ROZDZIAŁ 4. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA ZADANIE C UBEZPIECZENIA POJAZDÓW

Opolu nr sprawy DT.261.3.2018 ROZDZIAŁ 4. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA ZADANIE C UBEZPIECZENIA POJAZDÓW

ZAŁ 1C - W NIOSEK UBEZPIECZENIA POJAZDÓW : DANE UBEZPIECZONEGO: NAZWA: ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH w OPOLU ADRES: ul. Książąt Opolskich 27 45-005 REGON: 531421584 DANE POJAZDÓW: ZAKRES UBEZPIECZENIA: WG WYKAZÓW POJAZDÓW ROZDZIAŁ I. OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH: SUMA UBEZPIECZENIA: SZKODY OSOBOWE SZKODY RZECZOWE MIN USTAWOWA MIN USTAWOWA *minimalna ustawowa w wysokości zgodnej z obowiązujacymi przepisami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia/wystawienia polisy ZAKRES TERYTORIALNY: PAŃSTWA - SYGNATARIUSZE POROZUMIENIA WIELOSTRONNEGO INNE: SZKODOWOŚĆ: zgodnie z załączonym zaświadczeniem ROZDZIAŁ II. AUTO CASCO SUMA UBEZPIECZENIA: wg zał. wykazów WYPŁATA Z VAT NIE wg zał. nr 1.1 C ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE INNE POSTANOWIENIA DODATKOWE: wg zał. nr 1.1 C - Szczególne Warunki Ubezpieczenia RYZYKA DODATKOWE: wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej AC uprawniony kierowca poniżej 26 roku życia NIE jazdy wyścigowe NIE zarobkowy wynajem pojazdów NIE SPOSÓB ROZLICZENIA SZKODY ROZLICZENIE NA PODST. FAKTURY WARSZTATU NIE ROZLICZENIE NA PODST. KOSZTORYSU UBEZPIECZYCIELA NIE SZKODOWOŚĆ: zgodnie z załączonym zaświadczeniem ROZDZIAŁ III. NNW KIEROWCÓW I PASAŻERÓW SUMA UBEZPIECZENIA: 10 000,00 zł ROZDZIAŁ IV. ASSISTTANCE NIE SUMA UBEZPIECZENIA: ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE INNE ZAKRES UBEZPIECZENIA - podstawowy (obligatoryjny): ZAKRES UBEZPIECZENIA - rozszerzony: Załączniki do wniosku załącznik Nr1.1C- Szczególne Warunki Ubezpieczenia załącznik Nr1.2C- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej załącznik 2C - wykaz pojazdów załącznik 3C - zaświadczenie o przebiegu szkodowym naprawa pojazdu na trasie w razie awarii lub uszkodzenia (jeżeli naprawa na trasie jest możliwa) holowanie (transport) pojazdu do punktu obsługi najbliższego odpowiednio od miejsca siedziby właściciela pojazdu lub miejsca zdarzenia, jeżeli prowizoryczna naprawa w najbliższym punkcie obsługi pozwalająca na bezpieczną kontynuację jazdy jest niemożliwa pokrycie kosztów pojazdu zastępczego w razie awarii lub uszkodzenia, jeżeli dokonanie w rozsądnym czasie naprawy uszkodzonego pojazdu w sposób zapewniający bezpieczną kontynuację jazdy nie jest możliwe lub w przypadku dokonania kradzieży pojazdu max. 3 doby wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej ASS NIE NIE NIE 01/2018 DATA

Załącznik 1.1 C SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE ZAKRES OBLIGATORYJNY C.1. Pojazdy do ubezpieczenia - zgodnie z załącznikiem - wykaz pojazdów. C.2. Przedmiot umowy Zakres Ubezpieczenia: Przedmiotem umowy jest ubezpieczenie pojazdów będących własnością Ubezpieczającego / Ubezpieczonego lub będących w jego posiadaniu. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje pełny zakres ubezpieczenia odpowiednio OC, NNW, ASS oraz AC uwzględniający: - odszkodowanie w razie uszkodzenia lub zniszczenia pojazdu wraz z wyposażeniem oraz utraty elementów pojazdu i wyposażenia od następujących ryzyk (zdarzeń): 1. nagłego działania siły mechanicznej w momencie zetknięcia się pojazdu lub jego części z osobami, przedmiotami, lub zwierzętami. 2. pożaru i/ lub wybuchu 3. powodzi, zatopienia, huraganu lub działania innych sił przyrody 4. działania osób trzecich 5. upadku części budynku lub budowli, upadku drzewa, upadku masztu 6. działania czynnika termicznego i/lub chemicznego 7. uszkodzenie, zniszczenie, wybicie lub zarysowanie szyb 8. użycia pojazdu w związku z akcją ratowniczą i przewozem osób, którym ma być udzielona pomoc lekarska - odszkodowanie w razie kradzieży pojazdu - odszkodowanie w razie uszkodzeń pojazdu w wyniku aktów wandalizmu, chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze. Zakres terytorialny ochrony ubezpieczeniowej: 1. Odpowiedzialność Cywilna państwa sygnatariusze Porozumienia Wielostronnego 2. AC RP + UE 3. NNW RP + UE 4. ASS zgodnie z wnioskiem/wykazem C.3. W umowie ubezpieczenia nie stosuje się obniżenia odszkodowania w stosunku do żadnej z powstałych szkód z ubezpieczenia AC, w szczególności nie stosuje się udziału własnego / franszyzy redukcyjnej lub franszyzy integralnej. Składka obejmuje ubezpieczenie amortyzacji części. C.4. Warunki ubezpieczenia W przypadku odmiennego uregulowania zawartego w Warunkach Szczególnych w stosunku do OWU przedłożonych przez Ubezpieczyciela, zastosowanie mają postanowienia Warunków Szczególnych, które w zakresie warunków ubezpieczenia stanowić będą Cedułę do Polisy ubezpieczenia, chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze. C.5. Wyrównanie okresów ubezpieczenia Dla uzyskania jednolitego terminu rozpoczęcia (zakończenia) okresu ubezpieczenia dla wszystkich pojazdów i rodzajów ubezpieczeń komunikacyjnych, pojazdów przyjmowanych do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy strony uzgodniły co następuje: 1. Strony postanawiają niniejszą klauzulą wyrównać okresy ubezpieczeń komunikacyjnych na dzień będący końcem okresu ubezpieczeń określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 2. Wyrównanie okresów ubezpieczeń będzie się odbywało na wniosek Ubezpieczającego, wg poniższych zasad: a) Dla ubezpieczeń Odpowiedzialności Cywilnej polisa zostanie wystawiona na okres 12 miesięcy od dnia wskazanego w wykazie pojazdów, a następnie w pierwszym roku trwania umowa ubezpieczenia zostanie rozwiązana przez strony za porozumieniem na dzień odpowiadający dniowi wyrównania okresów ubezpieczenia tego roku, na który przypada pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczenia. b) Dla ubezpieczeń AC, NNW zostanie wystawiona polisa na okres pozostający do dnia odpowiadającego dniowi wyrównania okresów ubezpieczenia tego roku, na który przypada pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczenia. Polisa wystawiona na okres krótszy niż 12 miesięcy obejmuje również ryzyko kradzieży pojazdu. c) Dla ubezpieczenia ASS zapisy powyższe stosuje się odpowiednio, stosownie do wewnętrznych procedur Ubezpieczyciela 3. Składka W przypadku ubezpieczeń Auto Casco, NNW składka zostanie naliczona proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata). W przypadku ubezpieczeń Odpowiedzialności Cywilnej, składka zostanie rozliczona po okresie ubezpieczenia proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (składka ustalona będzie w dwóch ratach I rata naliczona w wysokości za okres ubezpieczenia pozostały do dnia wyrównania, płatna w terminie wskazanym w umowie, II rata ustalona w wysokości przypadającej za okres ubezpieczenia pozostały po dniu wyrównania, niepłatna z uwagi na niewykorzystany okres ubezpieczenia).

4. Zasady ustalone niniejszą klauzulą mają odpowiednie zastosowanie również w stosunku do pojazdów nabywanych w czasie trwania okresu ubezpieczenia. C.6. Doubezpieczenie 1. Wszystkie dodatkowo ubezpieczane pojazdy w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczane będą w oparciu o stawki jednostkowe ustalone dla zamówienia podstawowego. C.7. Składki, stawki 1. Składka ubezpieczeniowa Auto-Casco naliczana będzie wg stawki określonej w stosunku do wartości rynkowej samochodów, której podstawą jest faktura zakupu nowego samochodu bądź stosowne katalogi lub programy komputerowe do ustalania wartości pojazdu. 2. Dla całości zamówienia ustalono podane w ofercie jednolite stawki dla grup pojazdów: Dla ubezpieczenia OC kwotowe na jeden pojazd; Dla ubezpieczenia NNW kwotowe za każde miejsce w pojeździe / na pojazd; Dla ubezpieczenia AC procentowe na jeden pojazd; Stawki określone powyżej będą stosowane w odniesieniu do Klauzuli C6. 3. W przypadku ubezpieczania pojazdów w trakcie trwania Umowy - dla okresu krótszego niż 12 m-cy składka ubezpieczenia będzie kalkulowana proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata) w oparciu o jednolite stawki kwotowe i procentowe odpowiednio dla poszczególnych grup pojazdów 4. Zakres ubezpieczenia dla ubezpieczenia Auto Casco obejmuje włączenie ryzyka kradzieży także w przypadku okresów ubezpieczenia krótszych niż 12 m-cy. 5. Na żądanie Ubezpieczającego Ubezpieczyciel wystawi nieodpłatnie dokument Zielonej Karty. C.8. Sposób określenia stawek dla grup pojazdów Szczegółowy wykaz stawek/składek z podziałem na grupy pojazdów wg załączonego do oferty zestawienia. C.9. Postanowienia dodatkowe- wystawienie dokumentów ubezpieczenia Dla ubezpieczenia OC - dopuszcza się wystawienie odrębnych polis na każdy pojazd lub polisy na wszystkie pojazdy plus potwierdzenia zawarcia obowiązkowego OC p.p.m na każdy pojazd odrębnie; Dla ubezpieczenia AC, NW dopuszcza się wystawienie jednej polisy zbiorczej na wszystkie pojazdy C.10 Ustalenie wypłaty odszkodowania C.10.1 Szkoda całkowita (z zastrzeżeniem pozostałych zapisów niniejszych warunków szczegółowych): -za szkodę całkowitą uznaje się uszkodzenie pojazdu w stopniu przekraczającym koszt naprawy uszkodzonego pojazdu (przy kosztach naprawy brutto z VAT) przekraczające 70% rynkowej wartości brutto (z VAT) pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody. Koszt naprawy pojazdu stanowiący podstawę do określenia szkody całkowitej ustala na podstawie wyceny Zakładu Ubezpieczeń wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax z uwzględnieniem podatku VAT. Wypłata odszkodowania w przypadku szkody całkowitej ustalona jest jako różnica wartości pojazdu i wartości pozostałości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu). W przypadku, jeżeli Ubezpieczający / Ubezpieczony z mocy obowiązujących przepisów jest zobligowany do zbycia pozostałości po szkodzie we własnym zakresie, Ubezpieczyciel uznaje wynik postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie za wiążący, z zastrzeżeniem postanowień poniższych. W przypadku, jeżeli cena uzyskana ze sprzedaży pozostałości po szkodzie jest niższa od wyceny Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel dopłaci kwotę odszkodowania stanowiącą różnicę, pod warunkiem, że Ubezpieczający / Ubezpieczony zgodnie z obowiązującymi przepisami zobowiązany jest do przeprowadzenia jawnego postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie i postępowanie to zostanie przeprowadzone. W przypadku, jeżeli uzyskana cena sprzedaży pozostałości po szkodzie przekracza wycenę tych pozostałości sporządzoną przez Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel jest uprawniony do obniżenia odszkodowania o kwotę różnicy, a jeżeli odszkodowanie zostało wypłacone, do żądania zwrotu różnicy. -w przypadku kradzieży pojazdu odszkodowanie wypłacane jest w wysokości równej wartości pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu); C10.2 Szkoda częściowa Ustalenie wysokości odszkodowania Następuje na podstawie wyceny sporządzonej wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax, (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), wg: A/ norm czasowych operacji naprawczych określonych przez producenta, B/ stawki za 1 roboczogodzinę ustaloną w oparciu o ceny usług w warsztatach naprawczych na terenie działalności jednostki likwidującej szkodę, C/kosztu części zamiennych bez stosowania ubytku ich wartości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu).

W umowie ubezpieczenia pojazdów stosuje się klauzule: C.11. KLAUZULE BROKERSKIE: KLAUZULA STEMPLA BANKOWEGO (Klauzula obligatoryjna): Jeżeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uważa się datę złożenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków C.12. KLAUZULE BROKERSKIE KLAZUZULA PROLONGATY (Klauzula obligatoryjna): Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub też wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem poniższych postanowień. W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upoważniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłączenie na mocy skutecznie złożonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia. W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest możliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Ubezpieczającego.

UBEZPIECZENIE AUTO CASCO WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ AUTO CASCO ZAKRES FAKULTATYWNY NIE Klauzula pokrycia kosztów badania technicznego po szkodzie Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są dodatkowo koszty wykonania badań technicznych, do wykonania których zobowiązany jest Ubezpieczony na podstawie obowiązujących przepisów po szkodzie objętej zakresem ubezpieczenia. Załącznik NR 1.2 C Klauzula pokrycia kosztów odtworzenia po szkodzie tablic i znaków rejestracyjnych Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są koszty odtworzenia tablic i znaków rejestracyjnych, jeżeli konieczność ich otworzenia jest następstwem zniszczenia, uszkodzenia lub utraty, o ile zdarzenie to miało związek z zaistniałą szkodą objętą zakresem ubezpieczenia. Klauzula zakresu ubezpieczenia All Risks Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są wszelkie szkody polegające na uszkodzeniu, utracie lub całkowitym zniszczeniu pojazdu lub jego części wraz wyposażeniem przyjętym do ubezpieczenia, na skutek wszelkich zdarzeń niezależnych od woli Ubezpieczonego lub osoby upoważnionej do korzystania z pojazdu, także wskutek kradzieży pojazdu lub jego części, z wyłączeniem zdarzeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula nie uchybia zapisom określającym zakres ubezpieczenia All Risks zdefiniowany w Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula Stałej Sumy Ubezpieczenia pojazdów nowych Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nabywanego w autoryzowanym punkcie sprzedaży jako fabrycznie nowy i którego okres eksploatacji nie przekroczył 12 m-cy, przyjęta w wysokości równej wartości fakturowej pojazdu w dniu nabycia, będzie niezmienna w okresie ubezpieczenia do 12 m-cy eksploatacji. Za wartość rynkową pojazdu w okresie ubezpieczenia do 12 m-cy eksploatacji przyjmuje się Sumę Ubezpieczenia określoną w umowie ubezpieczenia Klauzula Stałej Sumy Ubezpieczenia pojazdów z okresem eksploatacji pow. 12 m-cy Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu w 12 -miesięcznym okresie ubezpieczenia będzie stała t.j. za wartość rynkową pojazdu przyjmuje się określoną w umowie ubezpieczenia Sumę Ubezpieczenia. Klauzula Nieredukcyjnej Sumy Ubezpieczenia Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nie będzie podlegała redukcji po wypłacie odszkodowania. Klauzula braku ważnego badania technicznego Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, o ile od dnia upływu ważności badania technicznego do dnia powstania szkody nie upłynęło więcej niż 30 dni, a stan techniczny nie miał wpływu na powstanie szkody lub jej rozmiar Klauzula braku ważnego badania technicznego po szkodzie Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, którego konieczność wykonania objęta jest obowiązkiem ustawowym wskutek dokonania naprawy pojazdu, a badań tych nie wykonano. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Ubezpieczyciel na podstawie niniejszej Klauzuli przyjmuje za wystarczające do ubezpieczenia Auto Casco w zakresie obejmującym ryzyko kradzieży zabezpieczenia przeciwkradzieżowe posiadane przez pojazdy znajdujące się w posiadaniu lub będące własnoscią Ubezpieczającego w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia. Klauzula przewożonego ładunku Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody spowodowane przez przewożony, prawidłowo zamocowany ładunek, które powstaną podczas zderzenia / uderzenia pojazdu lub uderzenia w pojazd, wskutek zerwania się ładunku z jego mocowania. Z zakresu ochrony wyłączone są szkody spowodowane ładunkiem nieprawidłowo zamocowanym. Klauzula utraty kluczy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o koszty wymiany wkładek zamków oraz przekodowania modułów zabezpieczeń antykradzieżowych, w przypadku utraty kluczy (fabrycznych urządzeń służących do otwarcia pojazdu) w wyniku kradzieży lub zagubienia. Warunkiem uznania roszczenia jest przedłożenie poświadczenia zgłoszenia kradzieży na Policji. Klauzula uszkodzenia zamków Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek mechanicznego uszkodzenia zamków w wyniku próby dokonania kradzieży lub włamania do pojazdu. Klauzula samoistnego otwarcia pokrywy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w wyniku samistnego otwarcia pokrywy silnika lub bagażnika. Klauzula przewrócenia pojazdów osobowych, dostawczych lub ciągników rolniczych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu. Klauzula przewrócenia pojazdów ciężarowych i specjalistycznych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu, w tym także podczas wykonywania czynności załadowczych / wyładowczych lub specjalistycznych (dotyczy także pojazdów ciężarowych samowyładowczych (wywrotek) oraz pojazdów specjalnych (w tym pojazdów OSP)) Klauzula włączenia szkód powstałych w wyniku osunięcia się lub zapadania ziemi / gruntu Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek osunięcia się lub zapadania się ziemi / gruntu, w tym szkody polegające na przewróceniu się pojazdu wskutek wymienionych przyczyn. Klauzula uprawnionego kierowcy poniżej 26 roku życia Niniejszym strony ustalają, że Ubezpieczyciel nie będzie stosował potrąceń z odszkodowania w postaci franszyzy lub udziałów własnych w przypadku jeżeli pojazd będący przedmiotem szkody był udostępniony przez Ubezpieczającego osobie, która nie przekroczyła 26 roku życia. Klauzula ograniczenia zasady proporcji Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że wyłączona zostaje zasada stosowania proporcjonalnej redukcji odszkodowania w przypadku, gdy wysokość niedoubezpieczenia nie przekracza 15% sumy ubezpieczenia danego przedmiotu ubezpieczenia Klauzula ubezpieczenia oklein i nadruków reklamowych / informacyjnych Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Ubezpieczyciel pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia nadruków i oklein reklamowych / informacyjnych znajdujących się na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczającego / Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Limit odpowiedzialności - 5 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia

Klauzula ubezpieczenia zewnętrznego dodatkowego wyposażenia pojazdu Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Ubezpieczyciel pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia elementów zewnętrznego, dodatkowego wyposażenia pojazdów Ubezpieczającego / Ubezpieczonego zamontowanego na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Limit odpowiedzialności - 5 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia

WYKAZ POJAZDÓW JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY: NA DZIEŃ 29-12-2017 Dane o pojazdach ubezpieczanych L.P. właściciel użytkownik nr. rej./ewid marka model /typ rodzaj pojazdu ład. w kg pojemność przebieg w km rok prod. data I rejestracji liczba miejsc nr. nadwozia /podwozia okres ubezpieczenia OC okres ubezpieczenia AC S.U. AC aktualna wartość poj. netto / brutto okres ubezpieczenia NNW S.U. NNW okres ubezpiecznia ASS od do od do od do od do 1 OP30176 FIAT PANDA 169 40kW samochód osobowy 0 1108 176877 2003 05-01-2004 5 ZFA16900000061 385 6 100 zł brutto 2 OP8901F DAEWOO MATIZ 0.8 KAT 38kW samochód osobowy 0 796 354340 1999 17-12-1999 5 KLY4A11BDXC27 7279 1 300 zł brutto 3 OP21263 ZPC ŚWIDNIK 23.60 przyczepa lekka 570 0 2002 12-11-2002 0 SWH2360922B01 2040 - zł 4 OP07720 SAM 120S ppa specjalizowana - rozdrabniacz gałęzi 0 0 2001 15-05-2001 0 TOS0100182 - zł 5 OP71025 Volkswagen 2DX0FZ LT46 2,8 TDI/116kW Samochód ciężarowy 1165 2799 329504 2002 13-09-2002 3 WV1ZZZ2DZ3H0 10766 18 200 zł brutto 6 OP93610 Peugeot Partner Trendy 68kW 7S9HP0 Samochód osobowy 0 1560 80027 2010 30-12-2010 5 VF37S9HP0AJ86 0003 21 460 zł brutto 7 OP96523 Mercedes- Benz 310TD Sprinter 75kW skrzyniowy Z podwójną kab Samochód ciężarowy 1382 2874 260185 1998 27-03-1998 7 WDB9034231P79 7238 11 100 zł brutto 8 OP96225 Volkswagen LT 35 80kW skrzyniowy Z podwójną kab. Samochód ciężarowy 1420 2461 252698 2000 20-04-2000 7 WV1ZZZ2DZYH0 34147 11 460 zł brutto 9 OP6015A Mercedes- Benz Sprinter 211 CDI 80kW skrzyniowy Podwójna kab. Samochód ciężarowy 915 2148 279185 2007 07-05-2007 7 WDB9062131N3 22728 27 700 zł brutto

10 OP2041C Peugeot 207 68kW samochód osobowy 0 1560 71791 2011 06-04-2011 5 VF3WA9HP0AT1 07055 20 410 zł brutto 11 OP5307C Fiat Punto 44kW samochód osobowy 0 1242 175626 2003 30-07-2003 5 ZFA18800000616 205 5 400 zł brutto 12 OP04505 Skoda Octavia 1,8 kat samochód osobowy 0 1781 368552 2000 12-10-2000 5 TMBAL41U0YX27 9165 6 130 zł brutto 13 OP47444 Skoda Octavia 1Z 2,0 FSI 110 kw Samochód osobowy 0 1984 198788 2006 03-04-2006 5 TMBBD61Z26224 2475 18 160 zł brutto 14 OP8425F Volkswagen Transporter T5 samochód ciężarowy 940 1896 68528 2008 20-10-2008 6 WV1ZZZ7JZ9X02 2442 38 300 zł brutto 15 OP9629G HYUNDAI I10 SDR 1.0 5MT 48.50 samochód osobowy 449 998 18937 2016 16-12-2016 5 NLHA751AAGZ25 8610 31 100 zł brutto 16 OP8328H BLYSS BT K75 T przyczepa lekka 504 0 2017 16-05-2017 0 WB2B750P2H009 8058 3 320 zł brutto 17 OP8329H BLYSS BT K75 T przyczepa lekka 504 0 2017 16-05-2017 0 WB2B750P2H009 8059 3 320 zł brutto 18 OP9510G MERCEDES Vito 111 CDI samochód ciężarowy 972 1598 18673 2016 3 WDF4476031319 8503 84 750 zł brutto UZGODNIONO DNIA... PODPIS...

Załącznik nr 3C do wniosku ubezpieczenia pojazdów Zaświadczenia o przebiegu szkodowym

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1. KRS 0000024812, VIII Wydział Gospodarczy KRS Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku. NIP 585-000-16-90, Kapitał zakładowy, opłacony w całości: 196 580 900 zł. ZAŚWIADCZENIE o przebiegu ubezpieczenia w ryzykach komunikacyjnych Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, niniejszym zaświadcza, że : Zarządu Dróg Opolu 45-084 Opole ul. Strzelców Bytomskich 7 Regon: 531421584, NIP: 754-25-65-239 zawarł jako Ubezpieczający umowy ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, z których STU ERGO Hestia SA wypłaciło odszkodowanie lub jest zobligowane do jego zapłaty, zgodnie z poniższym zestawieniem: Rezerwa Liczba Ryzykolata Stopień Liczba Wypłaty Regresy Rok księgowy Ryzyko szkodowa ryzyk zarobione Zarobienia szkód odszkodowań uzyskane brutto OC+ZK 1 1,00 100% 0 zł 0 zł 0 zł 2016 AC+KR 1 1,00 100% 0 zł 0 zł 0 zł 2016 Suma 2 2,00 100% 0 zł 0 zł 0 zł OC+ZK 2 0,80 38% 0 zł 0 zł 0 zł 2017 AC+KR 2 0,80 38% 0 zł 0 zł 0 zł 2017 Suma 4 1,60 38% 0 zł 0 zł 0 zł OC+ZK 2 1,30 100% 1 6000 zł 0 zł 0 zł 2010 AC+KR 2 1,30 100% 3 250 zł 0 zł 0 zł 2010 Suma Suma końcowa 4 2,60 100% 4 6 250 zł 0 zł 0 zł 10 6,20 67% 4 6 250 zł 0 zł 0 zł Sopot, dnia 2018-01-08. Zaświadczenie obejmuje dane z baz polisowo-szkodowych ERGO Hestii w stanie na 2018-01-08. Strona 1 ze stron 1 www.ergohestia.pl

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1. KRS 0000024812, VIII Wydział Gospodarczy KRS Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku. NIP 585-000-16-90, Kapitał zakładowy, opłacony w całości: 196 580 900 zł. ZAŚWIADCZENIE o przebiegu ubezpieczenia w ryzykach komunikacyjnych Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, niniejszym zaświadcza, że : Opolu ul. Książąt Opolskich 27 45-005 Opole NIP: 7542565239 REGON: 531421584 zawarł jako Ubezpieczający umowy ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, z których STU ERGO Hestia SA wypłaciło odszkodowanie lub jest zobligowane do jego zapłaty, zgodnie z poniższym zestawieniem: Rezerwa Liczba Ryzykolata Stopień Liczba Wypłaty Regresy Rok księgowy Ryzyko szkodowa ryzyk zarobione Zarobienia szkód odszkodowań uzyskane brutto OC+ZK 19 16,12 84% 0 zł 0 zł 0 zł 2017 AC+KR 16 14,74 93% 0 zł 0 zł 0 zł 2017 Suma 35 30,86 89% 0 zł 0 zł 0 zł 2015 OC+ZK 2 0,86 100% 0 zł 0 zł 0 zł 2015 Suma Suma końcowa 2 0,86 100% 0 zł 0 zł 0 zł 37 31,72 89% 0 zł 0 zł 0 zł Sopot, dnia 2018-02-06. Zaświadczenie obejmuje dane z baz polisowo-szkodowych ERGO Hestii w stanie na 2018-02-06. Strona 1 ze stron 1 www.ergohestia.pl

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 2018-01-05... Data Date of confirmation issue Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record Generali T.U. S.A. nazwa ubezpieczyciela (insurer) zaświadcza, że hereby confrms for: ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH W OPOLU imię i nazwisko (name and surname) 531421584 PESEL/REGON KSIĄŻĄT OPOLSKICH 27, 45-005 adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: (Policies issued in respect of owning the vehicle:) Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make 0000870482 MITSUBISHI SPACE STAR 0000870483 FIAT PANDA 0000870484 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870485 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870486 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870487 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870488 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0000870489 VOLKSWAGEN T4 0000870490 ZPC-ŚWIDNIK 23402SE 0000870491 NIEWIADÓW 520HH 0000870492 SAM - 0000870493 VOLKSWAGEN LT 46 0000870494 PEUGEOT PARTNER 0000886962 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0000870495 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0000870496 VOLKSWAGEN LT 35 0001126611 PEUGEOT 207 0001195528 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195526 FIAT PANDA 0001195527 DAEWOO-FSO MATIZ Rodzaj pojazdu Vehicle s type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to OP52113 OC 2012-03-23 2012-11-22 OP30176 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP61679 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP56228 OC 2012-03-23 2013-03-22 ODU9570 OC 2012-03-23 2013-03-22 ODD8867 OC 2012-03-23 2013-03-22 ODU9498 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP42369 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP21263 OC 2012-03-23 2013-03-22 OEZ4854 OC 2012-03-23 2013-03-22 OPO7720 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP71025 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP93610 OC 2012-03-23 2013-03-22 OP6015A OC 2012-04-13 2013-04-12 OP96523 OC 2012-04-19 2013-04-18 OP96225 OC 2012-04-19 2013-04-18 OP2041C OC 2013-01-18 2013-03-22 OP56228 OC 2013-03-23 2013-09-02 OP30176 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP61679 OC 2013-03-23 2014-03-22 Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 1 z 6

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 0001195529 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195530 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195531 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0001195532 VOLKSWAGEN T4 0001195533 ZPC-ŚWIDNIK 23402SE 0001195534 NIEWIADÓW 520HH 0001195535 SAM - 0001195536 VOLKSWAGEN LT 46 0001195537 PEUGEOT PARTNER 0001195538 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0001195539 VOLKSWAGEN LT 35 0001195540 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0001195541 PEUGEOT 207 0001316974 FIAT PUNTO 0001614129 DAEWOO-FSO MATIZ 0001614127 FIAT PANDA 0001614128 DAEWOO-FSO MATIZ 0001614130 DAEWOO-FSO MATIZ 0001614131 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0001614132 VOLKSWAGEN T4 0001614133 ZPC-ŚWIDNIK 23402SE 0001614134 NIEWIADÓW 520HH 0001614135 SAM - 0001614136 VOLKSWAGEN LT 46 0001614137 PEUGEOT PARTNER 0001614139 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0001614140 VOLKSWAGEN LT 35 0001614141 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0001614142 PEUGEOT 207 0001614143 FIAT PUNTO 0002026134 VOLKSWAGEN T4 0002026130 FIAT PANDA 0002026131 DAEWOO-FSO MATIZ ODU9570 OC 2013-03-23 2014-03-22 ODD8867 OC 2013-03-23 2014-03-22 ODU9498 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP42369 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP21263 OC 2013-03-23 2014-03-22 OEZ4854 OC 2013-03-23 2014-03-22 OPO7720 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP71025 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP93610 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP96523 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP96225 OC 2013-03-23 2014-03-22 OP6015A OC 2013-03-23 2014-03-22 OP2041C OC 2013-03-23 2014-03-22 OP5307C OC 2013-07-08 2014-03-22 ODU9570 OC 2014-03-23 2015-03-05 OP30176 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP61679 OC 2014-03-23 2015-03-22 ODD8867 OC 2014-03-23 2015-03-22 ODU9498 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP42369 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP21263 OC 2014-03-23 2015-03-22 OEZ4854 OC 2014-03-23 2015-03-22 OPO7720 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP71025 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP93610 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP96523 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP96225 OC 2014-03-23 2015-03-22 OP6015A OC 2014-03-23 2015-03-22 OP2041C OC 2014-03-23 2015-03-22 OP5307C OC 2014-03-23 2015-03-22 OP42369 OC 2015-03-23 2016-03-13 OP30176 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP61679 OC 2015-03-23 2016-03-22 Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 2 z 6

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 0002026132 DAEWOO-FSO MATIZ 0002026133 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0002026135 ZPC-ŚWIDNIK 23402SE 0002026136 NIEWIADÓW 520HH 0002026137 SAM - 0002026138 VOLKSWAGEN LT 46 0002026139 PEUGEOT PARTNER 0002026140 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0002026141 VOLKSWAGEN LT 35 0002026142 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0002026143 PEUGEOT 207 0002026145 FIAT PUNTO 0002036120 SKODA OCTAVIA 0002245721 SKODA OCTAVIA 0002363497 VOLKSWAGEN TRANSPORTER 0002485719 POLONEZ TRUCK 0002485717 DAEWOO MATIZ 0002485716 FIAT PANDA 0002485718 DAEWOO MATIZ 0002485720 ZPC-ŚWIDNIK 23.60 0002485721 NIEWIADÓW 520HH 0002485722 SAM - 0002485723 VOLKSWAGEN LT 46 0002485724 PEUGEOT PARTNER 0002485725 MERCEDES-BENZ SPRINTER 0002485726 VOLKSWAGEN LT35 0002485727 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0002485728 PEUGEOT 207 0002485729 FIAT PUNTO 0002486577 SKODA OCTAVIA 0002486578 SKODA OCTAVIA 0002486579 VOLKSWAGEN TRANSPORTER T5 0002846084 MERCEDES-BENZ 111 VITO OP8901F OC 2015-03-23 2016-03-22 ODU9498 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP21263 OC 2015-03-23 2016-03-22 OEZ4854 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP07720 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP71025 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP93610 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP96523 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP96225 OC 2015-03-23 2016-03-22 OP6015A OC 2015-03-23 2016-03-22 OP2041C OC 2015-03-23 2016-03-22 OP5307C OC 2015-03-23 2016-03-22 OP47444 OC 2015-03-25 2016-03-22 OP04505 OC 2015-10-12 2016-03-22 OP8425F OC 2015-12-17 2016-03-22 ODU9498 OC 2016-03-23 2016-09-07 OP61679 OC 2016-03-23 2017-03-08 OP30176 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP8901F OC 2016-03-23 2017-03-22 OP21263 OC 2016-03-23 2017-03-22 OEZ4854 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP07720 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP71025 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP93610 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP96523 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP96225 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP6015A OC 2016-03-23 2017-03-22 OP2041C OC 2016-03-23 2017-03-22 OP5307C OC 2016-03-23 2017-03-22 OP04505 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP47444 OC 2016-03-23 2017-03-22 OP8425F OC 2016-03-23 2017-03-22 OP9510G OC 2016-12-08 2017-12-07 Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 3 z 6

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 0002858532 HYUNDAI I10 0000870482 MITSUBISHI SPACE STAR 0000870483 FIAT PANDA 0000870484 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870485 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870486 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870487 DAEWOO-FSO MATIZ 0000870488 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0000870489 VOLKSWAGEN T4 0000870493 VOLKSWAGEN LT 46 0000870494 PEUGEOT PARTNER 0000886962 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0000870495 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0000870496 VOLKSWAGEN LT 35 0001126612 PEUGEOT 207 0001195528 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195526 FIAT PANDA 0001195527 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195529 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195530 DAEWOO-FSO MATIZ 0001195531 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0001195532 VOLKSWAGEN T4 0001195536 VOLKSWAGEN LT 46 0001195537 PEUGEOT PARTNER 0001195538 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0001195539 VOLKSWAGEN LT 35 0001195540 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0001195541 PEUGEOT 207 0001327881 FIAT PUNTO 0001614129 DAEWOO-FSO MATIZ 0001614127 FIAT PANDA 0001614128 DAEWOO-FSO MATIZ 0001614130 DAEWOO-FSO MATIZ OP9629G OC 2016-12-16 2017-12-15 OP52113 AC 2012-03-23 2012-11-22 OP30176 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP61679 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP56228 AC 2012-03-23 2013-03-22 ODU9570 AC 2012-03-23 2013-03-22 ODD8867 AC 2012-03-23 2013-03-22 ODU9498 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP42369 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP71025 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP93610 AC 2012-03-23 2013-03-22 OP6015A AC 2012-04-13 2013-04-12 OP96523 AC 2012-04-19 2013-04-18 OP96225 AC 2012-04-19 2013-04-18 OP2041C AC 2013-01-18 2013-03-22 OP56228 AC 2013-03-23 2013-09-02 OP30176 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP61679 AC 2013-03-23 2014-03-22 ODU9570 AC 2013-03-23 2014-03-22 ODD8867 AC 2013-03-23 2014-03-22 ODU9498 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP42369 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP71025 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP93610 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP96523 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP96225 AC 2013-03-23 2014-03-22 OP6015A AC 2013-03-23 2014-03-22 OP2041C AC 2013-03-23 2014-03-22 OP5307C AC 2013-07-18 2014-03-22 ODU9570 AC 2014-03-23 2015-03-05 OP30176 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP61679 AC 2014-03-23 2015-03-22 ODD8867 AC 2014-03-23 2015-03-22 Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 4 z 6

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 0001614131 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0001614132 VOLKSWAGEN T4 0001614136 VOLKSWAGEN LT 46 0001614137 PEUGEOT PARTNER 0001614139 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0001614140 VOLKSWAGEN LT 35 0001614141 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0001614142 PEUGEOT 207 0001614143 FIAT PUNTO 0001937155 SKODA OCTAVIA 0002026134 VOLKSWAGEN T4 0002026130 FIAT PANDA 0002026131 DAEWOO-FSO MATIZ 0002026132 DAEWOO-FSO MATIZ 0002026133 DAEWOO-FSO POLONEZ TRUCK 0002026138 VOLKSWAGEN LT 46 0002026139 PEUGEOT PARTNER 0002026140 MERCEDES-BENZ 310 SPRINTER 0002026141 VOLKSWAGEN LT 35 0002026142 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0002026143 PEUGEOT 207 0002026145 FIAT PUNTO 0002026146 SKODA OCTAVIA 0002036119 SKODA OCTAVIA 0002363498 VOLKSWAGEN TRANSPORTER 0002485719 POLONEZ TRUCK 0002485717 DAEWOO MATIZ 0002485716 FIAT PANDA 0002485718 DAEWOO MATIZ 0002485723 VOLKSWAGEN LT 46 0002485724 PEUGEOT PARTNER 0002485725 MERCEDES-BENZ SPRINTER 0002485726 VOLKSWAGEN LT35 ODU9498 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP42369 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP71025 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP93610 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP96523 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP96225 AC 2014-03-23 2015-03-22 OP6015A AC 2014-03-23 2015-03-22 OP2041C AC 2014-03-23 2015-03-22 OP5307C AC 2014-03-23 2015-03-22 OP04505 AC 2015-01-05 2015-03-22 OP42369 AC 2015-03-23 2016-03-13 OP30176 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP61679 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP8901F AC 2015-03-23 2016-03-22 ODU9498 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP71025 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP93610 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP96523 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP96225 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP6015A AC 2015-03-23 2016-03-22 OP2041C AC 2015-03-23 2016-03-22 OP5307C AC 2015-03-23 2016-03-22 OP04505 AC 2015-03-23 2016-03-22 OP47444 AC 2015-03-25 2016-03-22 OP8425F AC 2015-12-17 2016-03-22 ODU9498 AC 2016-03-23 2016-09-07 OP61679 AC 2016-03-23 2017-03-08 OP30176 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP8901F AC 2016-03-23 2017-03-22 OP71025 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP93610 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP96523 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP96225 AC 2016-03-23 2017-03-22 Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 5 z 6

Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa Tel. +48 22 543 05 43 Fax +48 22 543 08 90 e-mail: zaswiadczenia@generali.pl www.generali.pl 0002485727 MERCEDES-BENZ 211 SPRINTER 0002485728 PEUGEOT 207 0002485729 FIAT PUNTO 0002486577 SKODA OCTAVIA 0002486578 SKODA OCTAVIA 0002486579 VOLKSWAGEN TRANSPORTER T5 0002846085 MERCEDES-BENZ 111 VITO 0002858533 HYUNDAI I10 OP6015A AC 2016-03-23 2017-03-22 OP2041C AC 2016-03-23 2017-03-22 OP5307C AC 2016-03-23 2017-03-22 OP04505 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP47444 AC 2016-03-23 2017-03-22 OP8425F AC 2016-03-23 2017-03-22 OP9510G AC 2016-12-08 2017-03-22 OP9629G AC 2016-12-16 2017-03-22 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of cliams not paid, but reserved 0000870494 AC 2012-11-27 9 709,16 zł 0 0000870494 OC 2012-11-27 3 278,47 zł 0 0001195528 OC 2013-04-25 173,16 zł 0 0001195537 OC 2014-01-20 515,75 zł 0 0002245721 OC 2016-02-25 1 272,27 zł 0 Uwagi: (Remarks:) Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 05-01-2018r. Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at [ ]. * * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance); AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Niniejszy dokument został wygenerowany elektronicznie i nie wymaga podpisu ani stempla. This document was generated electronically and doesn't require the signature or the stamp. Generali T.U. S.A. spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623. Kapitał zakładowy: 191.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez IVASS. 6 z 6