Jakość życia związana ze zdrowiem u bezrobotnych

498 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): 498-503 Jakość życia związana ze zdrowiem u bezrobotnych Health-related quality of life in unemployed individuals PAWEŁ ZAGOŻDŻON, JAN EJSMONT Zakład Higieny i Epidemiologii, Akademia Medyczna w Gdańsku Wprowadzenie. Wiadomo, że brak pracy stwarza zagrożenie dla zdrowia. Wiele badań epidemiologicznych wykazało, że nierówności w zdrowiu w dużej części są związane z bezrobociem. Cel pracy. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem u osób bezrobotnych w porównaniu do osób pracujących oraz analiza wybranych cech wpływających na jakość życia w obu grupach. Materiał i metody. Z bazy danych Urzędu Pracy w Gdańsku, zawierającej dane osób zarejestrowanych jako bezrobotne, w okresie od 1 stycznia 2007 r. do 30 czerwca 2007 r. na terenie miasta Gdańska i Powiatu Gdańskiego wylosowano 51 bezrobotnych. Grupa kontrolna została dobrana metodą losowo-kwotową z punktów startowych i składała się z 51 osób pracujących skojarzonych według płci i wieku. Od wszystkich uczestników badania zebrano dane dotyczące demografii, poziomu wykształcenia, dochodów, stanu cywilnego oraz zmierzono jakość życia związaną ze zdrowiem przy pomocy kwestionariusza SF-36. Porównanie danych przeprowadzono w oparciu o analizę regresji jedno- i wielokrotną. Wyniki. Wśród osób bezrobotnych odnotowano mniejsze wartości dla jakości życia związanej ze zdrowiem w porównaniu do osób pracujących. W analizie wieloczynnikowej bezrobocie w sposób statystycznie istotny wpływało negatywnie na jakość życia związaną ze zdrowiem fizycznym. W odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym bezrobocie w sposób statystycznie istotny modyfikowało wpływ poziomu dochodów. Wnioski. Jakość życia związana ze zdrowiem jest niższa u osób bezrobotnych w porównaniu do osób pracujących. W celu pełniejszego wyjaśnienia roli bezrobocia w kontekście innych czynników społeczno-ekonomicznych wpływających na jakość życia związaną ze zdrowiem konieczne są dalsze badania. Słowa kluczowe: jakość życia związana ze zdrowiem, bezrobocie, badanie populacyjne Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): 498-503 www.phie.pl Nadesłano: 22.10.2008 Zakwalifikowano do druku: 28.12.2008 Background. Unemployment is known to cause health problems in the exposed individuals. Multiple epidemiological reports show that the decrease in health is partly related to unemployment. Aim. Description of health-related quality of life among unemployed people compared to the employed, and the analysis of variables related to life quality in respective groups. Methods. The study consisted of 51 randomly selected unemployed individuals of Gdansk City and Gdansk County who were registered as unemployed in the Employment Office from January 1st 2007 to June 30th 2007 and of the reference group of 51 working individuals of matching gender, age and neighborhood. They all answered a questionnaire about income, personal characteristics, civil and educational level. Selfassessed quality of life was measured based on SF-36 form. Univariate and multivariate analysis was carried out by means of a linear regression model. Results. The unemployed reported lower levels of life quality in comparison with the reference group. Multivariate analysis revealed statistically significant negative association between unemployment and physical health-related quality of life. Unemployment also significantly influenced the relation between the mental health-related quality of life and income level. Conclusions. Health-related quality of life is lower in unemployed individuals in comparison with working people. More research is needed to better understand the specific role of unemployment among different socioeconomic determinants of health-related quality of life in Poland. Key words: health-related quality of life, unemployment, population-based study Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Paweł Zagożdżon Zakład Higieny i Epidemiologii, Akademia Medyczna w Gdańsku ul. Powstania Styczniowego 9B, Gdynia 81-519 tel: 058 3493720, fax: 058 3493728, e-mail: pzagoz@amg.gda.pl Wprowadzenie Bezrobocie niesie ze sobą ryzyko utraty zdrowia. Długoterminowe skutki pozostawania bez pracy obejmują zwiększoną chorobowość oraz umieralność. Potwierdzają to wyniki badań epidemiologicznych oceniających skutki bezrobocia w tym względzie [1-3]. Brak pracy obniża społeczno-ekonomiczny osób bezrobotnych i przyczynia się do nasilenia ubóstwa i rozwarstwienia społeczno-ekonomicznego w społecznościach dotkniętych bezrobociem. Zmiany tego rodzaju szczególnie wyraźnie zaobserwowano w krajach postkomunistycznych doświadczających transformacji ustrojowej, w tym w Polsce [4-8]. Mechanizm związku pomiędzy bezrobociem a zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i samobójstw realizowany jest głównie poprzez stres i zmianę zachowań zdrowotnych obejmujących dietę oraz uzależnienie od substancji psychoaktywnych [9-13]. Zjawisko bezrobocia zostało dosyć obszernie opisane w kontekście potencjalnego wpływu na ryzyko

Zagożdżon P, Ejsmont J. Jakość życia związana ze zdrowiem u bezrobotnych 499 zgonu i zachorowania. Brak natomiast danych o jakości życia związanej ze zdrowiem wśród bezrobotnych w porównaniu do pracujących. Odczuwana jakość życia związana ze zdrowiem jest subiektywną miarą poczucia zdrowia i może służyć jako pośredni miernik stanu zdrowia i jego zmian pod wpływem czynników środowiskowych i społecznych [14]. Cel pracy Ocena jakości życia związanego ze zdrowiem przy pomocy kwestionariusza SF-36 w losowo wybranej grupie osób aktualnie zarejestrowanych jako bezrobotne w porównaniu do skojarzonej względem wieku, płci i miejsca zamieszkania grupy osób pracujących. Materiał i metody Dane o osobach bez pracy uzyskano z Powiatowego Urzędu Pracy w Gdańsku i dotyczyły wszystkich przypadków rejestracji osób bezrobotnych w okresie od 1 stycznia 2007 r. do 30 czerwca 2007 r. W obrębie wszystkich 8543 rejestracji stwierdzono 4158 nowych rejestracji. Dla celów niniejszej analizy z listy zarejestrowanych bezrobotnych wylosowano reprezentatywną pod względem wykształcenia i wieku grupę 51 osób. Jako grupę referencyjną dobrano 51 osób posiadających pracę. Dobieranie grupy kontrolnej przebiegało poprzez kojarzenie względem płci, wieku, miejsca zamieszkania przy użyciu metody losowo-kwotowej z punktów startowych. Wymaganą liczebność próby oparto na założeniu, że przewidywana wartość dla wyniku w kwestionariuszu SF-36 dla zdrowia fizycznego u osób posiadających pracę wynosi 66 z odchyleniem standardowym 5, zaś u osób bezrobotnych wynosi 63 z odchyleniem standardowym 6. Przy założeniu wartości alfa=0,05 i mocy 80% wymagana liczebność próby wyniosła 54 w każdej z grup. Wśród wszystkich uczestników badania przeprowadzono wywiady w oparciu o kwestionariusz oceny jakości życia związanego ze zdrowiem SF-36 [15]. Zebrano również dane dotyczące demografii, wykształcenia, poziomu dochodów, diety oraz nałogów. Dane zbierano metodą wywiadu bezpośredniego przy udziale firmy badawczej PBS DGA. Dane kategorialne oceniano przy pomocy testu Fishera. Różnice w zakresie zmiennych nie posiadających rozkładu normalnego weryfikowano przy pomocy testu Wilcoxona. Różnice pomiędzy zmiennymi spełniającymi założenie o rozkładzie normalnym oceniano przy pomocy testu t-studenta. Zależności pomiędzy wynikiem jakości życia w skali kwestionariusza SF-36 a cechami demograficznymi, wykształceniem i dochodami oceniano przy pomocy regresji liniowej. Obliczenia przeprowadzano przy pomocy pakietu STATA 9,0 (STATA Corp). Wyniki Wśród osób bezrobotnych odnotowano niższy wynik w skali kwestionariusza SF-36 w łącznej ocenie jakości związanej ze zdrowiem w porównaniu do osób pracujących: 112,62 vs 115,94 (tab. I). Różnica ta była statystycznie istotna. Podobnie dla jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym statystycznie istotnie niższy wynik w porównaniu do osób pracujących stwierdzono dla osób bezrobotnych: odpowiednio 66,31 i 64,16 (tab. I). Jakość życia związana ze zdrowiem psychicznym również była niższa u osób bez pracy lecz różnica względem osób pracujących nie była statycznie istotna: wyniki wynosiły odpowiednio 45,45 i 46,51. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy analizowanymi grupami w zakresie wieku, płci, stanu cywilnego, dochodów oraz nałogu palenia (tab. I). Tabela I. Charakterystyka osób bezrobotnych i osób posiadających pracę z grupy kontrolnej, u których oceniano jakość życia związaną ze zdrowiem Table I. Baseline characteristics of unemployed individuals and matched working group Osoby bezrobotne / unemployed individuals Osoby pracujące / working individuals Wartość p /p value Liczebność / number of respondents 51 51 Wynik w zakresie kwestionariusza SF-36 112,62 ± 9,44 115,94 ± 6,29 0,039 (średnia ± SD) / SF-36 total score Wynik w zakresie kwestionariusza SF-36 64,16 ± 5,95 66,31 ± 4,84 0,047 dla zdrowia fizycznego (średnia ± SD) / Physical health SF-36 score Wynik w zakresie kwestionariusza SF-36 45,45 ± 5,15 46,51 ± 4,11 0,254 dla zdrowia psychicznego (średnia ± SD) / Mental health SF-36 score Wiek w latach (średnia ± SD) 38,67 ± 12,38 37,59 ± 11,67 0,65 / age in years % mężczyzn / % of men 33 33 1 Stan cywilny (%) / marital (%) 0,292 Kawaler/panna / single 33,3 27,4 Żonaty/zamężna / married 45,1 60,1 Rozwiedziony(a) / divorced 17,6 7,8 Wdowiec/wdowa / widowed 2 3,9 Brak danych / no data 2 0 Wykształcenie (%) / education level (%) 0,015 Wyższe / College 19,6 21,6 Średnie / Secondary 35,3 33,3 Zasadnicze zaw./ Vocational 29,4 45,1 Podstawowe / Primary 15,7 0 Liczba dzieci (mediana) 1 1 0,87 / number of children Średni dochód na osobę w gosp. dom. 0,31 (%) / income level per family member 0 250 zł 6 0 250,01 zł 500 zł 21 21 500,01 zł 1 000 zł 21 27 1 000,01 zł 1 500 zł 6 10 1 500,01 zł 2 000 zł 8 10 2 000,01 zł 3 000 zł 4 4 3 000,01 zł 4 000 zł 0 6 4 000,01 zł 5 000 zł 0 0 > 5 000 zł 0 2 odmowa odpowiedzi / no data 33 20 Nałóg palenia (%) / smoking habit 0,277 Palący / smoker 39 53 Byli palacze / ex-smoker 14 16 Nigdy nie palący / never smoked 37 31

500 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): 498-503 Zaobserwowano natomiast istotną statystycznie różnicę w zakresie poziomu wykształcenia: bezrobotni posiadali niższe wykształcenie w porównaniu do osób zatrudnionych. Zwraca uwagę brak osób z wykształceniem podstawowym w grupie pracujących i niższy udział osób z wykształceniem wyższym w grupie bezrobotnych. W jednoczynnikowej analizie regresji w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym statystycznie istotny ujemny efekt stwierdzono dla wieku, u bezrobotnego i liczby posiadanych dzieci (tab. II). Tabela II. Wyniki analizy regresji liniowej dla obu grup pracującej i zarejestrowanej jako bezrobotni w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym. Kategorie i gradacja poziomu wykształcenia i dochodów jak w tabeli I. Table II. Linear regression analysis of physical health-related quality of life for both unemployed and working group. Income and education level categories presented in table I. R2 (%) Tabela III. Wyniki analizy regresji liniowej dla obu grup pracującej i zarejestrowanej jako bezrobotni w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym. Kategorie i gradacja poziomu wykształcenia i dochodów jak w tabeli I. Table III. Linear regression analysis of mental health related quality of life for both unemployed and working group. Income and education level categories presented in table I. R2 (%) B t Wartość p Wiek / age 5,2-0,28-0,72 0,47 płeć męska / male gender 0,04-0,19-0,19 0,84 bezrobotnego / unemployment 0,3-1,05-1,15 0,25 poziom wykształcenia / education level 7,8 1,46 2,91 0,004 liczba dzieci / number of children 0,6-0,31-0,76 0,45 poziom dochodów (średni dochód na osobę w gosp. dom.) / income level 1,3 0,32 0,98 0,33 R2 współczynnik determinacji / Determination coefficient B współczynnik regresji / Regression coefficient B t Wartość p /p value Wiek / age 9,5-0,14-3,24 0,002 płeć męska / male gender 1,2 1,28 1,11 0,27 bezrobotnego / unemployment 3,9-2,15-2,01 0,047 poziom wykształcenia / education level 9,2 1,13 2,92 0,005 liczba dzieci / number of children 5,1-1,23-2,51 0,014 poziom dochodów (średni dochód na osobę w gosp. dom.) / income level 3,1 1,24 2,05 0,043 R2 współczynnik determinacji /Determination coefficient B współczynnik regresji / Regression coefficient Status bezrobotnego wiązał się ze współczynnikiem regresji o wartości -2,15. Statystycznie istotną pozytywną zależność zaobserwowano dla wykształcenia i poziomu dochodów (tab. II). Nieco odmienne wyniki odnotowano w analizie regresji dla zdrowia psychicznego. Nie stwierdzono istotnie statystycznego powiązania ze em bezrobotnego. Statystycznie istotny, pozytywny efekt, odnotowano jedynie dla poziomu wykształcenia (tab. III). W analizie regresji wielokrotnej w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym niezależny efekt stwierdzono dla wieku i płci. Status bezrobotnego wpływał na wynik jakości życia związanego ze zdrowiem fizycznym na granicy istotności statystycznej (tab. IV). W regresji wielokrotnej w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym uwzględniono modyfikację efektu wielkości dochodów w zależności od u zatrudnienia i zaprezentowano model, który najefektywniej wyjaśniał zmienność tej Tabela IV. Wyniki analizy regresji liniowej wielokrotnej dla osób zarejestrowanych jako bezrobotni i osób pracujących w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym. Kategorie i gradacja poziomu wykształcenia i dochodów jak w tabeli I. Table 4. Multiple linear regression analysis of physical health related quality of life for both unemployed and working group. Income and education level Adj R2 (%) B t Wartość p 13,7 Wiek / age - 2,01-1,092 0,058 płeć męska / male gender - 0,12-2,09 0,041 bezrobotnego / unemployment 2,43 2,08 0,040 poziom wykształcenia / education 0,82 1,32 0,19 level liczba dzieci / number of - 0,3-0,49 0,42 children poziom dochodów (średni dochód na osobę w gosp. dom.) / income level * * * Adj R2 skorygowany współczynnik determinacji / Adjusted determination coefficient B współczynnik regresji / Regression coefficient, *- nie włączono do modelu / not included in the model Tabela V. Wyniki analizy regresji liniowej wielokrotnej dla osób zarejestrowanych jako bezrobotni i osób pracujących w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym. Kategorie i gradacja poziomu wykształcenia i dochodów jak w tabeli I. Table V. Multiple linear regression analysis of mental health-related quality of life for both unemployed and working group. Income and education level Adj R2 (%) B t Wartość p 14,4 Status bezrobotnego x dochód 2,38 3,54 0,001 / unemployment x income bezrobotnego / unemployment - 8,57-3,57 0,001 Wiek / age 0,02 0,53 0,59 płeć męska / male gender - 0,66-0,63 0,53 poziom wykształcenia 1,02 1,51 0,13 / education level liczba dzieci / number of children * * * Poziom dochodów (średni dochód na osobę w gosp. dom.) / income level - 0,8 1,94 0,057 Adj R2 skorygowany współczynnik determinacji / Adjusted determination coefficient B współczynnik regresji / Regression coefficient, *- nie włączono do modelu / not included in the model

Zagożdżon P, Ejsmont J. Jakość życia związana ze zdrowiem u bezrobotnych 501 cechy (tab. V). Analiza regresji oddzielnie w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykazała różny efekt wieku, poziomu dochodów oraz wykształcenia dla jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym (ryc. 1-6). Interakcje te były statystycznie istotne w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym (ryc. 4-6). W modelu regresji wielokrotnej uwzględniającym interakcję pomiędzy em zatrudnienia i wielkością dochodów bezrobocie było niezależnym czynnikiem prognostycznym dla jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym (tab. V). Ryc. 3. Związek pomiędzy poziomem wykształcenia i jakością życia związaną ze zdrowiem fizycznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Gradacja i kategorie wykształcenia jak w tabeli I. Fig. 3. Relationship between education level and physical health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval. Education level Ryc. 1. Związek pomiędzy wiekiem i jakością życia związaną ze zdrowiem fizycznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Fig. 1. Relationship between age and physical health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval Ryc. 4. Związek pomiędzy wiekiem i jakością życia związaną ze zdrowiem psychicznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Fig. 4. Relationship between age and mental health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval. Ryc. 2. Związek pomiędzy poziomem dochodów na członka rodziny i jakością życia związaną ze zdrowiem fizycznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Gradacja i kategorie dochodów jak w tabeli I. Fig 2. Relationship between income level per family member and physical health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval. Income level

502 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): 498-503 Ryc. 5. Związek pomiędzy poziomem dochodów na członka rodziny i jakością życia związaną ze zdrowiem psychicznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Gradacja i kategorie dochodów jak w tabeli I. Fig. 5. Relationship between income level per family member and mental health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval. Income level Ryc. 6. Związek pomiędzy poziomem wykształcenia i jakością życia związaną ze zdrowiem psychicznym w grupie bezrobotnych i zatrudnionych wykresy regresji wraz z ich 95% przedziałami ufności. Gradacja i kategorie wykształcenia jak w tabeli I. Fig. 6. Relationship between education level and mental health-related quality of life in unemployed individuals and matched working group regression lines with its 95% confidence interval. Education level Dyskusja Wyniki wskazują na istnienie różnic w ocenianej przy pomocy kwestionariusza SF-36 jakości życia związanej ze zdrowiem pomiędzy osobami bez pracy a osobami zatrudnionymi. Różnica jest bardziej znacząca w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym niż ze zdrowiem psychicznym. Negatywny wpływ bezrobocia na jakość życia związaną ze zdrowiem fizycznym był niezależny od wieku, płci i poziomu wykształcenia. Z kolei bezrobocie w stosunku do jakości życia związanej ze zdrowiem psychicznym istotnie modyfikowało efekt poziomu dochodów i wykształcenia. Wśród bezrobotnych stwierdzano pozytywny, silny związek pomiędzy jakością życia związaną ze zdrowiem psychicznym a dochodami i poziomem wykształcenia. Natomiast u osób posiadających pracę takiego efektu nie stwierdzano a w przypadku dochodów uwidoczniała się tendencja do negatywnego wpływu na jakość życia związaną ze zdrowiem psychicznym. Modyfikujący efekt bezrobocia był niezależny od wieku i płci. Obserwacje te są zgodne z licznymi doniesieniami wskazującymi na gorsze wskaźniki stanu zdrowia fizycznego i psychicznego u bezrobotnych w porównaniu do osób posiadających pracę [16,17]. Również badania wskazujące na większą umieralność wśród bezrobotnych z powodu przyczyn sercowo naczyniowych, nowotworów i urazów są potwierdzeniem opisywanego związku pomiędzy bezrobociem a gorszą jakością życia związaną ze zdrowiem [1-3]. Badanie miało charakter przekrojowy, przez co nie mogło uwzględniać zmian i zależności zachodzących w czasie po utracie pracy. Istnieje zatem możliwość błędu selekcji polegającego na tym, że osoby bezrobotne mogły mieć gorsze wskaźniki jakości życia związanej ze zdrowiem jeszcze przed utratą pracy. Związek przyczynowy pomiędzy em bezrobotnego a jakością życia związaną ze zdrowiem jest trudny do weryfikacji, gdyż nie można wykluczyć, że osoby pracujące z gorszym stanem zdrowia łatwiej traciły pracę. Problem selekcji dotyczy również badań nad stanem zdrowia i umieralnością wśród osób po utracie pracy [18,19]. Można sądzić, że mechanizm selekcji do bezrobocia wskutek gorszego stanu zdrowia jest w pewnej mierze obecny na rynku pracy. Jednak niezależny, niekorzystny efekt bezrobocia dla stanu zdrowia został potwierdzony w wielu badaniach prospektywnych [10-13]. Niniejsza analiza wskazuje, że niekorzystny efekt bezrobocia istnieje również w odniesieniu do jakości życia związanej ze zdrowiem. Podobne wyniki wskazujące na obniżoną jakość życia stwierdzano, w nieco innym kontekście, u młodych bezrobotnych w Szwecji [20]. Złożoność zależności pomiędzy stanem zdrowia a bezrobociem, wykształceniem i dochodami wskazuje na potrzebę prowadzenia dalszych badań podejmujących próbę opisania specyficznych mechanizmów, poprzez które realizuje się wpływ braku pracy na jakość życia związaną ze zdrowiem oraz ryzyko zachorowania i zgonu.

Zagożdżon P, Ejsmont J. Jakość życia związana ze zdrowiem u bezrobotnych 503 Piśmiennictwo / References 1. Martikainen PT, Valkonen T. Excess mortality of unemployment men and women during of rapidly increasing unemployment. Lancet 1996; 348(9032): 909-12. 2. Moser KA, Fox AJ, Jones DR. Unemployment and mortality in the OPCS Longitudinal Study. Lancet 1984; 2(8415): 1324-9. 3. Morris JK, Cook DG, Shaper AG. Loss of employment and mortality. BMJ 1994; 308: 1135-1139. 4. Cornia GA, Paniccia R (eds.). The mortality crisis in transitional economies. Oxford University Press, New York 2000. 5. Watson P. Explaining rising mortality among men in Eastern Europe. Soc Sci Med 1995 Oct; 41(7): 923-34. 6. Heyns B. Emerging inequalities in Central and Eastern Europe. Annual Review of Sociology 2005; 31: 163-197. 7. Kolodziej H, Lopuszanska M, Bielicki T, Jankowska EA. Social inequality in premature mortality among Polish urban adults during economic transition. Am J Hum Biol 2007; 19(6): 878-885. 8. Zagożdżon P, Zaborski L, Ejsmont J. Analiza wskaźników umieralności proporcjonalnej wśród bezrobotnych - nadwyżka zgonów z powodu samobójstw. Ann Acad Med Siles 2006; 60, Supl. 95: 154-157. 9. Bartley M, Ferrie J, Montgomery SM. Living in a highunemployment economy: understanding the health consequences [in:] Marmot M, Wilkinson RG (red.). Social Determinants of Health. Oxford University Press, New York 1999. 10. Lewis G. Suicide, deprivation, and unemployment: record linkage study. BMJ 1998; 317: 1283-1286. 11. Mackenbach JP, Cavelaars AE, Kunst AE et al. Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality. An international study. Eur Heart J 2000; 21(14): 1141-51. 12. Steptoe A, Marmot M. The role of psychobiological pathways in socio-economic inequalities in cardiovascular disease risk. Eur Heart J 2002; 23(1): 13-25. 13. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H i wsp. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet 1997; 26, 350(9073): 235-9. 14. Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ. 2002 Jun 15; 324(7351): 1417. Review. 15. McDowell I, Newell C. The Short-Form-36 Health Survey [in:] Measuring Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires (Second ed., pp. 446-456). Oxford University Press, New York 1996. 16. Montgomery SM, Cook DG, Bartley MJ, Wadsworth ME. Unemployment pre-dates symptoms of depression and anxiety resulting in medical consultation in young men. Int J Epidemiol 1999 Feb; 28(1): 95-100. 17. Hammarström A, Janlert U. Early unemployment can contribute to adult health problems: results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community Health 2002; 56(8): 624-30. 18. Jusot F, Khlat M, Rochereau T, Serme C. Job loss from poor health, smoking and obesity: a national prospective survey in France. J Epidemiol Community Health 2008; 62(4): 332-7. 19. McDonough P, Amick BC.The social context of health selection: a longitudinal study of health and employment. Soc Sci Med 2001 Jul; 53(1): 135-45. 20. Axelsson L, Andersson IH, Edén L, Ejlertsson G. Inequalities of quality of life in unemployed young adults: a populationbased questionnaire study. Int J Equity Health 2007 Mar; 21, 6:1.