Dr hab. n. med. Grzegorz Brożek. Interpretacja wyników badań cz1. BADANIA ANALITYCZNE założenia

Transkrypt

1 Dr hab. n. med. Grzegorz Brożek Interpretacja wyników badań cz1. BADANIA ANALITYCZNE założenia

2 Badania epidemiologiczne dostarczają informacji: Jak często występuje dany stan zdrowotny w populacji (kto, gdzie i kiedy). Jaki czynnik lub czynniki (biologiczne, chemiczne, fizyczne) wywołują dany stan zdrowotny. Jakie są czynniki ryzyka występowania stanu zdrowotnego. Jaka jest naturalna historia choroby, to znaczy jak przebiega w danej zbiorowości ludzi i jak zmienia się w czasie na skutek leczenia, prewencji, chorób współistniejących itd Jakie procedury/techniki/leki są skuteczne w leczeniu, zapobieganiu i diagnostyce.

3 BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE BADANIA OBSERWACYJNE BADANIA EKSPERYMENTALNE Badania Opisowe Badania Analityczne Czas Koszty Wiarygodność MIN Ekologiczne Przekrojowe Kliniczno- Referencyjne (kontrolne) Eksperymentalne kliniczne Eksperymentalne populacyjne MAX Kohortowe

4 Badania epidemiologiczne dostarczają informacji: Jak często występuje dany stan zdrowotny w populacji (kto, gdzie i kiedy). Jaki czynnik lub czynniki (biologiczne, chemiczne, fizyczne) wywołują dany stan zdrowotny. Jakie są czynniki ryzyka występowania stanu zdrowotnego. Jaka jest naturalna historia choroby, to znaczy jak przebiega w danej zbiorowości ludzi i jak zmienia się w czasie na skutek leczenia, prewencji, chorób współistniejących itd Jakie procedury/techniki/leki są skuteczne w leczeniu, zapobieganiu i diagnostyce.

5 BADANIE KOHORTOWE Badania długofalowe; Opis częstości występowania, historia naturalna Weryfikacja hipotez związków przyczynowoskutkowych (narażenie choroba) Punktem wyjścia ludzie zdrowi: narażeni i nie narażeni na badany czynnik (może być ochronny) Wybrane kohorty obserwuje się przez pewien czas (lata) w celu ustalenia zależności pomiędzy tempem pojawiania się nowych zachorowań lub ich skutków (zgony) w powiązaniu z ekspozycją na domniemane czynniki;

6 BADANIE KOHORTOWE

7 BADANIE KOHORTOWE

8 BADANIE KOHORTOWE Mogą być zarówno prospektywne jak i retrospektywne Dostarczają wiarygodnych informacji o przyczynach / czynnikach ryzyka stanów zdrowotnych Pozwalają na określenie bezpośrednich mierników ryzyka wystąpienia stanu zdrowotnego w badanych grupach (zapadalność, umieralność, śmiertelność). Możliwość badania wielu skutków zdrowotnych pojedynczego potencjalnego czynnika ryzyka

9 BADANIE KOHORTOWE

10 BADANIE KOHORTOWE

11 BADANIE KOHORTOWE Duże przedsięwzięcia wymagające długich okresów obserwacji (uwzględnienie okresu indukcji i latencji) Kłopotliwe/niewykonalne przy bardzo rzadkich zdarzeniach zdrowotnych Przydatne do badania skutków częstych narażeń i rzadkich przyczyn zdarzeń zdrowotnych

12 BADANIE KOHORTOWE Kłopotliwe/niewykonalne przy bardzo rzadkich zdarzeniach zdrowotnych Dlaczego?

13 BADANIE KOHORTOWE Przydatne do badania skutków częstych narażeń i rzadkich przyczyn zdarzeń zdrowotnych

14 BADANIE KOHORTOWE Idealne gdy użycie metodologii badania eksperymentalnego do badania związków przyczynowo-skutkowych jest nieetyczne lub niepraktyczne, Paczkolata, osobolata, itd

15 BADANIE KOHORTOWE ( Cohort, follow-up study) POCZĄTEK BADANIA ZDROWI GRUPY IDENTYCZNE!!! RÓŻNICA: NARAŻENIE KIERUNEK OBSERWACJI CZAS OBSERWACJI LICZEBNOŚĆ MOŻLIWOŚĆ UZUPEŁNIENIA LICZEBNOSCI PROSPEKTYWY (istnieje model retrospektywny!!!) LATA SETKI, TYSIĄCE BRAK

16 BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE ( Retrospective, historical coohort study W 1960 roku Beebe wybrał z dokumentacji wojskowej kohortę mężczyzn hospitalizowanych w 1918 roku z powodu zatrucia iperytem. Na podstawie dokumentów ustalono dwie porównywalne kohorty dla tego samego rocznika (nie eksponowane na iperyt). Umieralność kohorty w latach ustalono na podstawie dokumentacji dotyczącej weteranów. Stwierdzono wówczas znaczną przewagę zgonów z powodu raka płuc w kohorcie eksponowanej na iperyt. (Beebe G.W., 1960)

17 BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE ( Retrospective, historical coohort study)

19 BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE ( Retrospective, historical coohort study) kohorta historyczna Sposób na zmniejszenie kosztów Wszystkie dane o narażeniu (czasem także o skutku - chorobie) są zbierane zanim badanie się rozpocznie Wykorzystanie informacji z istniejących rejestrów (szpitalne, wojskowe, pracodawcy, itd.) Mogą być kontynuowane jako prospektywne.

21 BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE ( Retrospective, historical coohort study) GŁÓWNY PROBLEM? Brak wiarygodnych danych o narażeniu z przeszłości

22 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Stosunkowo proste do przeprowadzenia, tanie i szybkie Weryfikacja hipotez związków przyczynowoskutkowych (narażenie choroba) Punktem wyjścia są pacjenci cierpiący na chorobę będącą przedmiotem dochodzenia Przedmiotem porównania jest narażenie w przeszłości na rzeczywisty lub domniemany czynnik w grupie chorych oraz w grupie kontrolnej (zdrowych)

23 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study)

25 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej przyczyny choroby (narażenia) Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub przewlekłych Mała liczba badanych Jedna choroba, ale można badać wiele potencjalnych narażeń w przeszłości

29 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej przyczyny choroby (narażenia) Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub przewlekłych Mała liczba badanych Jedna choroba, ale można badać wiele potencjalnych narażeń w przeszłości Potencjalnie narażone na większy udział błędu

30 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Próba uniknięcia błędu (1): Grupa przypadków chorobowych powinna być jednorodna pod względem nozologicznym Badanie kliniczno-kontrolne nad rakiem macicy, ale Jak rozwikłać pytanie o czynniki ryzyka dla kilku jednostek chorobowych? NOWOTWÓR MACICY = trzon + szyjka TRZON = endometrium + mezenchymalne (mięsak podścieliskowy, mięsak gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, rakomięsak)

31 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Próba uniknięcia błędu (2): Grupa przypadków chorobowych powinna być jednorodna pod względem nozologicznym Stadium kliniczne choroby Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie - oparte na zapadalności, a nie chorobowości. Dlaczego?

32 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Próba uniknięcia błędu (2 cd.): Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie - oparte na zapadalności, a nie chorobowości. OCENA EKSPOZYCJI OPIERA SIĘ ZAZWYCZAJ NA PAMIĘCI BADANYCH I ICH ZROZUMIENIA PROBLEMU ODPOWIEDZI UDZIELAJĄCYCH WYWIADU MOGĄ BYĆ KSZTAŁTOWANE PRZEZ WIEDZĘ O BADANYCH HIPOTEZACH LUB O SAMEJ CHOROBIE LUB PRZEZ ZMIANĘ NAWYKÓW W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ!!!

33 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Zapadalność vs. chorobowość Zachorowanie: Zgon Wyzdrowienie Choroba przewlekła

34 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Próba uniknięcia błędu (3): Grupa przypadków chorobowych powinna być jednorodna pod względem nozologicznym Stadium kliniczne choroby Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna

35 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Próba uniknięcia błędu (3): Grupa przypadków chorobowych powinna być jednorodna pod względem nozologicznym Stadium kliniczne choroby Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna Przypadki powinny mieć szansę na rozwinięcie choroby w wyniku narażenia

36 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę przypadków stanowiło 1488 pacjentów hospitalizowanych w Londynie. Grupę kontrolną stanowiła podobna liczebnie grupa pacjentów przyjętych do tych samych szpitali, jednak z powodu innych przyczyn (z wyłączeniem chorób uznanych w tamtym czasie jako tytoniozależne ). Następnie porównano częstość i natężenie palenia w obu grupach (Doll&Hill 1952)

37 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę przypadków stanowiło 1488 pacjentów hospitalizowanych w Londynie. Grupę kontrolną stanowiła podobna liczebnie grupa pacjentów przyjętych do tych samych szpitali, jednak z powodu innych przyczyn (z wyłączeniem chorób tytoniozależnych ). Następnie porównano częstość i natężenie palenia w obu grupach (Doll&Hill 1952) ALE: szpitalna grupa kontrolna może nie być reprezentatywna dla populacji ogólnej (z której rekrutowane są przypadki). Istnieje ryzyko, że przyjęcie z innych przyczyn może być spowodowane obecnością badanego narażenia. Porównano częstość i nasilenie palenia w grupach kontrolnej i reprezentatywnej grupie mężczyzn mieszkających w Londynie

38 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę przypadków stanowiło 1488 pacjentów hospitalizowanych w Londynie. Grupę kontrolną stanowiła podobna liczebnie grupa pacjentów przyjętych do tych samych szpitali, jednak z powodu innych przyczyn (z wyłączeniem chorób tytoniozależnych ). Następnie porównano częstość i natężenie palenia w obu grupach (Doll&Hill 1952) Porównano częstość i nasilenie palenia w grupach kontrolnej i reprezentatywnej grupie mężczyzn mieszkających w Londynie Nie palący Procent populacji [%] Liczba wypalanych papierosów dziennie Szpitalna grupa kontrolna Reprezentatywna próba z populacji

39 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna Szpitalna grupa kontrolna Reprezentatywna próba z populacji Nie palący Procent populacji [%] Liczba wypalanych papierosów dziennie W badaniu siła związku pomiędzy paleniem a rakiem płuca była niedoszacowana, ponieważ częstość i nasilenie palenia w szpitalnej grupie kontrolnej była wyższa niż w populacji ogólnej, z której wywodziły się przypadki. BŁĄD SYSTEMATYCZNY

40 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej przyczyny choroby (narażenia) Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub przewlekłych Mała liczba badanych Jedna choroba, ale można badać wiele potencjalnych narażeń w przeszłości Potencjalnie narażone na większy udział błędu Brak możliwości oceny ryzyka bezpośredniego Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie skutek

41 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie skutek Przeprowadzono badanie klniczno kontrolne dotyczące czynników ryzyka choroby alkoholowe. Wyniki wskazują, że w porównaniu do grupy kontrolnej, obecnie leczący się z powodu choroby alkoholowej, w ciągu pięciu lat poprzedzających rozpoczęcie leczenia znamiennie statystycznie częściej byli leczeni z powodu depresji. Santos, 1999

42 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie skutek Przeprowadzono badanie klniczno kontrolne dotyczące czynników ryzyka choroby alkoholowe. Wyniki wskazują, że w porównaniu do grupy kontrolnej, obecnie leczący się z powodu choroby alkoholowej, w ciągu pięciu lat poprzedzających rozpoczęcie leczenia znamiennie statystycznie częściej byli leczeni z powodu depresji. Santos, 1999 DEPRESJA ALKOHOLIZM ALKOHOLIZM DEPRESJA ALKOHOLIZM = DEPRESJA

43 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) Klasyczny model: retrospektywny UWAGA na badania prospektywne!!!

44 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) Gdzie zagnieżdżone? W TRWAJĄCYM BADANIU KOHORTOWYM (MAJĄCYM INNY CEL I PYTANIE BADAWCZE)

45 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) Zarówno przypadki jak i kontrole wybierane są ze zdefiniowanej kohorty Metoda ograniczenia kosztów badania, gdy szczegółowy pomiar natężenia jest bardzo drogi Populacja znana i zdefiniowana przed rozwinięciem choroby mniejszy udział błędów systematycznych i czynników zakłócających Często stosowane w badaniach nad czynnikami ryzyka oznaczanymi w materiale biologicznym a zapadalnością na niektóre choroby przewlekłe

46 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w surowicy krwi jest związany ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka żołądka? JAK UZYSKAĆ WIARYGODNĄ ODPOWIEDŹ?

47 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) Kohorta ludzi obserwowanych pod kątem czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Na początku badania w 1980 od badanych pobrano próbki krwi, które są przechowywane w temp -80 st. Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w surowicy krwi jest związany ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka żołądka?

48 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w surowicy krwi jest związany ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka żołądka? Uniknięto kosztów przebadania próbek i oczekiwania 27 lat na wynik

49 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE (Kliniczno-prospektywne, nested case control study) W latach sformułowano kohortę 5908 Amerykanów pochodzenia azjatyckiego zamieszkujących Hawaje. Celem była ocena czynników ryzyka raka żołądka. W chwili pojawienia się hipotezy o roli zakażenia Helicobacter Pylori dla rozwoju raka żołądu w 1989 roku zdecydowano się na przeprowadzenie badania klinicznokontrolnego zagnieżdżonego. Do 1989 roku u członków kohorty zidentyfikowano 109 przypadków, potwierdzonego klinicznie raka żołądka. Próbki krwi wszystkich przypadków raka żołądka oraz 300 losowo wybranych próbek zdrowych uczestników kohorty przebadano pod kątem obecności w surowicu p-ciał IgG przeciwko Helicobacter Pylori. (Nomura et al., 1991)

50 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) LICZEBNOŚĆ GRUPY KONTROLNEJ NIE WIĘKSZA NIŻ CZTEROKROTNOŚĆ LICZEBNOŚCI GRUPY PRZYPADKÓW PO CO ZWIĘKSZAĆ? NIE WYSTARCZY 1:1?

51 BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (Kliniczno-referencyjne, case control study) LICZEBNOŚĆ GRUPY KONTROLNEJ NIE WIĘKSZA NIŻ CZTEROKROTNOŚĆ LICZEBNOŚCI GRUPY PRZYPADKÓW PO CO ZWIĘKSZAĆ? NIE WYSTARCZY 1:1? ZNAMIENNOŚĆ STATYSTYCZNA VS. KLINICZNA

52 Dr hab. n. med. Grzegorz Brożek Interpretacja wyników badań epidemiologicznych cz. 2 CZYNNIK RYZYKA I JEGO OSZACOWANIE

53 CZYNNIK RYZYKA Indywidualna cecha związana ze stylem życia lub narażeniem środowiskowym, lub cecha wrodzona albo odziedziczona, która - w świetle dowodów epidemiologicznych - jest związana ze stanem zdrowotnym uzasadniającym postępowanie zapobiegawcze

54 CZYNNIK RYZYKA Czynnik niezbędny, ale rzadko wystarczający do powstania określonego stanu zdrowotnego predysponujące: np. wiek, płeć, przebyte choroby umożliwiające: np. niskie dochody, zły sposób ożywiania, złe warunki mieszkaniowe, niewystarczająca opieka medyczna przyspieszające: np. ekspozycja na specyficzny dla danej choroby czynnik lub na czynnik szkodliwy wzmacniające: np. powtarzana ekspozycja, nadmiernie ciężka praca

55 CZYNNIK RYZYKA Badania epidemiologiczne pozwalają na: określenie względnego udziału czynników ryzyka w powstawaniu choroby określenie potencjalnego spadku częstości występowania choroby w przypadku eliminacji każdego z czynników ryzyka.

56 RYZYKO BEZWZGLĘDNE Wykładnik liczbowy bezwzględnego ryzyka wystąpienia zdarzenia zdrowotnego w populacji Informuje prawdopodobieństwie pojawienia się zdarzenia zdrowotnego w populacji?

57 RYZYKO BEZWZGLĘDNE Wykładnik liczbowy bezwzględnego ryzyka wystąpienia zdarzenia zdrowotnego w populacji Informuje prawdopodobieństwie pojawienia się zdarzenia zdrowotnego w populacji ZAPADALNOŚĆ UMIERALNOŚĆ - ŚMIERTELNOŚĆ

58 RYZYKO BEZWZGLĘDNE CHOROBA TAK NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D Ryzyko wyst. zdarzenia wśród narażonych = a / (a+b) Ryzyko wyst. zdarzenia wśród nienarażonych = c / (c+d)

59 RYZYKO BEZWZGLĘDNE Zapadalność wśród narażonych = a / (a+b) Zapadalność wśród nienarażonych = c / (c+d) CHOROBA TAK NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D

60 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Wskaźnik ryzyka wystąpienia zdarzenia wśród narażonych w stosunku do nienarażonych Możliwy do obliczenia jedynie dla badań prospektywnych Ryzyko względne wyraża siłę związku przyczynowo skutkowego Uwzględnia podstawowy poziom występowania zjawiska zdrowotnego

61 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Wskaźnik ryzyka wystąpienia zdarzenia wśród narażonych w stosunku do nienarażonych Ryzyko względne wyraża siłę związku przyczynowo skutkowego Uwzględnia podstawowy poziom występowania zjawiska zdrowotnego. Przykład: Umieralność z powodu raka pęcherza u palących na poziomie 30/ to dużo czy mało? Palenie wpływa na ryzyko zgonu z powodu raka pęcherza?

62 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) CHOROBA TAK NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D a / (a+b) RYZYKO WZGLĘDNE (RW) = c / (c+d)

63 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) CHOROBA TAK NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D Ryzyko wyst. zdarzenia wśród narażonych RW = Ryzyko wyst. zdarzenia wśród nie narażonych

64 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Umieralność z powodu raka pęcherza u palących na poziomie 30/ to dużo czy mało? Palenie wpływa na ryzyko zgonu z powodu raka pęcherza? Umieralność wśród palących = 30/ Umieralność wśród nie palących = 13/ RW = ---- = 2,3 13

65 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Kryterium praktyczne (arbitralne) interpretacji wyników: RW Interpretacja 0,0 0,3 Duży wpływ ochronny 0,4 0,5 Średni wpływ ochronny 0,6 0,8 Mały wpływ ochronny 0,9 1,1 Brak wpływu 1,2 1,6 Małe ryzyko 1,7 2,5 Średnie ryzyko > 2,6 Duże ryzyko

66 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Paradoks siły przekonywania liczb: RW = 2 oznacza, że. RW = 5 oznacza, że. RW = 10 oznacza, że. lecz: RW = 0,5 oznacza, że. RW = 0,2 RW = 0,1

67 Nurses Health Study I W badaniu przeprowadzonym w USA współczynnik zapadalności na udar mózgu był oceniany wśród zdrowych kobiet w wieku lat, u których na początku badania nie wystąpiła w 1976 roku choroba niedokrwienna serca, udar i choroba nowotworowa. W okresie prowadzonej przez osiem obserwacji odnotowano 274 przypadki udaru (na osobolat), całkowity współczynnik zapadalności wynosił 30,2 na osobolat obserwacji i był wyższy u palaczek niż u niepalących (zapadalność u kobiet, które rzuciły palenie miała wartość pośrednią). (Colditz i wsp. 1988)

68 Nurses Health Study I W badaniu przeprowadzonym w USA współczynnik zapadalności na udar mózgu był oceniany wśród zdrowych kobiet w wieku lat, u których na początku badania nie wystąpiła w 1976 roku choroba niedokrwienna serca, udar i choroba nowotworowa. W okresie prowadzonej przez osiem obserwacji odnotowano 274 przypadki udaru (na osobolat), całkowity współczynnik zapadalności wynosił 30,2 na osobolat obserwacji i był wyższy u palaczek niż u niepalących (zapadalność u kobiet, które rzuciły palenie miała wartość pośrednią). (Colditz i wsp. 1988) OSOBOLATA?

69 Nurses Health Study I Kategorie palenia Liczba przypadków Osobolata obserwacji (w okresie 8 lat) Wsp. zapadalności na udar (na ) Niepalące ,7 Byłe palaczki ,9 Aktualnie palące ,6 Razem: ,2 Ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu wśród kobiet palących w porównaniu z nigdy nie palącymi wynosi: RW = 49,6 / 17,7 = 2,8

70 Nurses Health Study I Kategorie palenia Liczba przypadków Osobolata obserwacji (w okresie 8 lat) Wsp. zapadalności na udar (na ) Niepalące ,7 Byłe palaczki ,9 Aktualnie palące ,6 Razem: ,2 Ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu wśród kobiet, które rzuciły palenie w porównaniu z nigdy nie palącymi wynosi: RW = 27,9 / 17,7 = 1,6

71 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Brak dowodu na obecność wpływu narażenia na występowanie choroby, gdy: Ryzyko Względne =1 =100%! Brak znamienności statystycznej p>0,05 (jaki test?) 95% CI (Confidence Interval) przecina wartość 1!

72 Przedział Ufności (Confidence Interval) Jerzy Spława-Neyman ( ) polski matematyk Podstawowe narzędzie estymacji przedziałowej Szacunek wartości pewnej cechy w populacji na podstawie próby. W jakich granicach (z założonym prawdopodobieństwem) znajduje się badany parametr w populacji. W medycynie standardowo 95% PU

73 Przedział Ufności (Confidence Interval) Szacunek wartości pewnej cechy w populacji na podstawie próby. W jakich granicach (z założonym prawdopodobieństwem) znajduje się badany parametr w populacji. W medycynie standardowo 95% PU Jeśli w przedziale ufności zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka lub 1 dla ryzyka względnego oraz ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku

74 RYZYKO WZGLĘDNE (Relative Risk, Risk Ratio) Brak dowodu na obecność wpływu narażenia na występowanie choroby, gdy: Ryzyko Względne =1 =100%! Brak znamienności statystycznej UWAGA!!! NIE OZNACZA TO, ŻE TAKA ZALEŻNOŚĆ NIE ISTNIEJE! BRAK DOWODU (jedynie/aż)

75 OTYŁOŚĆ Otyłość nadciśnienie NADCIŚNIENIE TAK NIE RAZEM TAK NIE RAZEM RW = [150/ ] / [50/50+600] = 5,57 95% PU: 4,2 7,4 Chi 2 =0,001

76 Czy w modelu badania retrospektywnego istnieje możliwość obliczenia ryzyka bezwzględnego? Jeśli NIE, to jak wyrazić siłę związku?

77 ILORAZ SZANS (Odds Ratio) W badaniach retrospektywnych nie możemy obliczyć ryzyka bezwzględnego, ani w populacji generalnej ani w populacji badanej. Dlatego w badaniach kliniczno-referencyjnych miarą ryzyka jest iloraz szans (OR do ang. Odds Ratio) Jest to stosunek napotkania narażenia w grupie przypadków podzielony przez stosunek szans napotkania narażenia w grupie kontrolnej.

78 ILORAZ SZANS (Odds Ratio) NARAŻENIE chorzy ILORAZ SZANS (OR) = NARAŻENIE zdrowi CHOROBA TAK NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D

79 ILORAZ SZANS (Odds Ratio) NARAŻENIE chorzy ILORAZ SZANS (OR) = NARAŻENIE zdrowi TAK CHOROBA NIE NARAŻENIE TAK A B NIE C D ILORAZ SZANS (OR) = AD / BC

80 ILORAZ SZANS (Odds Ratio) NARAŻENIE chorzy ILORAZ SZANS (OR) = NARAŻENIE zdrowi Astma u dziecka TAK NIE WYWIAD RODZINNY W KIERUNKU ASTMY TAK NIE ILORAZ SZANS (OR) = AD / BC IS= 6,7 (95%CI: 4,2-10,6)

81 OTYŁOŚĆ Model prospektywny NADCIŚNIENIE TAK NIE RAZEM TAK NIE RAZEM RW = [150/ ] / [50/50+600] = 5,57 95% PU: 4,2 7,4 Chi 2 =0,001

82 OTYŁOŚĆ Model retrospektywny NADCIŚNIENIE TAK NIE RAZEM TAK NIE RAZEM IS = 9,0 95% PU: 6,3 12,8 Chi 2 =0,001

83 Powtarzalne wyniki obserwacji tych samych zdarzeń wytwarzają u obserwatora przekonanie o współwystępowaniu badanych zjawisk. Może to wynikać z obecności: Przypadku Błędu Czynnika zakłócającego Związku przyczynowo-skutkowego

84 BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH Errare humanum est Seneka BŁĄD LOSOWY SYSTEMATYCZNY

85 BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH Errare humanum est Seneka BŁĄD DOBORU POMIARU LOSOWY SYSTEMATYCZNY LOSOWY SYSTEMATYCZNY

86 BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH Błąd może zaistnieć na każdym etapie badania: 1. Planowania 2. Realizacji 3. Analizy 4. Publikacji i uogólnianiu wyników

87 BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH odstępstwo wyników lub wnioskowania od prawdy lub proces prowadzący do takiego odstępstwa Jakakolwiek tendencja na etapie jakimkolwiek etapie badania, która może prowadzić do wniosków różniących się od prawdy (czasem systematycznie)

88

89

90

91

92 Zdarzenia, między którymi stwierdza się zależność statystyczną (asocjację), można podzielić na: 1. Nie powiązane przyczynowo 2. Powiązane przyczynowo: - Bezwarunkowo - Warunkowo

93 Związek przyczynowo-skutkowy ZALEŻNOŚĆ BEZWARUNKOWA Zdarzenie X jest warunkiem koniecznym i wystarczającym dla wystąpienia zdarzenia Y X (+) Y (+); X (-) Y (-) Y pojawia się zawsze wtedy, gdy uprzednio pojawiło się X Y nie występuje nigdy, gdy uprzednio nie pojawiło się X

94 Związek przyczynowo-skutkowy ZALEŻNOŚĆ WARUNKOWA I Zdarzenie X jest warunkiem koniecznym, ale nie wystarczającym dla wystąpienia zdarzenia Y X (-) Y (-); X +Z Y (+) - Brak X powoduje zawsze brak Y - Czynnik Z jest warunkiem dopełniającym X do warunku wystarczającego, który ostatecznie wywołuje zdarzenie Y

95 Związek przyczynowo-skutkowy ZALEŻNOŚĆ WARUNKOWA I X (-) Y (-); X +Z Y (+) Niedożywienie, Wiek, Bieda, Przeludnienie Kontakt z Mycobacteriu m tuberculosis Inwazja tkankowa OSOBNIK WRAŻLIWY ZAKAŻENIE GRUŹLICA

96 Związek przyczynowo-skutkowy ZALEŻNOŚĆ WARUNKOWA II Zdarzenie X jest warunkiem wystarczającym, ale nie koniecznym dla wystąpienia zdarzenia Y X (+) Y (+); Z (+) Y (+) Alternatywną przyczyną wystąpienia Y jest na przykład zdarzenie Z lub inne.

97 POSTULATY HENLEGO-KOCHA Prace Pasteura na mikroorganizmach doprowadziły do sformułowania przez Henlego i następnie przez Kocha zasad pozwalających odpowiedzieć na pytanie, czy określony żywy organizm wywołuje daną chorobę. drobnoustrój musi być obecny w każdym przypadku choroby, drobnoustrój musi być wyizolowany i wyhodowany w czystej kulturze, drobnoustrój wszczepiony wrażliwemu zwierzęciu musi wywołać określona chorobę, drobnoustrój musi zostać odzyskany od tego zwierzęcia i zidentyfikowany.

98 Kryteria Hilla 1) stałość związku wyniki powtarzają się niezależnie od miejsca i metody badania; 2) siła związku różnica między ilością, w jakiej badany czynnik występuje w przypadku choroby oraz w przypadku braku choroby; 3) swoistość związku ograniczenie związku do jednej przypuszczalnej przyczyny i jednego efektu; 4) związek dawki z odpowiedzią wraz ze wzrostem natężenia lub czasu trwania narażenia na określony czynnik ryzyka, wzrasta ryzyko lub natężenie choroby;

99 Kryteria Hilla (cd) 5) następstwo w czasie narażenie zawsze poprzedza chorobę; 6) zasadność biologiczna związek powinien zgadzać się z aktualną wiedzą odnośnie reakcji komórek, tkanek, organów itd.. 7) zgodność związku ustalenia odnośnie związku powinny być zgodne z aktualną wiedzą odnośnie naturalnej historii i biologii chorób;

100 Kryteria Hilla (cd) 8) dowód eksperymentalny - jeśli to możliwe, powinien być dostępny dowód na istnienie badanego związku (eksperymentalny lub quasi-eksperymentalny) 9) Obecność analogii z innymi narażeniami, mechanizmami, chorobami