Załącznik do SIWZ FORMULARZ ASORTYMENTOWY ZP/1/I-09/01 Pakiet nr 1- Druki medyczne i administracyjne Lp. Nazwa druku Jedn. miary Ilość 1. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY FA1 -format x A dwustronny (WSTĄŻKA) 300. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY W-FA1 -format A dwustronny, 3. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY FU-A1 -format A dwustronny, 4.. 6. 7. 8. 9. KARTA ŚRODOWISKA EPIDEMIOLOGICZNEGO RODZINY FA3 -format xa dwustronny (WSTĄŻKA), INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4 -format xa dwustronny (WSTĄŻKA), INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4a -format A dwustronny, ZGŁOSZENIE DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ ŚRODOWISKOWĄ FA4b - format A dwustronny, opak.0 INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4c - format A dwustronny, PIERWSZA WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA FA - format xa dwustronny (WSTĄŻKA),. KARTA NOWORODKA -PATRONAŻ POŁOŻNEJ FAa - format A -dwustronny, 11. 1. KARTA NOWORODKA -PATRONAŻ LEKARZA PEDIATRY FAb - format A -dwustronny, opak. 0 PIERWSZA WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY FA6 -format x A dwustronny (WSTĄŻKA), 800 70 70 0 0 60 0 0 13. KARTA POŁOŻNICY -PATRONAŻ POŁOŻNEJ FA6a -format A dwustronny, opak.0 0 1
14. KARTA OPIEKI NAD PACJENTKĄ PO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ FA7 - format A dwustronny, 1. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DZIECKA FA -format xa dwustronny (WSTĄŻKA), opak.0 16. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DZIECKA W- FA -format A dwustronny, 17. LISTA LEKÓW PRZEWLEKLE STOSOWANYCH FA8 - format A6 jednostronny samokopiujący, 0 00 380 18. HISTORIA CHOROBY PORADNI - format xa dwustronny (WSTĄŻKA), 0 19. WKŁADKA DO HISTORII CHOROBY - format A dwustronny, 30 0. OŚWIADCZENIE O UPOWAŻNIENIU -format A jednostronny, 70 1. HISTORIA CHOROBY PORADNI REUMATOLOGICZNEJ DLA DOROSŁYCH -format /3 A4 (WSTĄŻKA),. WKŁADKA DO HISTORII REUMATOLOGICZNEJ - format /3 A4 dwustronny, 30 3. SKIEROWANIE NA ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE - format A4 dwustronny, 4. SKIEROWANIE DO PRACOWNII DIAGNOSTYCZNEJ - format A jednostronny pion, bloczek 0 bloczek 600. ZLECENIE NA TRANSPORT SANITARNY - format A jednostronny pion, bloczek 0 bloczek 70. 6. ZLECENIE SKIEROWANIE NA TRANSPORT DO PORADNI SANITARNY SPECJALISTYCZNEJ - format A - jednostronny format A jednostronny pion, blankiety poziom, 0 bloczek 0 bloczek blankiet 670 7. WEZWANIE na szczepienia - format A6 dwustronny, bloczek 0 bloczek 1 8. ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE. COMIESIĘCZNE - format A dwustronny pion, 9. ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W ŚRODKI POMOCNICZE "CZĘŚĆ A" - format A dwustronny pion, 30. SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE /REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ - format A4 dwustronny, 31. DEKLARACJA WYBORU - format A4 dwustronny, 3. ELEKTROKARDIOGRAM - format xa4 dwustronny, 60 1 00 0 300 90
33. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - format A6 jednostronny, 0 34. 3. ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM - format A4 jednostronny, ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O PRZYCZYNACH I RODZAJU USZKODZEŃ CIAŁA ZWIĄZANYCH.. - format A4 jednostronny, 36. KARTA CIĄŻY - format xa4 dwustronny (WSTĄŻKA), 37. WKŁADKA DO STOMATOLOGII - format A dwustronny, 30 38. KSIĄŻKA CHOREGO GRUŹLICA - format A Mz/G1 0 39. KARTA ŚRODOWISKA (rodzinny) -format A6 Mz/Pom-3 dwustronny, bloczek 0 bloczek 40. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE na stanowisku- format A jednostronny, 41. SKIEROWANIE NA BADANIA LABORATORYJNE - format A dwustronny pion, 4. KARTA EWIDENCYJNA PACJENTA PORADNI PSYCHIATRYCZNEJ / ODWYKOWEJ Mz/Ps - - format A dwustronny KARTON, opak.0 43. LISTA PACJENTÓW OCZEKUJĄCYCH - format A4 jednostronny, 44. KOLEJKA OCZEKUJĄCYCH - format A4 jednostronny, 4. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - format A jednostronny samokopiujące, opak.0 46. WKŁADKA DO KARTY BADANIA PROFILAKTYCZNEGO - format x A dwustronny (WSTĄŻKA), opak.0 10 1 3 3 40 40 47. ORZECZENIE LEKARSKIE NR - format A jednostronny samokopiujący, bloczek 0 bloczek 48. 49. KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA STOMATOLOGICZNA - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie 0 KSIĘGA PRZYJĘĆ ZABIEGÓW REHABILITACJA - format A4 poziom księga ZWYKŁY PAPIER 0 str w kartonowej jasnej oprawie 80 0. KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie 00 3
1. KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA SPECJALISTYCZNA - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie 1400. LISTA KLASOWA - format A4 dwustronny, opak.0 3. KOPERTA ZBIORCZA ŚRODOWISKA z nadrukiem o wymiarach 17 mm x 0 mm, 400 4. INFORMACJA LEKARZA KIERUJĄCEGO /POZ - format A jednostronny samokopiujacy pion, bloczek 0 bloczek 180. DOKUMENTACJA PRACY ŚRODOWISKOWEJ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ Mz-3-90/Hsz- 30 6. KARTA ZDROWIA UCZNIA - format A4 dwustronny karton, 30 7. 8. KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA OSTATNIEJ KLASY SZKOŁY.. - format A dwustronny, bloczek 0 bloczek KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO DZIECKA 7 - LETNIEGO - format A dwustronny, bloczek 0 bloczek 9. 60. KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM.. - format A dwustronny, bloczek 0 bloczek KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY III.. - format A dwustronny, bloczek 0 bloczek 61. WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA UCZNIA - format A dwustronny, bloczek 0 bloczek 6. KSIĄŻECZKA CHOREGO NA CUKRZYCĘ Mz/C- 000 63. SKIEROWANIE DO SZPITALA - format A6 dwustronny, bloczek 0 bloczek 64. 6. 66. KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO - format 4xA dwustronny, REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ DO CELÓW SANITARNO - EPIDEMIOLOGICZNYCH - format A książka KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI - format 6xA pion jednostronne, opak.0 67. KSIĄŻKA PRACY TERENOWEJ PIELĘGNIARKI Mz/Og- 68. KARTA DROGOWA - format A dwustronny, opak.0 0 40 0 4
69. KARTA WYNAGRODZEŃ DLA PRACOWNIKÓW- format A4 dwustronny karton 00 70. KSIĘGA ZABIEGÓW - Format A4 80 71. KSIĄŻKA EWIDENCJI NOWORODKÓW I BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DZIECI 7. 73. KP - bloczek samokopiujący, 0 Faktura VAT oryginał + dwie kopie, bloczek 0 74. Raport kasowy, bloczek 0 bloczek 7. Obwoluty do Historii Psychiatrycznej - format x4x34 karton czysty 76. SKIEROWANIE DO LABORATORIUM PRĄTKA NA BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY, opak.0 77. DZIENNIK POŁOZNEJ CZ.II 3 bloczek 30 bloczek 00 1 Pakiet nr - Recepty medyczne Lp. 1. Nazwa przedmiotu Recepty Zgodnie z wzorem zawartym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 01 r. ( Dz.U. 01 poz.60.) Jedn. miary bloczek 0 Zamawiana ilość 8 00