Ocena wyników i zastosowanie kliniczne

Ocena wyników i zastosowanie kliniczne Sytuacja kliniczna Ranek po dyżurze. Rozmawiasz z kolegami i ordynatorem na temat stosowania cewnika Swana i Ganza. Okazuje się, że ordynator słyszała o artykule sugeruja cym, że stosowanie cewnika Swana i Ganza u chorych w stanie bardzo ciężkim zwiększa ich śmiertelność, ale ponieważ koncentruje się na badaniach RCT, nie zna tego doniesienia. Nikt natomiast nie słyszał o badaniu RCT na ten temat. W rezultacie dostajesz zadanie: masz ocenić ten artykuł i zreferować jego treść na następnej odprawie. W drodze do biblioteki spotykasz studenta, który wywołał cała tę dyskusję z kieszeni jego fartucha wystaje paczka papierosów i inhalator z lekiem na astmę. Wstęp W poprzednim podrozdziale przedstawiliśmy schemat oceny wiarygodności artykułów opisuja cych potencjalne czynniki ryzyka. Przypomnijmy: ogólnie rzecz biora c stopień wiarygodności maleje od prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych badań z randomizowana grupa kontrolna (RCT), poprzez nieeksperymentalne badania z grupa kontrolna (badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne), do doniesień opisuja cych poszczególnych pacjentów. Niemniej jednak badania nieeksperymentalne sa i będa źródłem cennych informacji z wielu powodów: 1 badania RCT moga być niemożliwe do przeprowadzenia, np. gdy lekarze sa przekonani o wyższości jednej z metod postępowania (p. stosowanie cewnika Swana i Ganza) lub gdy określona interwencję uważa się za nieetyczna ; badania RCT moga być trudne do przeprowadzenia, np. gdy interesuja cy nas punkt końcowy występuje bardzo rzadko, i w zwia zku z tym badanie wymaga zbyt dużej liczby pacjentów, lub jest zbyt odległy w czasie (niektóre bardzo rzadkie powikłania można wykryć tylko dzięki bazom danych obejmuja cym dziesia tki lub setki tysięcy pacjentów przyjmuja cych dany lek (obserwacja po wprowadzeniu leku na rynek postmarketing surveilance); wyniki badań RCT moga być tylko w ograniczonym stopniu uogólnione i zastosowane w codziennej praktyce klinicznej: pacjenci, lekarze, interwencje (np. operacje), systemy służby zdrowia w badaniach RCT przynajmniej nieco się różnia od tych w codziennym życiu. Wyobraźmy sobie badanie poświęcone endarterektomii tętnicy szyjnej. Pacjenci decyduja cy się na udział w takim badaniu spełniaja nie tylko określone kryteria uczestnictwa (np. nieobecność niektórych chorób towarzysza cych), ale moga się też różnić od codziennych pacjentów stopniem akceptacji ryzyka, ocena swojego komfortu życia, oczekiwaniami zwia zanym z operacja itp. Wszyscy pacjenci, niezależnie od grupy, do której ich zakwalifikowano, sa prawdopodobnie pod bardziej skrupulatna i lepsza opieka niż pacjenci nie objęci badaniem. Lekarze uczestnicza cy w takim badaniu często należa do najlepszych (np. chirurdzy wykonuja cy zabiegi z małym odsetkiem powikłań). Instytucje, w których badanie jest prowadzone, to przeważnie dobrze wyposażone szpitale uniwersyteckie. Zmiana każdego z tych elementów może zmienić ogólna skuteczność interwencji. Nawet wyniki najlepszego badania RCT nie zwalniaja nas od cia głej oceny wyników osia ganych na naszym własnym terenie. Rozważaja c możliwość wykorzystania badań opisowych w procesie decyzyjnym, proponowaliśmy uwzględnienie szeregu kryteriów decyduja cych o ich wiarygodności; przypominamy je w tabeli 1. Nasze problemy kliniczne dotyczyły wpływu antagonistów wapnia na występowanie zawału serca u pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze 2, wpływu stosowania cewnika Swana i Ganza u chorych w stanie bardzo ciężkim na ryzyko zgonu 3, wpływu β-mimetyków przyjmowanych przez chorych na astmę na ryzyko napadu astmy zagrażaja cego życiu lub zakończonego zgonem 4, wpływu kortykosteroidów wziewnych na wysta pienie zaćmy 5. Ocena wyników doniesień na temat czynników ryzyka Metody pomiaru związku przyczynowo-skutkowego Zakładaja c wiarygodność danego badania opisowego (observational study), możemy przysta pić do oceny jego wyników. Zanim przejdziemy do szczegółów, przypatrzmy się raz jeszcze tabeli 2x2, do której sprowadzaja się wyniki prawie każdego badania klinicznego niezależnie od jego metodologii. W przypadku wyników badań RCT i badań kohortowych dysponujemy danymi potrzebnymi do III Ocena artykułów na temat szkodliwości 45

Tabela 1. Kryteria wiarygodności opisowych badań i doniesień medycznych kryteria podstawowe Czy grupa kontrolna (tj. bez czynnika ryzyka) była pod względem innych czynników determinujących stan zdrowia identyczna, jak grupa, w której występował potencjalny czynnik szkodliwy? Czy czynniki ryzyka, ich nasilenie oraz skutki określano, poszukiwano i mierzono w ten sam sposób we wszystkich porównywanych grupach pacjentów? kryteria dodatkowe Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu? Czy działanie potencjalnego czynnika ryzyka na pewno wyprzedzało wystąpienie interesującego nas stanu klinicznego? Czy w danym związku przyczynowo-skutkowym istniała zależność między nasileniem występowania czynnika ryzyka i jego skutkiem (dose-response gradient)? Czy istnienie postulowanego związku potwierdzono w powtarzalnych badaniach przeprowadzonych przez różnych autorów w różnych grupach pacjentów? Czy istnienie postulowanego związku da się wytłumaczyć wiarygodną hipotezą biologiczną? wyliczenia ryzyka wysta pienia danego stanu klinicznego w porównywanych populacjach. Na przykład wyniki badania wpływu stosowania cewnika Swana i Ganza (right heart catheter RHC) na ryzyko zgonu (przed poprawka na czynniki zakłócaja ce) można przedstawić następuja co: Stan kliniczny Zgon Interwencja + ogółem RHC + 830(a) 1354(b) 2184(a+b) _ 1088(c) 2463(d) 3551(c+d) Ryzyko zgonu w grupie z RHC wyniosło: a/(a+b) = 830/2184, czyli 0,38, a w grupie bez RHC c/(c+d) 1088/3551, czyli około 0,306. Ryzyko względne wynosi więc: a/(a+b):c/(c+d) = 0,38/0,306, czyli 1,24, co wskazuje na istnienie zwia zku pomiędzy wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej i zgonem. Inny sposób przedstawienia tej zależności to szansa zgonu zwia zana z użyciem takiego cewnika. Możemy zapytać o szansę, że chorzy, którzy zmarli, mieli wprowadzony cewnik (a/c = 830/1088 = 0,76) i podzielić ja przez szansę zastosowania cewnika u chorych, którzy przeżyli (b/d = 1354/2463 = 0,55). Otrzymamy iloraz szans (odds ratio) równy a/c podzielone przez b/d, czyli 0,76/0,55 = 1,39. (Prosimy zauważyć, że ten sam wzór [ad/cb] otrzymalibyśmy, zadaja c pytanie o szansę zgonu chorych z RHC [a/b] i dziela c ja przez szansę zgonu chorych bez RHC [c/d] czyli a/b:c/d = ad/bc). Iloraz szans nie zależy więc od kierunku zadanego pytania (szansa zgonu chorych z RHC vs szansa zastosowania RHC wśród chorych, którzy zmarli). Wyniki badań RCT i badań kohortowych moga być więc przedstawiane zarówno jako ryzyko względne (RR), jak i jako iloraz szans (OR). Ten drugi sposób jest szczególnie często wykorzystywany przy sumowaniu informacji pochodza cych z różnych badań, czyli w metaanalizie. Powyższy przykład pozwala nam ustalić pewne zależności pomiędzy tymi pojęciami. Przedstawmy jeszcze raz, obok siebie, wzory na ich wyliczenie, używaja c oznaczeń z powyższej tabelki: RR = a(c+d)/c(a+b) OR = ad/cb Przypomnijmy, że a i c to liczba pacjentów, u których dany stan kliniczny (w tym wypadku zgon) wysta pił, natomiast b i d to liczba pacjentów bez tego stanu. Czy wartości RR i OR różniłyby się, gdyby a i c były bardzo małe w porównaniu z b i d? W takim wypadku byłyby podobne. Uogólniaja c te spostrzeżenia, możemy zauważyć, że: w badaniach, w których punkt końcowy występuje rzadko, wartości RR i OR sa bardzo do siebie zbliżone; w naszym przypadku, ponieważ punkt końcowy (zgon) występował często (>30%), OR dość wyraźnie odbiegał od RR (1,39 vs 1,24); wartość OR jest bardziej oddalona od jedności niż RR, czyli pozornie zwia zek przyczynowoskutkowy jest silniejszy, niż wskazywałaby wartość RR. Jaka jest dokładność uzyskanych wyników? W rozdziale II, opisuja cym sposoby oceny interwencji terapeutycznych, zaznaczyliśmy, że nieza- 46 WYDANIE SPECJALNE 1/1999

leżnie od metody przedstawiania wyników (RR, RRR, OR, ARR, NNT) ich dokładność wyznacza przedział ufności. Proponujemy to samo podejście przy analizowaniu artykułów o czynnikach ryzyka. W doniesieniach potwierdzaja cych istnienie zwia zku przyczynowo-skutkowego, proponujemy analizę dolnej granicy przedziału ufności, by stwierdzić, czy najmniejsza wartość tego zwia zku wynikaja ca z badania ma jeszcze znaczenie kliniczne. Natomiast w badaniach, które nie wykazały istnienia zwia zku przyczynowo-skutkowego, zwróćmy uwagę na górna granicę przedziału ufności. Wartość ta odpowiada maksymalnemu stopniowi wpływu danego czynnika ryzyka na wysta pienie interesuja cego nas stanu klinicznego. Wróćmy teraz do oceny badań na temat potencjalnych czynników ryzyka. Wyniki przedstawimy w postaci tabeli, zawieraja cej również ocenę wiarygodności (tab. 2). Wykorzystanie wyników w opiece nad pacjentami Umiejętność analizy wiarygodności danego doniesienia i zdolność oceny jego wyników klinicznych i statystycznych to tylko pierwszy etap procesu decyzyjnego. Podjęcie decyzji dotycza cej opieki nad konkretnym pacjentem wymaga rozważenia kilku kolejnych punktów, których istota jest podobna do punktów opisanych w poprzednim rozdziale (s. 31 36). Czy wyniki danego badania są przydatne w mojej praktyce? Przed uogólnieniem wyników na naszych pacjentów musimy się zastanowić, czy ich charakterystyki (wiek, płeć, choroby towarzysza ce, inne stosowane leki itd.) nie różnia się istotnie od cech pacjentów analizowanych w danym artykule. Na przykład zależność między stosowaniem doustnych preparatów estrogenowych i występowaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ustalona w wyniku obserwacji dokonanych w latach 70. może, pomimo swojej wiarygodności, nie odnosić się do sytuacji obecnej, gdyż stosuje się mniejsze dawki estrogenów. Jaka jest wielkość ryzyka? Stwierdzenie statystycznie istotnego ryzyka względnego lub ilorazu szans nie pozwala jeszcze wnioskować o ważności danej obserwacji. Względne ryzyko wysta pienia danego powikłania wynosza ce na przykład około 2 ma zupełnie inne znaczenie, jeżeli ryzyko to jest zwiększone z 3% do 7,7% (ryzyko śmierci przy stosowaniu enkainidu lub flekainidu u chorych z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi) lub z 0,1% do 0,15% (zwiększenie ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych przyjmuja cych niesteroidowe leki przeciwzapalne 6 ). Na stronie 19 (p. także s. 35) opisaliśmy metodę pozwalaja ca obliczyć, ilu pacjentów należy poddać danej interwencji w celu uniknięcia jednego przypadku powikłania (NNT). Badania RCT i badania kohortowe umożliwiaja analogiczne wyliczenia dla potencjalnych czynników ryzyka. Na przykład w badaniu nad stosowaniem cewnika Swana i Ganza bezwzględne zwiększenie ryzyka (przed uwzględnieniem poprawek) z 30,6% do 38% oznacza śmierć jednego na każdych 13 pacjentów. W badaniach kliniczno-kontrolnych, w których zwykle nie znamy częstości występowania danego stanu klinicznego w populacji, takie obliczenie zwykle nie jest możliwe. Określenie klinicznego znaczenia danego czynnika ryzyka wymaga tu pewnych założeń, oszacowań i przybliżeń odnosza cych się do częstości występowania danego problemu, co w efekcie może doprowadzić różnych autorów do różnych wniosków. Wyja tkiem od tej ogólnej zasady jest specjalna forma badań kliniczno-kontrolnych tzw. badania kliniczno-kontrolne zagnieżdżone (nested case-control study). Autorzy określaja w nich wyjściowa kohortę, w której staraja się zidentyfikować wszystkich pacjentów (cases), u których wysta pi dany stan kliniczny. Pacjentów kontrolnych (controls) dobiera się (jednego lub więcej na każdy przypadek ) spośród pozostałych osób należa cych do tej kohorty. Wyniki takiego badania podobnie jak wszystkich badań kliniczno-kontrolnych można przedstawić w postaci ilorazu szans. Ponieważ znana jest wielkość populacji wyjściowej i starano się wykryć wszystkich pacjentów, u których dany stan kliniczny wysta pił, można dodatkowo oszacować częstość występowania danego stanu klinicznego w populacji (Pc). Jak w każdej sytuacji, gdy znana jest częstość występowania danego stanu klinicznego wśród osób nie eksponowanych na czynnik ryzyka (w przybliżeniu jest to częstość w całej populacji), znajomość ilorazu szans (OR) pozwala i tu na oszacowanie ryzyka względnego (RR) ze wzoru: RR = OR/[1 + Pc x (OR-1)]. 7 W konsekwencji, znaja c ryzyko podstawowe i ryzyko względne, możemy również wyliczyć ryzyko wysta pienia danego stanu klinicznego u osób poddanych działaniu danego czynnika, bezwzględna różnicę (zmniejszenie lub zwiększenie) ryzyka i NNT (lub NNH). III Ocena artykułów na temat szkodliwości 47

Tabela 2. Ocena wiarygodności i wyników badań nieeksperymentalnych Wiarygodność Pytanie kliniczne Wpływ stosowania β-mimetyków na występowanie napadów astmy zagrażających życiu lub zakończonych zgonem Wpływ antagonistów wapnia na wystąpienie zawału serca u chorych na nadciśnienie tętnicze Wpływ cewnikowania tętnicy płucnej na śmiertelność chorych w bardzo ciężkim stanie Wpływ kortykosteroidów wziewnych na wystąpienie zaćmy wiarygodność metodyka badania kliniczno-kontrolne (12 301 pacjentów należących do jednej ubezpieczalni i zażywających leki przeciwastmatyczne) kliniczno-kontrolne (w populacji pacjentów należących do jednej ubezpieczalni) kohortowe (prospektywne), obejmujące 5735 pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii przekrojowe, obejmujące 3654 pacjentów należących do jednej ubezpieczalni podobieństwo grupy badanej i kontrolnej pod względem czynników determinujących wystąpienie stanu klinicznego....................... potencjalne problemy* pacjenci z napadem astmy zagrażającym życiu lub zakończonym zgonem (129) i pacjenci kontrolni (655) podobni pod względem wieku, miejsca zamieszkania, liczby hospitalizacji; poprawka na częstość wizyt u lekarza i hospitalizacji z powodu astmy........................... identyczność ciężkości astmy w porównywanych grupach pod dużym znakiem zapytania ** 623 pacjentów z zawałem serca porównano z 2032 pacjentami bez zawału; uwzględniono poprawkę na obecność innych chorób sercowo-naczyniowych, wiek, płeć, palenie tytoniu itp...................... pacjenci zażywający leki z grupy antagonistów wapnia mogli mieć czynniki ryzyka choroby wieńcowej*, o których nie wiedzieli badacze, a znali je lekarzy leczący pacjenci w grupie z cewnikiem ciężej chorzy pod prawie każdym badanym względem; poprawka na ciężkość ogólnego stanu klinicznego............................ część ocen ciężkości stanu klinicznego dokonana na podstawie najgorszych w ciągu 24 godzin wyników pomiarów: możliwe, że pacjenci, których stan się pogarszał, byli cewnikowani, a ci, których stan się poprawiał nie*; część czynników ryzyka mogła być nieznana i nieuwzględniona w analizie* grupy podobne pod względem innych czynników potencjalnie związanych z zaćmą; poprawka uwzględniona w analizie statystycznej podobieństwo grupy badanej i kontrolnej pod względem pomiaru występowania i nasilenia czynnika ryzyka i pomiaru występowania stanu klinicznego dawka β-mimetyków oceniana na podstawie danych komputerowych, bez wiedzy, do której grupy pacjent należy; ocena ciężkości napadu astmy bez znajomości stosowanych leków wiedza o przebytym zawale serca przy ocenie stosowania leków* wprowadzenie cewnika i stwierdzenie zgonu są obiektywnymi zdarzeniami rozpoznający zaćmę nie wiedzieli, czy pacjent stosuje kortykosteroidy kompletność opisu pacjentów, którzy rozpoczęli badanie nie dotyczy badań kliniczno-kontrolnych nie dotyczy badań kliniczno-kontrolnych >99% >90% czynnik ryzyka poprzedza wystąpienie stanu klinicznego tak tak tak niemożliwe do stwierdzenia wyniki i wiarygodność pomiar wpływu czynnika ryzyka na wystąpienie stanu klinicznego dot. napadu astmy zagrażającego życiu lub zakończonego zgonem OR 1,9 (95% CI 1,6 2,4) dla każdego zużytego pojemnika leku na miesiąc OR (w porównaniu z pacjentami zażywającymi leki moczopędne) 1,62 (95% CI 1,11 2,34) OR 1,24 (95% CI 1,03 1,49) OR wystąpienia różnych rodzajów zaćmy: od 1,5 (95% CI 1,2 1,9) do 1,9 (1,3 2,8) 48 WYDANIE SPECJALNE 1/1999

zależność między nasileniem czynnika ryzyka i wystąpieniem stanu klinicznego tak, p. wyżej OR wzrasta ze zwiększeniem dawki: od 1,13 (przy małej dawce) przez 1,42 do 1,81 (przy dużej dawce) brak danych na temat śmiertelności przy powtórnym wprowadzeniu cewnika ryzyko wzrasta w miarę zwiększania dawki łącznej hipoteza tłumacząca obserwacje częste stosowanie β-mimetyku może maskować objawy pogarszania się astmy i opóźnić wizytę u lekarza przyspieszenie czynności serca, zmniejszenie przepływu krwi przez zwężone naczynia (podkradanie) trudności techniczne podczas wprowadzania lub używania cewnika, dane prowadzące do błędnego leczenia skutki metaboliczne ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów wziewnych decyzja kliniczna przydatność obserwacji w mojej praktyce? podobni pacjenci? podobne leki? podobni pacjenci? podobne leki? podobni pacjenci? podobna interwencja? podobni pacjenci? podobne dawki kortykosteroidów? kliniczne znaczenie ryzyka brak ścisłych danych; w okresie, z którego pochodziły dane (8 lat), ryzyko wystąpienia napadu astmy zagrażającego życiu lub zakończonego zgonem prawdopodobnie wynosiło ok. 26/10 000 na rok wśród badanych pacjentów, ryzyko zgonu z powodu astmy ok. 9/10 000; przyjmujący wyniki za prawdziwe twierdzą, że z każdym zużytym pojemnikiem leku ryzyko ulega podwojeniu dane w publikacji nie pozwalają na określenie podstawowego ryzyka w badanej populacji; szansa wystąpienia zawału serca zwiększona o ok. 60% wśród pacjentów zażywających leki z grupy antagonistów wapnia; jeśli wyniki są prawdziwe, to ryzyko wzrasta o ok. 50% z 1% do 1,5% (NNT = 200), z 5% do 7,5% (NNT = 40) itd. częsty problem (w opisanej populacji podstawowe ryzyko zgonu wynosiło ok. 30%, względne zwiększenie ryzyka o ok. 15%); jeżeli wyniki są prawdziwe, to na każde 20 wprowadzonych cewników można się spodziewać jednego dodatkowego zgonu (NNH ok. 20) wygląda na to, że problem jest bardzo częsty (>20% pacjentów miało jedną z postaci zaćmy); dla łącznej dawki >2000 mg beklometazonu ryzyko wystąpienia poważnej zaćmy zwiększone do ok. 25% (5-krotnie, NNH ok. 5) dostępność alternatywnych interwencji inhalowanie β-mimetyku tylko w razie potrzeby (a nie regularnie) w większości przypadków można zastosować inne leki na nadciśnienie leczenie empiryczne z oceną jego skutków, echokardiografia trudny problem, gdyż kortykoterapia wziewna jest podstawowym sposobem leczenia astmy konsekwencje wyeliminowania czynnika ryzyka rezygnacja z bardzo skutecznego leku kontrolującego objawy astmy rezygnacja z leków, które skutecznie obniżają ciśnienie tętnicze i zmniejszają objawy choroby wieńcowej jeżeli wyniki nie są prawdziwe pozbawienie lekarzy (i pacjentów) potencjalnie wartościowej metody diagnostycznej pozbawienie chorych skutecznego leczenia astmy jaka jest nasza decyzja? stosujemy lek w razie potrzeby; informujemy pacjentów o wyłącznie objawowym działaniu leku i konieczności szukania pomocy lekarskiej, gdy zapotrzebowanie na lek się zwiększa znacznie ograniczamy stosowanie, głównie ze względu na dostępność alternatywnych leków; problem kontrowersyjny; oczekujemy na RCT (w toku) dalej stosujemy, ale rzadziej i z mniejszym entuzjazmem; czekamy na RCT? stosujemy, informujemy pacjentów o ryzyku stopień naszej niepewności (od? do????)?????????? jaka jest Twoja decyzja?............ * główne problemy podważające wiarygodność III Ocena artykułów na temat szkodliwości 49

Czy powinniśmy się starać wyeliminować narażenie pacjenta na dany czynnik ryzyka? Udowodnienie (z pewnym prawdopodobieństwem), że dany czynnik ryzyka powoduje wysta pienie danego stanu klinicznego, nie oznacza jeszcze, że podjęcie decyzji co do dalszego postępowania jest zawsze proste. Pierwsze pytanie, jakie możemy sobie zadać, dotyczy naszej oceny klinicznej wielkości (ważności) danej obserwacji oraz jej wiarygodności. Przy równoczesnej ocenie metodologii badania i wielkości potencjalnego zwia zku między czynnikiem ryzyka i jego skutkiem, proponujemy, aby w przypadku nawet niewielkiego zwia zku (RR lub OR tylko nieznacznie przekracza 1,0) uznawać wyniki za prawdziwe, jeżeli metodologia badania jest wiarygodna. W przypadku badań o mniejszej wiarygodności, których metodologia nie wyklucza (subtelnych niekiedy) niebezpieczeństw wioda cych do zniekształcenia wyników, przekonuja ce wartości RR lub OR powinny być znacznie wyższe. W krańcowych przypadkach bardzo wysokie OR lub RR moga być dość przekonuja ce, nawet jeżeli pochodza z badań podatnych na zniekształcenie wyników. Następne pytanie dotyczy istnienia alternatywnych metod postępowania w danej sytuacji klinicznej. Dostępność skutecznej alternatywy może spowodować zmianę sposobu postępowania nawet w obliczu niepewności wynikaja cej z niecałkowicie wiarygodnej metodologii badań. Natomiast brak takiej alternatywy może na przykład spowodować, że niesteroidowe leki przeciwzapalne wywołuja ce krwawienia z przewodu pokarmowego sa szeroko stosowane w odpowiednich sytuacjach klinicznych. wszyscy czujecie się trochę mniej pewnie, decyduja c się na użycie tego cewnika, niemniej jednak postanawiacie go dalej stosować (może trochę rzadziej). Wszyscy jesteście zgodni co do tego, że dobrze byłoby mieć lepsze dane w postaci wyników badania RCT. Piśmiennictwo 1. Black N.: Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ, 1996; 312: 1215 1218 2. Pasty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D., et al.: The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA, 1995; 274: 620 625 3. Connors A.F., Speroff T., Dawson N.V., et al., for the SUPPORT Investigators: The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA, 1996; 276: 889 897 4. Spitzer W.O., Suissa S., Ernst P., et al.: The use of beta-agonists and the risk of death nad near death from asthma. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 501 506 5. Cumming R.G., Mitchell P., Leeder S.: Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 8 14 6. Carson J.L., Strom B.L., Soper K.A., West S.L., Morse M.L.: The association of nonsteroidal antiinflammatory drugs with upper gastrointestinal tract bleeding. Arch. Intern. Med., 1987; 147: 85 88 7. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P.: The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ, 1996; 312: 426 429 Powrót do sytuacji klinicznej Po kilku dniach spotykasz się ze studentem (tym chorym na astmę) i zastanawiacie się, w jakim stopniu przeczytane artykuły wpłynęły na wasze postępowanie. Student stwierdza, że niepewność zwia zana z nadmiernym stosowaniem β-mimetyku i kortykosteroidu skłania go do poważnego podejścia do próby zaprzestania palenia papierosów. Tymczasem, ponieważ nie widzi alternatywy dla tych leków, będzie się starał stosować je tylko w razie rzeczywistej potrzeby. Ty rozmawiałeś z innymi lekarzami o stosowaniu cewnika Swana i Ganza. Ich opinie były bardzo różne: od propozycji zaprzestania stosowania u chorych w bardzo ciężkim stanie do zignorowania doniesienia jako niewiarygodnego (obie pozycje można spotkać w publikacjach medycznych). W efekcie 50 WYDANIE SPECJALNE 1/1999