach związanych z przyjęciem i pobytem dziecka w przedszkolu, zgodnie z Ustawą z dnia 10.05.2018r. o ochronie danych osobowych. Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczamy, że przedłożone przez nas w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym....... Miejscowość, data Podpisy Rodziców/Opiekunów prawnych KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO STOKROTKA ul. Marcinkowskiego 17, 63-000 Środa Wlkp. 2
Załącznik nr 1 Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola* Ja... imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego oświadczam, że.wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. imię i nazwisko kandydata Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). Środa Wlkp., /data/.. /czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/ * Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Załącznik nr 2 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie... Imię i nazwisko kandydata... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego składającego oświadczenie Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymująca/y się dowodem osobistym nr. wydanym przez... oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko.. (imię i nazwisko dziecka) Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Środa Wlkp., dnia..... (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie: Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań - art.233 1 Kodeksu karnego: kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1456 t.j.) Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być również zweryfikowane w drodze udzielenia wyjaśnień oraz informacji przez instytucje publiczne i organizacje pozarządowe. * rodzic należy przez to rozumieć także opiekuna prawnego oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem * na potwierdzenie spełniania kryterium należy przedłożyć stosowny dokument potwierdzający status osoby samotnej (prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód, separację lub uznanie za zmarłego, akt zgonu)
Załącznik nr 3 Środa Wlkp., dnia... OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ROZLICZANIA PODATKU DOCHODOWEGO Ja, niżej podpisana(y)... oświadczam, że mieszkam pod adresem:...... i rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych wg miejsca zamieszkania w..., odprowadzam podatek od osób pracujących z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w... Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik nr 4... Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego Numer i seria dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola Oświadczam, że rodzeństwo...kontynuuje Imię i nazwisko siostry/brata wychowanie przedszkolne w przedszkolu... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczania. data i czytelny podpis składającego oświadczenie