Podstawowe parametry sali do terapii integracji sensorycznej. Zbigniew Przyrowski Moje osobiste doświadczenia wskazują na pewne zasadnicze pryncypia organizacji prowadzenia terapii integracji sensorycznej. Dotyczą one zarówno Sali do terapii, specjalistycznego sprzętu jak i organizacji terapii. Chciałbym podzielić się nimi z czytelnikami Integracji Sensorycznej - w szczególności z rodzicami dzieci chodzących na terapię tak by wiedzieli czego powinni żądać i oczekiwać od terapeutów i gabinetów w których prowadzona jest terapia. Tak by to miejsce i sposób prowadzenia terapii nie szkodziły ale pomagały dziecku. Terapia integracji sensorycznej wymaga właściwej sali wyposażonej w specjalistyczny sprzęt. Sprzęt do terapii integracji sensorycznej używany jest do wspomagania, modyfikowania albo przywracania funkcji w zaburzeniach integracji sensorycznej. Dotyczy to zaburzeń ruchowych i posturalnych (koordynacji ruchu, koordynacji wzrokowo-ruchowej, obustronnej koordynacji ruchowej, regulacji napięcia mięśniowego /mięśni antygrawitacyjnych/, kokontrakcji, funkcji okoruchowych), planowania motorycznego, zaburzeń modulacji sensorycznej, rejestracji sensorycznej i różnicowania sensorycznego. Sprzęt do terapii integracji sensorycznej może być stosowany w leczeniu wymienionych zaburzeń u dzieci: z mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem, zespołem Aspergera, Całościowymi Zaburzeniami Rozwoju, upośledzeniem umysłowym, dysleksją, ADHD, z niektórymi zespołami genetycznymi w tym kruchym chromosomem X, zespołem Downa, u dzieci z niektórymi zaburzeniami mowy, koncentracji uwagi, opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego. Opisu procedur terapii i zastosowań sprzętu dokonuje wielu autorów publikacji na temat terapii integracji sensorycznej. Pierwszego opisu dokonuje w swej książce twórca tej terapii J.Ayres /1972/, dalej przez lata rozwoju metody różni autorzy wskazywali na celowość stosowania specjalistycznego sprzętu min.: Thomas Carlyle Dalton, Victor W. Bergenn /2007/ piszą używając specjalnego sprzętu przeznaczonego do wzmacniania równowagi i kontroli motorycznej poprzez stymulacje przedsionkową dzieci z autyzmem normalizują poziom uwagi podnosząc zdolności do uczenia się. W publikacji szeroko opisującej zasady terapii integracji sensorycznej A.C.Bundy, S.J. Lane i E.A.Murray /2002/ szczegółowo opisują stosowanie sprzętu w określonych typach zaburzeń integracji sensorycznej i skutki stymulacji układu nerwowego z wykorzystaniem tego sprzętu. Również A. Jean Ayres, Jeff Robbins, Shay McAfee w Occupational therapy for children /2005/ również wskazują na zasadność stosowania opisywanego sprzętu do terapii zaburzeń
postawy, koordynacji, równowagi. Geoffrey Miller, Gary D. Clark w The cerebral palsies: causes, consequences, and management /1998/ wskazują na zasadność stosowania sprzętu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym do poprawy funkcji ruchowych, podobnie w odniesieniu do tej grupy dzieci piszą E.Blanche, T.Botticelli i M.Hallway /1995/. Jakie są więc warunki brzegowe jakie powinna spełniać sala do terapii integracji sensorycznej? W klinice J.Ayres w Torance w Stanach Zjednoczonych wymiary pomieszczeń dla indywidualnej terapii integracji sensorycznej wynosiły 22ft na 14ft to znaczy około 6 na 4 metry (K.Walker 1992). Na Uniwersity of Florida na wydziale Occupatonal Therapy prześledzono eksperymentalnie niezbędne warunki zewnętrzne do prowadzenia terapii integracji sensorycznej, dotyczyły one wielkości pomieszczenia w którym ma się odbywać terapia. Przystosowano pomieszczenie według wzorca Ayres i miało ono wymiary 26ft na 18ft to jest około 7 na 5 metrów. /K.Walker 1992).Ponieważ terapia ta jest terapią opartą na ruchu wymaga odpowiedniej przestrzeni. Zbyt mała nie zapewnia możliwości ruchu zbyt duża prowadzi czasem do dezorganizacji. Badania na Uniwersytecie Florydy wskazały, że prowadzenie terapii było efektywniejsze gdy wymiary Sali terapeutycznej były zbliżone do tych jakie proponowała J.Ayres. Również moje wieloletnie doświadczenia /rozpocząłem prowadzenie terapii integracji sensorycznej w 1995r./ wskazują, że sala powinna mieć odpowiednią powierzchnię wystarczającą do wykorzystania sprzętu podwieszanego, zapewniającą swobodę ruchu. Sala jednak nie powinna być zbyt duża. Duże, wysokie sale gdzie jednocześnie odbywają się zajęcia więcej niż jednego dziecka są absolutnie niewłaściwe, szczególnie w terapii dzieci ze spektrum autyzmu, dzieci z AHDD, dzieci z Zaburzeniami Modulacji Sensorycznej w szczególności nadwrażliwe słuchowo, czy wzrokowo. Pogłos, echo powstające w dużej sali jest pobudzające a nadmiar przestrzeni i nagromadzonych rzeczy przestymulowuje wzrokowo itd. Dziecko z takiej sali może wychodzić po terapii w gorszym stanie niż weszło co nie koniecznie uwidoczni się natychmiast, najczęściej dopiero po powrocie do domu. Zbyt duża sala zawsze stanowi duże niebezpieczeństwo, zawsze może się zdarzyć sytuacja w której terapeuta na jednym końcu sali przygotowuje ćwiczenie gdy w tym samym czasie dziecko na drugim końcu będzie buszowało poza kontrolą. Duża sala stanowi zawsze pokusę by jednocześnie prowadzić na niej dwa lub więcej zajęć co w wypadku terapii integracji sensorycznej jest niedopuszczalne. Optymalna wielkość sali do terapii integracji sensorycznej /która jest zindywidualizowaną formą terapii co bardzo podkreślała J.Ayres/ powinna mieścić się w wymiarach między 24-35 metrów kwadratowych. Podłoga powinna być wyłożona specjalną wykładziną lub zrobiona z drewnianej klepki /zdjęcie nr1/ tak by swobodnie po niej mogły przemieszcza się urządzenia do terapii /np. deskorolka terapeutyczna/. W sal nie powinny znajdować się meble /typu biurko,
krzesła inne/, które mogą stanowić dodatkowe zagrożenie dla bezpieczeństwa dziecka. Okna sali winny być zabezpieczone roletami ograniczającymi możliwość niekontrolowanego rozsypania się kawałków szkła w chwili zbicia szyby. Podłoga z klepki drewnianej lub wyłożona specjalna wykładziną zdjęcie nr1 Ściany w sali do terapii integracji sensorycznej powinny być pomalowane na neutralny, łagodny kolor, niedopuszczalne jest malowanie na wiele jaskrawych pobudzających kolorów. Cały sprzęt również nie powinien być przesadnie jaskrawy, nadmiernie kolorowy z ostrymi pobudzającymi barwami, multikolorowy /wiele kolorów w jednym sprzęcie/. Nawet suchy basen nie powinien zawierać zbyt dużo piłeczek w kolorze czerwonym. Szczególnie niekorzystne jest takie nagromadzenie kolorów przy prowadzeniu terapii zaburzeń modulacji sensorycznej, terapii dzieci z autyzmem czy nawet ADHD. Taki natłok wrażeń wzrokowych będzie niekorzystny dla efektów terapeutycznych. Ważne jest też oświetlenie. Najlepsze jest naturalne jednak jeśli w okresie zimowym i jesiennym istnieje konieczność sztucznego oświetlenia należy unikać typowych standartowych świetlówek gdyż większość z nich wymaga starterów, które wydają dźwięki słyszane przez część dzieci nadwrażliwych słuchowo co zwykle wpływa negatywnie na postępy w terapii. Sala musi być wyposażona w różnorodny sprzęt szczególnie do stymulacji przedsionkowej, proprioceptywnej i dotykowej. Dr J.Ayres w jednym ze swoich wywiadów / zarejestrowanych i wykorzystywanych w szkoleniu terapeutów 1981r/ mówi zmiana w terapii wykorzystywanego sprzętu przyczynia się do generalizacji efektów terapeutycznych i rozwoju reakcji adaptacyjnych. W książce Sensory integration and the child J.Ayres pisze Każde dziecko ma specyficzne potrzeby sensoryczne /neurologiczne/ i te potrzeby się zmieniają więc terapia musi obejmować wiele możliwości do dostarczania bodźców sensorycznych i ruchu. Dlatego terapeuci dysponują dużą kolekcją sprzętu do
huśtania, kręcenia się, toczenia się, wspinania się, skakania, jeżdżenia i innych przyrządów zapewniających ruch całego ciała. Mają też wiele rzeczy które dziecko może łapać, manipulować i rzucać. /.../ Jeśli dziecko jest zdolne do tego by samo wybierać sprzęt wybiera jeśli nie to terapeuta prowadzi je do wyboru właściwego sprzętu. /J.Ayres s.147-148. 1980/ Ayres pisze sprzęt używany w terapii integracji sensorycznej jest tak zaprojektowany by zachęcać do aktywności dostarczających wrażeń sensorycznych organizujących młody mózg. /J.Ayres s.142. 1980/. W terapii integracji sensorycznej nie wystarczy więc jedna huśtawka, deskorolka, piłka i materac. To nie ta forma terapii. Na kursach integracji sensorycznej dokładnie informujemy terapeutów jaki sprzęt powinien być stosowany w terapii i w jakiej ilości. W filmie szkoleniowym z 1981r. / Sensory Integration Research and Practice/ Ayres twórca tej metody terapii wskazuje również,że sprzęt do stymulacji przedsionkowej powinien na ile jest to możliwe wyłożony różnymi wyłożony różnymi fakturami dotykowymi zdjęcie nr2 fakturami dotykowymi /zdjęcie nr 2/.Dlatego jeśli cały sprzęt w sali jest wyłożony jednorodnymi w dotyku materiałami /najczęściej imitującymi skórę inne tworzywo/ to w jakimś sensie zaprzecza to idei integracji sensorycznej. W projektowanie sprzętu do terapii integracji sensorycznej powinni być zaangażowani doświadczeni terapeuci integracji sensorycznej, gdyż to oni wiedzą jakie wymagania ma spełniać sprzęt by mógł być wykorzystany w terapii i by z jego pomocą można było wywoływać właściwe reakcje adaptacyjne nie jest więc również obojętne gdzie kupujemy sprzęt. Ponieważ można wydać wiele środków finansowych, a w zamian otrzymać nieprzydatny lub niespełniający wymagań /na jakie między innymi zwracała uwagę Ayres/ sprzęt. Sprzęt do terapii integracji sensorycznej zaprojektowany do stosowania we właściwych warunkach i zgodnie z przewidzianym przeznaczeniem nie pogarsza stanu ani nie zagraża bezpieczeństwu i zdrowiu użytkowników oraz innych osób. Sprzęt nie
może mieć ostrych drewnianych niezabezpieczonych krawędzi /zdjęcie nr3/ Miękkie, zabezpieczone kanty, sprzęt pozbawiony niebezpiecznych metalowych elementów zdjęcie nr 3 a już szczególnie niedopuszczalne są niezabezpieczone metalowe części sprzętu. Ponieważ terapeuta często zmienia używany sprzęt podczas terapii nie może on być zbyt ciężki. Każdy z nas praktyków wie jak dużo wysiłku wymaga powieszanie, przenoszenie, przestawianie sprzętu. Jeśli jest więc ciężki to bardzo szybko odbije się na kondycji i zdrowiu fizycznym terapeuty. Znany mi jest taki sprzęt (np. huśtawka terapeutyczna) gdzie do zawieszenia go trzeba dwóch osób /silnych/ lub rozłożenie go na pojedyncze elementy i każdy z nich zawieszany oddzielnie. To oczywiści zabiera czas przeznaczony na terapię. Poza tym ciężka huśtawka lub inny sprzęt jeśli uderzy dziecko w nóżkę, lub jeszcze gorzej w główkę może powodować poważne urazy. Ryzyko związane z używaniem sprzętu może pojawiać się również wówczas gdy użytkowany jest przez osoby,które nie przeszły właściwego przeszkolenia w zakresie użytkowania i stosowania zgodnie z przeznaczeniem tego sprzętu. Właściwe przeszkolenie w tym zakresie przechodzą terapeuci podczas szkoleń prowadzonych przez instruktorów Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów Integracji Sensorycznej. Profesjonalny sprzęt powinien nie tylko posiadać certyfikaty ale przede wszystkim gwarancję której udziela na określony czas producent. Nie zalecam zakupu sprzętu bez gwarancji nawet jeśli inni mówią a ja tam używam takiego sprzętu i nic się nie stało być może ale jeśli się coś stanie? To gdzie szukać pomocy?. Porządne firmy dając gwarancję stanowią zaplecze dla użytkownika sprzętu wówczas gdy mimo właściwego użytkowania uległ zbyt szybko usterce.
zdjęcie nr 4 W Sali nie tylko ważny jest sprzęt podwieszany ale również to na czym jest wieszany. Stosowane w niektórych salach haki bezpośrednio wkręcane w sufit są bardzo niebezpieczne i mogą grozić poważnymi konsekwencjami. Nigdzie na świecie nie stosuje się obecnie takich rozwiązań. Zarówno w USA /zob. zdjęcie 4/, w Wielkiej Brytanii, RPA, Japonii, Niemczech jak i w Polsce /zdjęcie nr5 i 6/ używa się specjalnych konstrukcji do zawieszania sprzętu /są stalowe lub zdjęcie 5 drewniane/. Takie konstrukcje mają zwykle wyliczone dokładnie parametry dotyczące użytkowania i obciążeń. W wypadku stosowania zawieszeń na hakach w suficie nie można dokonać z pełną odpowiedzialnością takich wyliczeń stąd zwykle nie mają gwarancji. Jeśli terapeuci stosują takie podwieszenia to rodzice powinni na to zwrócić szczególną uwagę gdyż narażają swoje dziecko na ogromne ryzyko. Zwykle tego typu podwieszenia mają certyfikaty czy gwarancja tylko na samo podwieszenie lub na materiały z których jest wykonane nigdy jednak nie maja gwarancji i certyfikatów na zamocowanie ich w suficie. Dlatego
zalecam aby stosować specjalne stelaże do zawieszana sprzętu do terapii zdjęcie nr 6 integracji sensorycznej. Jednak tu również ostrzeżenia dla początkujących terapeutów są na polskim rynku również takie stelaże o których mówili mi uczestnicy kursów, które się przewracają. Podczas kursów w naszym stowarzyszeniu przyszli terapeuci mogą zapoznać się z stabilnym i bezpiecznym typem stelaża. Jakie jeszcze standardy obowiązują w terapii integracji sensorycznej na które warto zwrócić uwagę? Początkiem terapii jest zawsze dokładne badanie dziecka zakończone rozpoznanymi zaburzeń integracji sensorycznej. Są jednak terapeuci którzy rozpoczynają terapię bez diagnozy, bez określenia kierunków terapii i wreszcie bez poinformowania rodzica o rozpoznaniu i terapii. Najczęściej po prostu stwierdzają, pani dziecko ma zaburzenia integracji sensorycznej, albo ma zaburzenia integracji przedsionkowej, proprioceptywnej i dotykowej. To tak jakby lekarz stwierdził pani dziecko jest chore, powinno brać takie antybiotyki czy wystarczy to matce? - nie, zawsze zapyta Pani doktor ale na co jest chore moje dziecko? Właściwie przeprowadzone badanie dziecka powinno określić dominujący typ zaburzeń procesów sensorycznych. Powinno zakończyć się raportem z badania w formie pisemnej, programem terapii i zaleceniami do domu. Proces diagnozy powinien zakończyć się rozmową z rodzicami, wyjaśniającą, udzielającą odpowiedzi na pytania, wątpliwości rodziców. Podczas tej rozmowy ustalamy pewną dietę sensoryczną. Dopiero wówczas można przejść do terapii dziecka. Dzięki tej wstępnej ocenie dziecka będzie można dokonać kontrolnych badań,oceniających skuteczność terapii. Terapię integracji sensorycznej powinien prowadzić z określonym dzieckiem jeden terapeuta. Nie wyobrażam sobie by terapeuci zmieniali się co tydzień czy nawet z zajęć na zajęcia. Oczywiście czasem jest konieczna zmiana terapeuty ale jeśli jest przemyślana i trwała. Prowadzenie terapii przez różnych /często zmienianych/ terapeutów przeczy nie tylko zasadom terapii integracji sensorycznej ale wszelkich terapii. Dziecko podczas terapii powinno nawiązać mające wpływ na terapię kontakty interpersonalne. Terapia nie powinna być
również prowadzona jednocześnie przez różnych terapeutów w różnych ośrodkach. Nie ma wówczas możliwości kontroli ilości oddziaływań na dziecko, nie da się najczęściej uniknąć efektu przestymulowania. Terapeuci nie wiedząc o tym mogą stosować przeciwstawne do siebie ćwiczenia co może powodować większy niż przed terapią chaos w ośrodkowym układzie nerwowym dziecka. Wówczas efekty terapii są ograniczone, czasem skutkują regresem, a czasem większymi zaburzeniami niż przed rozpoczęciem terapii. Jednorazowa sesja terapeutyczna nie powinna trwać krócej niż 45 minut bezpośrednich zajęć z dzieckiem na sali terapeutycznej. Najlepiej jeśli dla dzieci trzyletnich i starszych trwa 50 60 minut. Poza tym terapeuta powinien mieć czas na krótką rozmowę z rodzicem, przekazanie zaleceń, uzyskanie informacji o zmianach zachodzących w zachowaniu dziecka itp. Niedopuszczalną praktyką jest stosowanie pół godzinnych lub krótszych jednostek terapeutycznych bez możliwości rozmowy terapeuty z rodzicami dziecka. Bez możliwości instruktażu ćwiczeń domowych. Zbyt krótkich by prowokować zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Terapia integracji sensorycznej to terapia indywidualna, tak więc jeśli dziecko uczestniczy wraz z grupą innych w terapii to z pewnością nie jest to terapia integracji sensorycznej nawet jeśli się tak nazywa. J. Ayres pisze w swej książce terapia integracji sensorycznej jest wysoce zindywidualizowaną formą terapii /J.Aryes 1972/. Terapia jest tym bardziej skuteczna im bardziej systematyczna. Nie powinno być zbyt długich przerw w trakcie terapii. Nie dobrze jest jeśli w trakcie trwania terapii rodzice robią przerwę trwająca 4,5 czy więcej tygodni (np. podczas wakacji). Zwykle następuje wówczas wydłużenie terapii a nawet krótkotrwały ale jednak regres, obserwowałem to wielokrotnie /szczególnie wśród dzieci z dyspraksją/. Zwykle padają też pytania jaka jest najbardziej optymalna częstotliwość sesji terapeutycznych? Nie ma tu jednoznacznej odpowiedzi. Częstotliwość zależy od wielu czynników między innymi od głębokości zaburzeń, rodzaju zaburzeń, współwystępowania zaburzeń integracji sensorycznej z innymi, uszkodzeń mózgu itd. Jednak najczęściej terapia odbywa się dwa razy w tygodniu. O skutkach terapii świadczą zmiany w zachowaniu dziecka ale jednocześnie kontrolne badania jakie powinien systematycznie prowadzić terapeuta. Dzieci poniżej 4 roku życia /szczególnie dotyczy to badań z użyciem kwestionariuszy, skal, czy klinicznej obserwacji/ powinny być badane kontrolnie co cztery miesiące. Dzieci starsze /szczególnie jeśli badanie prowadzone jest z użyciem standartowych testów/ co sześć miesięcy. O wynikach badania terapeuta powinien poinformować rodziców. Oczywiście rodzice mogą korzystać z niezależnych kontrolnych badań. Terapia nie może trwać w nieskończoność zwłaszcza jeśli nie ma kontrolnych badań, lub nie obserwuje się znaczących zmian. Średnio trwa od kilku do kilkunastu miesięcy u dzieci bez szczególnych
dodatkowych zaburzeń /typu autyzm/. Dłużej trwa u dzieci ze złożonymi zaburzeniami ale zawsze ma swój koniec. Zakończenie terapii powinny poprzedzać badania porównawcze z badaniami początkowymi tak by wykazać zmiany w funkcjonowaniu systemu nerwowego dziecka. Decyzja o miejscu w którym chcemy aby nasze dziecko chodziło na terapię powinna być przemyślana i rozważna. Przed wysłaniem dziecka na terapię należy zapoznać z miejscem gdzie będzie prowadzona, obejrzeć sprzęt, sposoby zawieszania. Dowiedzieć się czy jest prowadzona dokumentacja terapii i czy są prowadzone systematyczne badania dziecka. Czy osoby prowadzące terapię mają odpowiednie kwalifikacje. Jakie mają doświadczenie. Ewentualnie kto koordynuje i czuwa na przebiegiem terapii w danej poradni. Bliskość sali terapeutycznej od miejsca naszego zamieszkania jest ważnym ale nie najważniejszym czynnikiem decydującym o wyborze. Zbigniew Przyrowski Literatura : 1.J.Ayres 1980. Sensory integration and the child. Western Psychological Service. Los Angeles. 2. J.Ayres 1974. Sensory integration and learning disorder. WPS. Los Angeles. 3.A.Bundy, S.Leane, E.Murray. 2002. Sensory integration Theory and practice.davis Company. Philadelfia. 4. S.Roley. 1991. Sensory Integrative Principles and Playground Design. Sensory Integration. Special Interest Section Nwsletter. Vol 14, No.1. 5.K.F.Walker.1991. Sensory Integrative Therapy In a Limited Space. An Adaptation of the Ayres Clinic Design.Vol.14 nr 3