FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1. Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); 2) od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; 3) wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8). 4) w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa Jedn. Cena jedn. Wartość VAT Wartość Ilość miary netto netto % wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 Razem netto: Razem brutto:... Pieczątka i podpis Wykonawcy

PAKIET I Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru J.m roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Ankieta dla kobiet (wczesne wykrywanie raka szyjki macicy) A4; 1-stronny zwykły szt. 1 000 2 Ankieta przedoperacyjna A3; 2-stronny zwykły szt. 5 000 3 Ankieta przedoperacyjna A4; 2-stronny zwykły szt. 5000 4 Badanie USG ginekologiczne A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 5 Badanie USG - położnicze A4; 1-stronny zwykły szt. 2 000 6 Badanie przedmiotowe A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 7 Deklaracja wybór lekarza, pielęgniarki, położnej 8 Diagnostyczna lista kontrola dla dzieci z zaburzeniami zachowań A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 5xa3;2-stronny zwykły szt. 500 9 Druk RW A5; 1-stronny kopiujący bl. 600 10 Druk PZ A5; 1-stronny kopiujący bl. 100 11 Formularz przesiewowej oceny stanu odżywiania 2 rodzaje A4; 1-stronny zwykły szt. 2 000 12 Gramówka dla chorych A3; 1-stronny zwykły szt. 2 000 13 Historia choroby ( wąska ) A4; 2-stronny zwykły szt. 30 000 14 Wkładka do historii choroby (wąska) A4; 2-stronny zwykły szt. 20 000 15 Historia choroby szpitalna A3; 2-stronny zwykły szt. 20 000

(O/Chir., Wew.-Kard., Uraz.-Otop., Gin.-Poł., Dziecięcy, OIT, OKO) 16 Historia choroby PZP A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 17 Stan obecny wkładka PZP A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 18 Indywidualna karta zleceń A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 19 Indywid. karta badań dodatkowych 20 Informacja dla lekarza kierującego POZ 21 Inform. dla pacj.wył. jam. mac. (cesarkie cięcie, laparoskopia, histerioskopia, oper.guza, (torebki),jajnika, met.laparosp. zaburzenia statyki narz.,płcioowych, wycięcie macicy drogą brzuszną) A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 A4; 1-stronny samokopia bl. 120 A3; 2-stronny zwykły szt. 4 000 22 Informacja dla rodziców - fluoryzacja 23 Izba Przyjęć indywidualna karta zleceń lekarskich A5; 1 -stronny zwykły szt. 8 500 A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 24 Karta ciąży A3; 2-stronny zwykły szt. 500 25 Karta depozytowa nr... A5; 1-stronny samokopia bl. 20 26 Karta ambul.post. w Izbie P. Karta ambul. okulistyczna A4; 1-stronny samokopia bl. 400 27 Karta badań profilakt. wąska A4; 2-stronny zwykły szt. 3 000 28 Karta czynności (pielęg., pulmol.- pediatr., neonatol., położniczych + wkładka A3; 2-stronny zwykły szt. 15 000 29 Karta ewid. czasu pracy A4; 1-stronny karton szt. 1 000

30 Karta gorączkowa ogólna, położnicza A4; 2-stronny zwykły szt. 18 000 31 Karta gorączkowa niemowlęcia A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 32 Karta obserwacji pooperacyjnej chir. i ginekol. A4; 2-stronny zwykły szt. 4 000 33 Karta obserwacji porodu A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 34 Karta odleżyn - Norton A4; 2-stronny zwykły szt. 3 000 35 Karta procedur por.autyzmu dzieci 36 Karta usprawnienia pacjenta ZOL 37 Książka odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych Izby Przyjęć A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 30 38 Karta logopedyczna A4; 2 stronny zwykły szt. 1 000 39 Karta pielęgn. pacjenta w Izb.P. A4; 1-stronny zwykły szt. 15 000 40 Karta położnicza A3; 2stronny zwykły szt. 3 000 41 Karta profilaktyczna ucznai (bilanse różne rodzaje) A4; 2-stronny zwykły szt. 10 000 42 Karta zleceń lekardskich ZOL A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 43 Karta zdrowia ucznia A4; 2-stronny karton szt. 2 000 44 Wkładka do karty zdrowia ucznia A5; 2-stronny zwykły szt. 5 000 45 Karta rozwoju noworodka A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 46 Karta statystyczna szpitalna A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 47 Karta uodpornień-szczepień-tw. A4; 2-stronny karton szt. 2 000

48 Karta urlopowa A5; 1-stronna zwykły szt. 2 000 49 Karta wywiadu epidemiolog. A4; 1-stronny zwykły szt. 15 000 50 Karta wynagrodz. dla jed. budż A4; 2-stronny karton szt. 1 000 51 Karta zakażenia szpitalnego A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 52 Karta zgłoszenia noworodka A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 53 Karta zgody pacjenta na leczen. oper.(oddz. Chir., Uraz.-Ort., Wew.) A4; 2-stronny zwykły szt. 12 000 54 Karta statystyczna zgonu A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 55 Karta znieczuleń A4; 2-stronny samokopia bl. 200 56 Kartoteka magazynowa GM 130 A5; 2-stronna kartonik szt. 3 000 57 Kartoteka ewidencji wyposażenia 58 Konsultacje anestezjologiczne (oko) A5; 2-stronny karton szt. 1 000 A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 59 Książka chorych oddziału A4; 2-stonny zwykły szt. 30 60 Książka diagnostyczna A4; 2-stronny zwykł szt. 20 61 Książka dokonanych operacji A4; 1-stronny samokopia szt. 50 62 Książka przyjęć poradni 2 rodzaje A3; 2-stronny zwykły szt. 60 63 Książka przyjęć poradni POZ A4; 2-stronny zwykły szt. 20 64 Książka - raport lekarki A4; 2-stronny zwykły szt. 50 65 Książka raport pielęgniarski A4; 2-stronny zwykły szt. 200 66 Książka raport serologiczny A-4; 2-stronny zwykły twarda oprawa szt. 5

67 Książka RTG A4; 2-stronny zwykły szt. 30 68 Książka telefonogramy A4; 2-stronny zwykły szt. 5 69 Książka zabiegów A4; 2-stronny zwykły szt. 50 70 Książka zabiegów leczniczych zespołu rehabilitacji szt. 30 71 Lekarze specjaliści A4; 1-stronny zwykły szt. 3 000 72 Lista klasowa A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 73 Magazyn wyda A5; 1-stronny kopiujacy bl. 40 74 Magazyn wydał A4; 2-stronny zwykły szt. 3 000 75 Obserwacje lekarskie A4; 2-stonny zwykły szt. 10 000 76 Obserwacje pielęgniarskie A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 77 Ocena biopsychiczno-społeczna A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 78 Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn 79 Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywiania A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 A$; 1-stronny zwykły szt. 12 000 80 Okładki Ekg (Elektrokardiogram) A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 81 Oświadczenie -upoważnienie A5; 1-stronny zwykły szt. 15 000 82 Oświadczenie ubezpieczenia 2 rodzaje A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 83 Paramet. orzek. o skut. proc. St A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 84 Paszport techniczny A5; 2-stronny zwykły szt. 100 85 Plan pielęgnacji pacjenta A3: 2 -stronny zwykły szt. 2 000

i czynności piel. - ZOL 86 Program terapeutycznorehabilitacyjny A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 87 Protokół pielęg. operacyjnej A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 88 Protokół przekazania resztek poprzetoczeniowych 89 Procedury ICD9 + dziecięce + O/Chirurgii A5: 1 -stronny zwykły szt. 500 A4; 1 -stronny zwykły szt. 10 000 90 Profil dobowy glikemii A6; 1-stronny zwykły szt. 2 000 91 Prośba o ksero A5; 1-stronny zwykły szt. 6 000 92 Raport przychodu i rozchodu A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 93 Receptariusz A4; 1-stronny zwykły bl. 100 94 Rozliczenie z zakładem pracy A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 95 Ruch chorych zestawienie dzienne oddziału A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 96 Skier. do bad. radiol. i wynik A4; 1-stronny zwykły szt. 12 000 97 Skier. do labor. Szpit. Miejsk. A6; 1-stronny zwykły bl. 800 98 Skierowanie do laboratorium A6; 1 -stronny zwykły szt. 30 000 99 Skierowanie do specjalisty A5; 1-stronny zwykły szt. 30 000 100 Skierowanie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt. 15 000 101 Skierowanie do Rtg A5; 1-stronny zwykły szt. 30 000 102 Skierowanie do Ekg A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000 103 Skierowanie do USG A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000

104 Skierowanie do zakładu mikrob A6; 1-stronny zwykły szt. 2 000 105 Skierowanie do zakł. patomorf. A4; 2-stronny zwykły szt. 6 000 106 Skierowanie na badania płatne A6; 1-stronny zwykły szt. 5 000 107 Skierow. na badania profilak. A5; 1-stronny kopiujący bl. 30 108 Skierowanie do pracowni diagnostycznych A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000 109 Skierowanie na leczenie uzdro A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 110 Skierowanie na TK (tomograf komputerowy) 111 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A4; 2-stonny zwykły szt. 4 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 20 000 112 Spis bielizny A5; 1-stronny zwykły bl. 20 113 Tętno płodu A5; 2-stronny zwykły szt. 2 000 114 Ulotka o kolonoskopii i panendoskopii A4; 1-stronny zwykły szt. 1 000 115 Przygotowanie do kolonoskopii A4; 2-stronny zwykły szt. 500 116 Wielka księga zapisów A3; 2-stronny zwykły szt. 4 117 Wkładka do badań prof. wąska A4; 2-stronny A4; 1-stronny Zwykły zwykły szt. szt. 3 000 3 000 118 Wkładka do historii choroby (szpitalna ginekologiczna, przebieg choroby) A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 119 Wkładka do karty zdrowia uczn A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 120 Wynik bad.grupowego krwi A6; 1-stronny karton szt. 5 000

121 Wynik badania w kier. kiły A5; 2-stronny zwykły szt. 1 000 122 Wynik zgodności próby A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 123 Zalecenia lek. (okulistyka) A4; 1-stronny zwykły szt. 3000 124 Zalecenie dla kobiet po porodzie i c.c. 125 Załącznik do historii choroby (oko) 126 Zamówienie na krew i jej składniki A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 A5; 1-stronny samokopia bl. 60 127 Zaświadczenie (gin.-poł.) A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 128 Zaświadczenie lekarskie A6; 1-stronny zwykły szt. 10 000 129 Zaświadczenie o zatrudnieniu A6; 1-stronny zwykły szt. 1 000 130 Zawiadomienie o przyjęcie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 131 Zawiadomienie Proste plecy A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 132 Zestawienie przesyłek pocztowych 133 Zlecenie badań laboratoryjnych (immunologii transfuzyjnej, mikrobiologii) A4;1-stronny samokopia bl. 10 A5; 1-stronny zwykły szt. 8 000 134 Zlecenie na przewiezienie chor. A4; 1-stronny zwykły szt. 4 000 135 Zlecenie na zabiegi dokonywane przez pielęgniarkę 136 Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortoped. i środki pomocnicze A6; 2-stronny zwykły szt. 3 000 A5; 2-stronny zwykły szt. 3 000

137 Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze (comiesięczne) 138 Zgoda na usunięcie zaćmy i wszczepienia soczewek wewnątrzkomorowej, przy podwyższonym ryzyku powikłań 2 rodzaje A5; 2-stronny zwykły szt. 3 000 A4; 5-stronny zwykły kpl 2 000 139 Recepty z kodem A6; 1-stronny zwykły bl. 1 800 Razem netto: Razem brutto: PAKIET II Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru jm. roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Faktura VAT A-5 A5; 1-stronny kopiujący bl. 10 2 Faktura VAT A-4 korygująca A4; 1-stronny kopiujący bl. 20 3 OT- przyjęcie środka trwałego A5; 1-stronny kopiujący bl. 5 4 Zmiana miejsca użytkowania A5; 1-stronny kopiujący bl. 5 5 Rozliczenie zaliczki A6; 2-stronny zwykły bl. 3 6 Wniosek o zaliczkę A6; 2-stronny zwykły bl. 3 7 Księga inwentarzowa A4; 2-stronny zwykły szt. 15 Razem netto: Razem brutto: