Czas. Stomatol., 2007, LX, 9, 574-584 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Metody opracowania ubytków i materiały stosowane do wypełnień pierwszych stałych zębów trzonowych przez polskich stomatologów Cavity preparation methods and restorative materials to fill first permanent molars as used by Polish dental surgeons Urszula Kaczmarek 1, Joanna Chłapowska 2, Karina Pawlaczyk 2, Alina Wrzyszcz-Kowalczyk 1, Maria Borysewicz-Lewicka 2 Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej AM we Wrocławiu 1 Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Z Katedry i Kliniki Stomatologii Dziecięcej UM w Poznaniu 2 Kierownik: prof. dr hab. M. Borysewicz Lewicka Streszczenie Wprowadzenie: pojawienie się materiałów adhezyjnych zapewniających możliwość połączenia twardych tkanek zęba z materiałami odtwórczymi spowodowało zmianę podejścia do preparacji ubytku. Cel pracy: zebranie danych odnośnie stosowania różnych metod opracowywania ubytków próchnicowych oraz wyboru materiału do wypełnień pierwszych stałych zębów trzonowych. Materiał i metody: w badaniu ankietowym wzięło udział 87 lekarzy stomatologów. Wyniki: większość lekarzy deklarowała, że do opracowywania ubytków klasy I i II stosuje metodę konwencjonalną. Metoda ART oraz PRR nie należą do często stosowanych, podobnie jak metody szczelinowa i tunelowa. Wnioski: należy położyć nacisk na kształcenie lekarzy przybliżające aktualną wiedzę kariologiczną, co pomogłoby dokonywać prawidłowych wyborów dotyczących metod opracowywania ubytków oraz ich wypełniania. Summary Introduction: The introduction of adhesive materials which enable adhesion of restorative materials to hard dental tissues has initiated a change in the approach to cavity preparation. Aim of the study: To obtain data on currently used methods of cavity preparation and on the choice of material for the filling of first permanent molars. Material and methods: The questionnaire study involved 87 dentists. Results: The majority of dentists declared that they apply the conventional technique for class I and II cavity preparation. The ART and PRR methods, as well as the slot and tunnel techniques, have been rarely applied. Conclusion: The focus should be on appropriate training of dentists to cover recent achievements in dental caries treatment methods so that they can make the best choices concerning the cavity preparation methods and dental restorations. HASŁA INDEKSOWE: pierwsze zęby trzonowe stałe, opracowanie ubytku, materiały do wypełnień, stomatologia dziecięca KEYWORDS: first permanent molars, cavity preparation, restorative materials, pediatric dentistry 574
2007, LX, 9 Materiały stosowane do wypełnień zębów pierwszych trzonowych stałych Wprowadzenie Pojawienie się materiałów adhezyjnych zapewniających możliwość połączenia twardych tkanek zęba z materiałami odtwórczymi spowodowało zmianę podejścia do schematu opracowania ubytku. Dzięki tym materiałom stało się możliwe bardziej oszczędzające preparowanie zęba. Wprowadzono nowe metody opracowania ubytków pozwalające na maksymalne zachowanie tkanek zmineralizowanych, takie jak wypełnienie zapobiegawcze (ang. preventive resin restoration PRR) i preparacja tunelowa otwarta, tunel klasy II (ang. open tunnel, class II tunnel) oraz zamknięta, zamknięty lub ślepy tunel, częściowy tunel, wewnętrzna preparacja, tunel klasy I (ang. close or blind tunnel, partial tunnel, internal preparation, class I tunnel), preparacja szczelinowa policzkowo-językowa (ang. slot preparation), preparacja w kształcie mini skrzyni (ang. minibox) i spodka (ang. saucer- -shaped preparation) a także atraumatyczne leczenie odtwórcze (ang. atraumatic restorative treatment ART) [4, 8, 10, 12]. Zmiana koncepcji leczenia próchnicy uwidoczniła się w zmianie terminologii przez wprowadzenie w miejsce określenia stomatologia odtwórcza (ang. restorative dentistry) profilaktycznej stomatologii odtwórczej (ang. preventive restorative dentistry) [5]. Opracowanie ubytku oszczędzające zmineralizowane tkanki zęba jest szczególnie istotne w zębach pierwszych stałych trzonowych, które często w krótkim czasie po wyrznięciu zostają objęte procesem próchnicowym. Wiadomo że, zachowanie czynności tych zębów jest bardzo istotne dla prawidłowego rozwoju narządu żucia. Trzeba by rozważyć, które z wymienionych metod powinny być zalecane w przypadku polskich dzieci, to jest w populacji z wysokim poziomem próchnicy oraz nieobjętych specjalnym programem profilaktyczno leczniczym. Cel pracy Celem pracy było zebranie danych na temat stosowanych przez polskich stomatologów dziecięcych metod opracowania ubytków próchnicowych oraz czynników wpływających na wybór materiału do wypełnień w pierwszych stałych zębach trzonowych z żywą miazgą. Materiał i metody Badaniem ankietowym objęto 87 stomatologów uczestniczących w ogólnopolskiej konferencji o problematyce z zakresu stomatologii dziecięcej. Otrzymali oni do wypełnienia kwestionariusz zawierający 12 punktów. Pierwsza jego część (8 punktów) dotyczyła danych biograficznych i demograficznych lekarzy, tj.: wiek, płeć, lata pracy zawodowej, posiadana specjalizacja, sektor pracy, typ praktyki oraz wiek i liczba dzieci leczonych tygodniowo w gabinetach, w których pracują ankietowani. Natomiast druga część złożona z punktów strukturalnych dotyczyła stosowanych metod opracowania ubytków klasy I i II w pierwszych stałych zębach trzonowych, czynników wpływających na wybór materiału do wypełnień tych ubytków np. uwzględnianie przy wyborze materiału preferencji rodziców dziecka, częstości stosowania wypełnień amalgamatowych, w tym z zastosowaniem systemu adhezyjnego. Uzyskane dane poddano analizie statystyką nieparametryczną oceniając dystrybucję χ 2 za pomocą dwustronnych testów dokładnego Fishera i Fishera Freemana Haltona przyjmując za istotny poziom 0<0,05. 575
U. Kaczmarek i in. Czas. Stomatol., Wyniki Większość badanych stanowiły kobiety 73/ 87, co świadczy o feminizacji zawodu stomatologa (tab. 1). Najwięcej ankietowanych było w przedziale wiekowym od 31 do 40 lat (24/87 osób) i kolejno w przedziałach do 30 lat i od 41 do 50 lat (23/87 osób). Ponad 1/3 badanych (31/87) charakteryzowała się ponad 20-letnim stażem pracy zawodowej. Znaczna większość respondentów miała specjalizację, w tym 14/ 87 osób z zakresu stomatologii dziecięcej. W publicznej opiece stomatologicznej pracowało 70/87 stomatologów, w tym 59/87 prowadziło jednocześnie praktykę prywatną. Profil gabinetu ukierunkowany wyłącznie na leczenie pacjentów w wieku rozwojowym podawało 26/87, a połączony z ogólnym 17/87 ankietowanych. Pozostali badani 44 osoby zgłaszały profil ogólnostomatologiczny. Więcej niż 20 pacjentów w wieku rozwojowym w ciągu tygodnia leczyło 35 z 87 lekarzy, przy czym najczęściej były to dzieci między 6 a 10 rokiem. W kwestionariuszu, w celu sprawdzenia wiedzy respondentów w zakresie metod opracowania ubytków wszystkie podane techniki (PRR, konwencjonalna, adhezyjna, szczelinowa, tunelowa, ATR) zamieszczono w powiązaniu z ubytkami klasy I i II. Umożliwiło to w pewnej mierze weryfikację prawdziwości uzyskiwanych informacji. Odpowiedzi respondentów dotyczące stosowania metody szczelinowej oraz tunelowej w opracowaniu ubytków klasy I, jak również metody PRR w ubytkach klasy II świadczą o braku dostatecznej wiedzy na temat tych metod i dlatego należy uznać je za nieprawdziwe. Takie wyjaśnienie potwierdza też wysoki odsetek braku odpowiedzi na pytania o technikę preparowania ubytku (tab.2). Za prawidłowe należy uznać informacje dotyczące częstości stosowania metod PRR, konwencjonalnej, adhezyjnej i ART przy opracowaniu ubytków klasy I oraz metod; konwencjonalnej, adhezyjnej, szczelinowej, tunelowej i ART w ubytkach klasy II. Najwięcej badanych (tab. 2) deklarowało zawsze lub przeważnie stosowanie metody konwencjonalnej w obu klasach ubytków (po 62/87). W następnej kolejności podawano stosowanie techniki adhezyjnej; 38/87 osób odpowiedziało zawsze lub przeważnie w przypadku ubytków klasy I i 35/87 w odniesieniu do ubytków klasy II. Atraumatyczne opracowanie ubytków obu klas wykonywało niewielu lekarzy stomatologów; odpowiedzi zawsze lub przeważnie udzieliło 8/87 osób dla ubytku klasy I i 10/87 dla klasy II. Wykonywanie wypełnienia zapobiegawczego PRR w ubytkach klasy I deklarowało tylko 8/87 stomatologów (odpowiedzi zawsze lub przeważnie ), a opracowywanie ubytku klasy II techniką szczelinową lub tunelową odpowiednio 9/87 i 6/87 (odpowiedzi zawsze lub przeważnie ). Spośród podanych 7 czynników wpływających na wybór materiału do odbudowy ubytku klasy I najwięcej respondentów uznało za bardzo istotne: intensywność próchnicy (71/87), kontrolę wilgotności pola zabiegowego (70/ 87), uwalnianie jonów fluorkowych z materiałów odtwórczych (69/87) i współpracę dziecka (68/87). Natomiast przy wypełnianiu ubytku klasy II wymieniono najczęściej współpracę pacjenta (69/87), kontrolę wilgotności (68/87) oraz intensywność próchnicy i stan higieny jamy ustnej (po 76/87). W przypadku wypełnień obu klas ubytków mniej niż połowa lekarzy uwzględniała preferencje rodziców odnośnie rodzaju materiału wypełniającego (tab. 3). Ponad połowa respondentów do wypełnienia ubytków klasy I i II stosowała amalgamat czasem, odpowiednio 51/87 i 54/87 (tab. 4). O tym, że używało ten materiał zawsze i 576
2007, LX, 9 Materiały stosowane do wypełnień zębów pierwszych trzonowych stałych T a b e l a 1. Czynniki biograficzne i demograficzne ankietowanych lekarzy Lp. Czynniki biograficzne i demograficzne n 1) Płeć mężczyźni 14 kobiety 73 2) Przedziały wieku (lata) do 30 23 31-40 24 41-50 23 51 i powyżej 16 brak odpowiedzi 1 3) Przedziały lat pracy zawodowej do 5 20 6-10 12 11-15 12 16-20 9 21 i powyżej 31 brak odpowiedzi 3 4) Specjalizacja brak 31 stomatologia ogólna 30 stomatologia zachowawcza 6 stomatologia dziecięca 14 inna 6 5) Sektor pracy NFZ 11 gabinet prywatny 8 NFZ i gabinet prywatny 59 brak odpowiedzi 9 6) Profil praktyki Ogólny 44 Stomatologia dziecięca 26 Ogólny i stomatologia dziecięca 17 7) Liczba dzieci leczonych tygodniowo 1-5 14 8) Wiek leczonych dzieci w latach (zaznaczono więcej niż jedną odpowiedź) 6-10 13 11-20 18 21-30 16 >31 19 sporadycznie 4 brak odpowiedzi 3 1-5 57 6-10 73 11-15 64 15-18 58 577
U. Kaczmarek i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Rodzaje stosowanych technik opracowania ubytku Częstość stosowania Technika zawsze przeważnie czasem nigdy brak odpowiedzi n n n n n Klasa I PRR 3 5 29 9 41 Konwencjonalna 21 41 11 2 12 Adhezyjna 16 22 14 3 32 Szczelinowa 2 8 19 15 43 Tunelowa 3 3 10 35 36 ART 2 6 24 18 37 Klasa II PRR 2 7 17 16 45 Konwencjonalna 18 44 8 2 15 Adhezyjna 10 25 12 5 35 Szczelinowa 3 6 14 20 44 Tunelowa 2 4 19 28 34 ART 3 7 15 27 35 T a b e l a 3. Czynniki uwzględniane przy wyborze materiału odtwórczego w zębach pierwszych stałych trzonowych z żywą miazgą Czynniki Ubytek klasy I (n) Ubytek klasy II (n) Współpraca dziecka 68 69 Intensywność próchnicy 71 67 Kontrola wilgoci 70 68 Stan higieny 61 67 Retencja materiału 64 65 Uwalnianie fluoru 69 64 Preferencja rodziców 43 41 przeważnie poinformowało odpowiednio 22/87 i 14/87 osób. Natomiast nie wykonywało takich wypełnień odpowiednio 14/87 i 16/87 stomatologów. Większość ankietowanych używających amalgamatu podała, że nigdy nie stosowała go z systemem adhezyjnym (48/73), natomiast zawsze i przeważnie z tego systemu korzystało 6/73 osób. 578
2007, LX, 9 Materiały stosowane do wypełnień zębów pierwszych trzonowych stałych T a b e l a 4. Częstość wypełniania ubytków amalgamatem Częstość Ubytek klasy I (n) Ubytek klasy II (n) Zawsze 3 0 Przeważnie 19 14 Czasem 51 54 Nigdy 14 16 Brak odpowiedzi 0 3 Analizując związki między rozpatrywanymi parametrami zaobserwowano istotne współzależności (p<0,05) pomiędzy wyborem metody konwencjonalnego opracowania ubytku klasy I i II a możliwością kontroli wilgotności pola zabiegowego (odpowiednio p=0,050 i p=0,0394) oraz między stosowaniem metody atraumatycznej w klasie I ubytków a intensywnością próchnicy (p=0,050) i współpracą dziecka podczas zabiegu; p=0,0438 (tab. 5). Znamienny statystycznie związek zanotowano również między stosowaniem systemów adhezyjnych przy wypełnieniach amalgamatowych, a wiekiem stomatologa p=0,0189; częściej osoby powyżej 41 lat życia, stażem pracy zawodowej (p=0,0234), częściej osoby pracujące >16 lat oraz posiadaniem specjalizacji (p=0,0137), częściej osoby ze specjalizacją w zakresie stomatologii dziecięcej i stomatologii zachowawczej (tab.6). Ponadto istotnie częściej (p=0,0112) wypełniano amalgamatem ubytki klasy I przy trudności z kontrolą wilgotności ubytku. Omówienie wyników i dyskusja Obserwowany w minionych latach dynamiczny rozwój materiałów odtwórczych i związany z tym rozwój nowych lub zmodyfikowanych technik opracowania ubytków powinien znaleźć swoje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej. Realizacja tego programu wymaga od lekarzy ustawicznego nabywania aktualnej wiedzy zarówno teoretycznej jak i doskonalenia praktycznego. Do tej pory brak było danych dotyczących preferowanych metod opracowania ubytków próchnicowych przez lekarzy praktyków w Polsce, dlatego podjęte badania stanowią pierwszą próbę uzyskania odpowiedzi na to pytanie. Otrzymane w pracy dane świadczą o niewystarczającej wiedzy ankietowanych odnośnie stosowanych współcześnie metod opracowania ubytków próchnicowych. Wskazuje na to nie tylko fakt, że na niektóre pytania nie udzieliło odpowiedzi więcej niż połowa stomatologów, lecz także potwierdzenie korzystania z danej metody w przypadku, gdy nie ma ona zastosowania (tab. 2). Sugeruje to konieczność podjęcia szkoleń w zakresie wyboru optymalnego, zgodnego z aktualną wiedzą, sposobu opracowania ubytków w zębach trzonowych. Jest to tym bardziej celowe, gdyż jak dotąd, nie opracowano wiążących wytycznych dotyczących metod opracowania ubytków i materiałów do wypełnień w wieku rozwojowym. W piśmiennictwie polskim nie natrafiono na prace na ten temat i dlatego też nie można porównać uzyskanych wyników. Tran i Messer [11] szczegółowo ocenili czynniki decydujące o wyborze materiału do bezpośredniej odbudowy ubytków w pierw- 579
U. Kaczmarek i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 5. Związek wybranych czynników z wyborem technik opracowania ubytku przez stomatologów (wartości testów nieparametrycznych opartych na dystrybucji χ 2 badanej dwustronnym testem dokładnym Fishera lub testem Fishera Freemana Haltona) Czynniki Technika PRR Ubytek klasy I Wiek χ 2 = 10,60 stomatologa p = 0,3045 Lata pracy zawodowej Posiadanie specjalizacji χ 2 = 15,72 p = 0,2043 χ 2 = 11,31 p = 0,2548 Sektor pracy χ 2 = 2,859 p = 0,8263 Współpraca dziecka Intensywność próchnicy Kontrola wilgoci Ubytek klasy II Wiek stomatologa Lata pracy zawodowej Posiadanie specjalizacji χ 2 = 1,158 p = 0,7631 χ 2 = 1,279 p = 0,7341 χ 2 = 5,649 p = 0,13 χ 2 = 8,614 p = 0,4736 χ 2 = 11,79 p = 0,4629 χ 2 = 10,90 p = 0,2830 Sektor pracy χ 2 = 3,318 p = 0,7680 Współpraca dziecka Intensywność próchnicy Kontrola wilgoci χ 2 = 1,270 p = 0,7362 χ 2 = 1,872 p = 0,5994 χ 2 = 3,840 p = 0,2793 Konwencjonalna χ 2 = 5,921 p = 0,7478 χ 2 = 11,94 p = 0,4506 χ 2 = 6,030 p = 0,7369 χ 2 = 6,520 p = 0,3675 χ 2 = 1,613 p = 0,6564 χ 2 = 1,754 p = 0,6251 χ 2 = 7,461 p = 0,050* χ 2 = 8,919 p = 0,4448 χ 2 = 11,90 p = 0,4536 χ 2 = 3,663 p = 0,9322 χ 2 = 5,659 p = 0,4625 χ 2 = 1,648 p = 0,7357 χ 2 = 1,595 p = 0,6605 χ 2 = 8,347 p = 0,0394* Adhezyjna Szczelinowa Tunelowa ART χ 2 = 8,058 p = 0,7805 χ 2 = 14,38 dt = 16, p = 0,5706 χ 2 = 10,21 p = 0,3337 χ 2 = 8,336 dt = 8 p = 0,4014 χ 2 = 0,7394 p = 0,8639 χ 2 = 1,670 p = 0,6436 χ 2 = 2,832 p = 0,4183 χ 2 = 7,130 p = 0,6236 χ 2 = 10,04 p = 0,6127 χ 2 = 7,590 p = 0,5759 χ 2 = 10,21 p = 0,1161 χ 2 = 1,273 dt = 1, p = 0,4154 χ 2 = 1,292 p = 0,7311 χ 2 = 3,423 p = 0,3308 χ 2 = 12,67 p = 0,1779 χ 2 = 12,42 p = 0,4126 χ 2 = 9,093 p = 0,4288 χ 2 = 4,603 p = 0,5956 χ 2 = 2,963 p = 0,3974 χ 2 = 3,2380 p = 0,3563 χ 2 = 3,520 p = 0,3182 χ 2 = 11,11 p = 0,2683 χ 2 = 17,66 p = 0,1265 χ 2 = 8,654 p = 0,4698 χ 2 = 6,722 p = 0,3474 χ 2 = 0,9458 p = 0,8144 χ 2 = 1,469 p = 0,6895 χ 2 = 3,641 p = 0,3029 χ 2 = 8,635 dt = 9 p = 0,4717 χ 2 = 12,37 p = 0,4164 χ 2 = 9,816 p = 0,3656 χ 2 = 3,608 p = 0,7296 χ 2 = 2,358 p = 0,5015 χ 2 = 3,796 p = 0,2844 χ 2 = 3,206 p = 0,3609 χ 2 = 8,509 p = 0,4838 χ 2 = 9,652 p = 0,6464 χ 2 = 11,66 p = 0,2329 χ 2 = 3,582 p = 0,7330 χ 2 = 3,046 p = 0,3846 χ 2 = 3,184 p = 0,3642 χ 2 = 0,2532 p = 0,4696 χ 2 = 11,85 p = 0,2217 χ 2 = 11,12 p = 0,5187 χ 2 = 8,474 p = 0,4872 χ 2 = 2,479 p = 0,8708 χ 2 = 3,593 p = 0,0438* χ 2 = 8,109 p = 0,050* χ 2 = 3,027 p = 0,3875 χ 2 = 10,56 p = 0,3072 χ 2 = 10,55 p = 0,5681 χ 2 = 5,000 p = 0,8343 χ 2 = 3,655 p = 0,7232 χ 2 = 1,708 p = 0,6353 χ 2 = 6,535 p = 0,0883 χ 2 = 1,811 p = 0,6124 Istotność różnic na poziomie: * p<0,05. 580
2007, LX, 9 Materiały stosowane do wypełnień zębów pierwszych trzonowych stałych T a b e l a 6. Związek wybranych czynników ze stosowaniem wypełnień amalgamatowych bez i z materiałem adhezyjnym przez stomatologów używających amalgamatu (wartości testów nieparametrycznych opartych na dystrybucji χ 2 dwustronnym testem dokładnym Fishera lub testem Fishera Freemana Haltona) Czynniki Materiał Wiek stomatologa χ 2 = 8,542 p = 0,4806 Lata pracy zawodowej χ 2 = 10,60 p = 0,5343 Posiadanie specjalizacji χ 2 = 7,024 p = 0,6346 Sektor pracy χ 2 = 9,455 p = 0,1495 Współpraca dziecka χ 2 = 10,60 p = 0,0574 Intensywność próchnicy χ 2 = 0,5500 p = 0,7596 Kontrola wilgoci χ 2 = 8,983 p = 0,0112* Istotność różnic na poziomie: * p<0,05. Amalgamat bez systemu adhezyjnego Amalgamat z systemem adhezyjnym Ubytek klasy I Ubytek klasy II Ubytki klasy I i II χ 2 = 7,230 p = 0,3001 χ 2 = 8,734 dt = 8, p = 0,3652 χ 2 = 3,889 p = 0,6917 χ 2 = 3,568 dt = 4, p = 0,4676 χ 2 = 1,759 p = 0,4149 χ 2 = 0,8412 p = 0,6566 χ 2 = 4,858 p = 0,0881 χ 2 = 15,83 p = 0,0189* χ 2 = 23,55 p = 0,0234* χ 2 = 20,77 p = 0,0137* χ 2 = 1,495 dt = 4, p = 0,8276 χ 2 = 1,443 p = 0,4860 χ 2 = 0,3872 p = 0,8240 χ 2 = 4,486 p = 0,2135 szych stałych zębach trzonowych z żywą miazgą. Badaniem ankietowym objęli 78 stomatologów, w tym członków Australoazjatyckiej Akademii Stomatologii Dziecięcej-AA (n = 44) oraz Australijskiego i Nowozelandzkiego Oddziału Wiktoriańskiego Towarzystwa Stomatologii Dziecięcej SPD (n = 34). Stwierdzili, że za pierwszoplanowe czynniki decydujące o wyborze materiału odtwórczego respondenci uznali intensywność próchnicy (grupa AA 50,52%, grupa SPD 42,61%), wiek dziecka (odpowiednio 25,32% i 6,16%) i kontrolę wilgotności (odpowiednio 9,20% i 2,36%), a za drugoplanowe również kontrolę wilgotności (odpowiednio 38,48% i 30,50%) i intensywność próchnicy (odpowiednio 16,21% i 3,10%) oraz retencję wypełnienia (odpowiednio 7,17% i 14,30%). W badaniu własnym uzyskano podobną kategoryzację znaczenia czynników determinujących wybór materiału wypełniającego, bowiem polscy stomatolodzy za najistotniejsze uznali w przypadku ubytku klasy I intensywność próchnicy (71/87), kontrolę wilgotności pola zabiegowego (70/87), uwalnianie fluoru (69/87) i współpracę dziecka (68/87). Z kolei przy ubytku klasy II ranking czynników był następujący: współpraca dziecka (69/87), kon- 581
U. Kaczmarek i in. Czas. Stomatol., trola wilgotności (68/87), intensywność próchnicy i stan higieny po 67/87 (tab. 3). Dostępność szerokiej gamy adhezyjnych materiałów odtwórczych w kolorze tkanek zęba sprawia, iż są one ze względu na walory estetyczne powszechnie stosowane również w zębach bocznych. Ponadto wiedza zarówno stomatologów, jak i społeczeństwa o możliwym niekorzystnym oddziaływaniu amalgamatu na organizm spowodowała zmniejszenie jego stosowania pomimo, że materiał ten jest refundowany przez publiczną opiekę zdrowotną. Uzyskane w pracy dane wskazują, że 14/ 87 lekarzy nigdy nie wypełniało tym materiałem ubytków klasy I, zaś 16/87 klasy II, ale czasem stosowało go odpowiednio 51/87 i 54/87 osób. Natomiast zawsze i przeważnie odpowiednio 22/87 i 14/87 stomatologów (tab. 4). Niektóre kraje wydały specjalne zarządzenia lub zalecenia odnośnie stosowania materiałów odtwórczych, zwłaszcza u pacjentów wieku rozwojowym. W krajach skandynawskich w latach 90 XX wieku zalecono zaprzestanie stosowania wypełnień z amalgamatu. Spowodowało to powstanie istotnych zmian w lecznictwie stomatologicznym (tzw. era poamalgamatowa). W Finlandii w 1992 roku do odbudowy zębów stałych najczęściej używano konwencjonalnego cementu szkło-jonomerowego 39,4%, a w następnej kolejności amalgamatu 23,5% i cermetu 6,8% [6]. W tym czasie u dzieci do lat 16 amalgamat stanowił 15% ogółu wypełnień [15]. Po 5 latach wraz z rozwojem nowych materiałów zmieniła się preferencja. Najczęściej stosowanym materiałem stał się materiał złożony 59,1%, światło i chemoutwardzalny cement szkło-jonomerowy po 20,1%, natomiast niemal zaprzestano stosowania amalgamatu 0,6% [6]. Mjor i wsp. [9] w pracy opublikowanej w 1999 r. przedstawili rodzaje stosowanych materiałów do wypełnień w praktykach stomatologicznych w Norwegii. Wykazali, że w zębach stałych amalgamat stanowił 32% wypełnień, około 40% materiał złożony i około 25% cement szkło-jonomerowy. U pacjentów do 18 roku życia amalgamat stanowił 25% ogółu wypełnień. Zanotowano także, iż wypełnienia amalgamatowe dominowały w 2 i 3-powierzchniowych ubytkach klasy II. Z kolei Wang [13] porównał rodzaje wypełnień u dzieci i młodzieży norweskiej w latach 1978 i 1995. Wykazał u dzieci 5-letnich 97% redukcję powierzchni zębów wypełnionych amalgamatem i 78% u młodzieży 18-letniej. Natomiast Wendt i wsp.[14] zbadali retrospektywnie wypełnienia zakładane u dzieci i młodzieży szwedzkiej w latach 1990-1995. Stwierdzili, że najczęściej stosowanymi materiałami w zębach stałych były materiały złożone i amalgamat, przy czym 13% wypełnień wymagało wymiany głównie z powodu próchnicy wtórnej. W Kanadzie i USA amalgamat jest nadal powszechnie i często stosowanym materiałem odtwórczym [1, 7]. Z badań nad rodzajami materiałów stosowanych w praktykach stomatologicznych w Wielkiej Brytanii wynika, że amalgamat jest nadal powszechnie używany. Brunton i wsp. [3] stwierdzili, że materiał ten jest stosowany do odbudowy 61% ubytków klasy I i 73% klasy II. Również Wilson i wsp.[16] wykazali, że 86% ubytków klasy II w zębach przedtrzonowych i trzonowych było wypełnianych amalgamatem. Zanotowali także, iż 60% stomatologów uważało za zasadne kontynuację stosowania amalgamatu, ale większość z nich (66%) nie była przekonana o celowości stosowania systemów adhezyjnych do wypełnień z tego materiału. Można przypuszczać, że podobny odsetek polskich stomatologów wyraża takie samo przekonanie, gdyż jak wynika z naszych ba- 582
2007, LX, 9 Materiały stosowane do wypełnień zębów pierwszych trzonowych stałych dań 48/87 osób nigdy nie stosowało systemu adhezyjnego do umocowania amalgamatu. W kraju brak jest szczegółowych zaleceń dotyczących techniki opracowania ubytków i stosowania materiałów odtwórczych w zębach pierwszych stałych trzonowych z żywą miazgą w wieku rozwojowym. Zalecenia związane z leczeniem stomatologicznym dzieci wydaje natomiast okresowo Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry AAPD) [2]. W wytycznych na lata 2005-2006 do wypełnień w zębach stałych (AAPD) rekomenduje materiały złożone w przypadku małych ubytków na powierzchni żującej z użyciem metody PRR, w ubytkach klasy I z próchnicą szerzącą się do zębiny oraz ubytkach klasy II obejmujących zasięgiem od 1/3 do 1/2 szerokości międzyguzkowej w kierunku policzkowo-językowym. Zaleca również używanie amalgamatu do wypełniania ubytków klasy I i II w zębach przedtrzonowych i trzonowych a cementy szkło-jonomerowe przy zastosowaniu metody ART. Podsumowanie Wykonane badanie stanowi pierwszą próbę uzyskania informacji dotyczących realizacji w praktyce zawodowej aktualnej wiedzy kariologicznej przekazywanej stomatologom podczas studiów i w ramach kursów doskonalących. Wydaje się, że propagowanie tej tematyki w ramach konferencji naukowo-szkoleniowych pomogłoby dokonywać właściwych wyborów w tym zakresie, przez co poprawiłoby jakość opieki stomatologicznej. Uzyskane dane wskazują na konieczność szczególnego podkreślenia zarówno w szkoleniu przed jak i podyplomowym lekarzy stomatologów tematyki związanej z prawidłowym doborem materiałów do wypełnień uwzględniającym nie tylko stan zębów, ale i możliwość wykorzystania współczesnych metod opracowania ubytków. Piśmiennictwo 1. Adegbemo A O, Watson P A: Removal, replacement and placement of amalgams restorations by Ontario dentists in 2002. J Can Dent Assoc 2005, 71, 8: 565. 2. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on Pediatric Restorative Dentistry: Pediatr Dent 2005-2006, 27, Suppl, 7 Reference Mannual: 122-129. 3. Brunton P A, Hickel R, Wilson N H: Direct restorative material use of selected practitioners in the United Kingdom. Prim Dent Care 2002, 9, 4: 133-137. 4. Castillo M D: Class II composite marginal ridge failure: conventional vs. proximal box only preparation. J Clin Pediatr Dent 1999, 13, 3: 131-136. 5. Elderton R J: Principles of decision-making to achieve oral health. Red. M H Anderson, D Bratthall, J Einwag, R J Elderton, C-P Ernst, R P Levin, G Tynelius-Bratthall, B Willershausen-Zönnchen in: Advances in dentistry 1. Professional prevention in dentistry.williams & Wilkins 1994, p. 3-27. 6. Forss H, Widstrom E: The post-amalgam era: a selection of materials and their longevity in the primary and young permanent dentition. Int J Pediatr Dent 2003, 13, 3: 158-164. 7. Haj-Ali R, Walker M P, Williams K: Survey of general dentists regarding posterior restorations, selection criteria, and associated problems. Gen Dent 2005, 53, 5: 369-375. 8. Lasfargues J-J, Kaleka R, Louis J-J: A new system of minimally invasive preparations: The Si/Sta concept. in: Advances in operative dentistry. Challenges of the future. Vol. 2. Red. N H F Wilson, J F Roulet, M Fuzzi. Quintessence Publishing Co, Inc 2001, p. 105-114. 9. Mjor I A, Moorhead J E, Dahl J E: Selection of restorative materials in permanent teeth 583
U. Kaczmarek i in. Czas. Stomatol., in general dental pracice. Acta Odont Scand 1999, 57, 5: 257-262. 10. Simonsen R J: Preventive resin restoration and sealants in light of current evidence. Dent Clin North Am 2005, 49, 4: 815-823. 11. Tran L A, Messer L B: Clinicians` choices of restorative materials for children. Aust Dent J 2003, 48, 8: 221-232. 12. Tyas M J, Anusavice K J, Frencken J E, Mount G J: Minimal intervention dentistry a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 2000, 50, 1: 1-12. 13. Wang N J: Is amalgam in child dental care on ots way out? Restorative materials used in children and adolescents 1 1978 and 1995 in Norway. Community Dent Health 2000, 17, 2: 97-101. 14. Wendt L-K, Koch G, Birkhed D: Replacements of restorations in the primary and young permanent dentition. Swed Dent J 1998, 22, 4: 149-155. 15. Widstrom E, Forsse H: Selection of restorative materials un dental treatment of children and adults in public and private dental care in Finland. Swed Dent J 1994, 18, 1-2: 1-7. 16. Wilson N H, Christensen G J, Cheung S W, Burke F J, Brunton P A: Contemporary dental practice in the UK: aspects of direct restorations. Endodontics and bleaching. Br Dent J 2004, 197, 12: 753-756. Otrzymano: dnia 19.VII.2007 r. Adres autorek: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel./Fax: 071 7840362 e-mail: ukaczm@stom.am.wroc.pl 584