Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze Wybrane problemy Zbigniew Gaciong 9 kwietnia 2019 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Hypertension Excellence Center

https://nadcisnienie.wum.edu.pl/ Przezrocza

130/80 mm Hg 140/90 mm Hg?

Nadciśnienie tętnicze Problem 1. Zdrowie publiczne

Nadciśnienie tętnicze znaczenie dla zdrowia publicznego Zgony w zależności od czynników ryzyka i zamożności Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, Switzerland 2009 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html

Nadciśnienie tętnicze sytuacja w Polsce Zwiększające się rozpowszechnienie (2011 32% dorosłych) Wtórnie do otyłości Możliwy wzrost o 50% do roku 2025 Niedostateczna świadomość zagrożenia w społeczeństwie 40% nie zna swojego ciśnienia tętniczego Nieskuteczna terapia u ponad połowy pacjentów Niedostateczna współpraca pacjentów Inercja terapeutyczna lekarzy

Nadciśnienie tętnicze Problem 2. Stany nagłe

Nadciśnienie tętnicze najczęstszy powód odkładania planowych zabiegów Większość anestezjologów nie znieczuli pacjenta z ciśnieniem tętniczym > 160/100 mm Hg. Dix P, Howell S: Survey of cancellation rate of hypertensive patients undergoing anaesthesia and elective surgery. Br J Anaesth. 2001;86:789

Nadciśnienie tętnicze a zabieg chirurgiczny Mały czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych Podobny przebieg u osób normotensyjnych i z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem Ryzyko okołooperacyjne zwiększa się przy DBP > 110 mm Hg Ryzyko okołooperacyjne w największym stopniu wiąże się z niewydolnością nerek i niewydolnością serca Leki w dzień operacji (beta-adrenolityk, klonidyna) Odstawić iace/arb na 24 godziny przed zabiegiem Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery---executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2002;105:1257.

Zabieg chirurgiczny a nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie najczęstszym powodem odkładania zabiegu Istnienie nadciśnienia tętniczego 4-krotnie zwiększa ryzyko zgonu sercowonaczyniowego w okresie okołooperacyjnym U chorych z nadciśnieniem częściej występują wahania ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym Ryzyko szczególnie zaznaczone u osób z ciśnieniem rozkurczowym > 110 mm Hg Ale Większość danych z badań historycznych Brak dowodów, że uzyskanie kontroli ciśnienia przed zabiegiem zmniejszy zagrożenie powikłaniami Wg najnowszych wytycznych/algorytmów nadciśnienie jest małym czynnikiem ryzyka U osób z ciśnieniem rozkurczowym <110 mm Hg zagrożenie powikłaniami wiąże się nie z wartością ciśnienia ale ze współistniejącymi zmianami narządowymi (uszkodzenie lewej komory, niewydolność nerek)

Zabieg chirurgiczny a nadciśnienie tętnicze Postępowanie Chory z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym kontynuowanie terapii aż do dnia operacji ale możliwość nadciśnienia z odbicia po odstawieniu leków ośrodkowych (klonidyna) nasilenie objawów niedokrwienia mięśnia serca po odstawieniu betaadrenolityków diuretyki (hipokalemia) nasilony elekt leków zwiotczających, zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu, niedrożności pooperacyjnej iace/sartany ryzyko hipotonii okołooperacyjnej antagoniści wapnia (działanie antypłytkowe?) Chory z nadciśnieniem po zabiegu usunięcie czynników sprawczych: bólu, hiperkapnii, hipoksji, hiperwolemii, zalegania moczu w pęcherzu powrót do stosowanych dotychczas leków rozpoczęcie/intensyfikacja farmakoterapii gdy RR > 180 i/lub 110 mm Hg

Pierwotne nadciśnienie tętnicze - klinika Okres bezobjawowy Zmiany subkliniczne Przerost lewej komory Pogrubienie ściany tętnic (IMT, PWV) Mikroalbuminuria, GFR Ubytki substancji białej mózgu Nadciśnienie złośliwe Encefalopatia Retinopatia Niewydolność nerek Powikłania kliniczne Choroba wieńcowa Udar Demencja Niewydolność serca Niewydolność nerek Chromanie przestankowe

Skok ciśnienia tętniczego podstawowe pytania Czy mamy do czynienia z zagrożeniem życia? Czy wzrostowi ciśnienia tętniczego towarzyszą objawy i dolegliwości?

Nadciśnienie złośliwe Zniesienie autoregulacji przepływu Uszkodzenie tkanek przez strumień krwi martwica włóknikowata PRES Retinopatia nadciśnieniowa (III/IV stopień wg KWB) Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior reversible leukoencephalopathy syndrome)

Przełom nadciśnieniowy (faza przyspieszona nadciśnienia tętniczego, nadciśnienie złośliwe) Definicja: wzrost ciśnienia tętniczego będący zagrożeniem dla życia zwykle ciężkie nadciśnienie tętnicze (RR > 180/120 mm Hg) Występowanie długotrwałe, nieleczone/źle leczone nadciśnienie nadciśnienie naczyniowo-nerkowe ostre nadciśnienie (pre-eclampsia, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek) Prawdziwy przełom nadciśnieniowy jest stanem bardzo rzadkim

Przełom nadciśnieniowy (faza przyspieszona nadciśnienia tętniczego, nadciśnienie złośliwe) Zespoły kliniczne Encefalopatia nadciśnieniowa bóle głowy niepokój nudności splątanie wymioty drgawki niepokój śpiączka Ciężka retinopatia nadciśnieniowa (II/IV stopień wg KWB) ubytki pola widzenia zaburzenia ostrości widzenia Złośliwe stwardnienie naczyniowe nerek (nephrosclerosis maligna) ostra niewydolność nerek krwinkomocz białkomocz

Przełom nadciśnieniowy - terapia Cel: obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego do 100 105 mm Hg w ciągu 2-6 godzin (nie więcej niż o 25% wartości początkowej) Metody: początkowo drogą parenetralną labetalol esmolol/metoprolol nitroprusydek sodowy (?) nitrogliceryna (?) nikardypina hydralazyna klewidypina nikardypina urapidyl fentolamina fenoldopam diazoksyd Następnie drogą doustną do wartości 85-90 mm Hg w ciągu 2-3 miesięcy

Przełom nadciśnieniowy - terapia Uwaga Raczej nie stosować leków podjęzykowo (kaptopryl, nifedypina) ryzyko niekontrolowanych spadków ciśnienia tętniczego Może dojść do przejściowego pogorszenia czynności nerek (ostrożnie iace/sartany) Odmienne zasady terapii nadciśnienia tętniczego w fazie ostrej udaru Poszukiwać wtórnej przyczyny nadciśnienia

Stany wymagającego szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego Krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy Udar niedokrwienny Rozwarstwienie aorty Ostra niewydolność lewej komory serca (obrzęk płuc) Ostry zespół wieńcowy Nadciśnienie pooperacyjne Guz chromochłonny Interakcje leków i pokarmów z inhibitorami MAO Zatrucie lekami sympatykomimetycznymi (amfetamina, kokaina) Rzucawka porodowa Uraz głowy Krwawienie ze szwu naczyniowego Masywne krwawienia z nosa

Stany wymagającego szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego - leki na NIE Krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy (nifedypina s.l.) Udar niedokrwienny (nifedypina s.l.) Rozwarstwienie aorty (nifedypina s.l., hydralazyna, nikardypina) Ostra niewydolność lewej komory serca (hydralazyna) Ostry zespół wieńcowy (hydralazyna) Nadciśnienie pooperacyjne (ośrodkowe, hydralazyna, nikardypina) Guz chromochłonny (beta-adrenolityki) Interakcje leków i pokarmów z inhibitorami MAO ( beta-adrenolityki) Zatrucie lekami sympatykomimetycznymi (beta-adrenolityki) Rzucawka porodowa (nitroprusydek) Uraz głowy (ośrodkowe) Krwawienie ze szwu naczyniowego (ośrodkowe, hydralazyna, nikardypina) Masywne krwawienia z nosa (nikardypina)

U pacjentów izby przyjęć odpoczynek podobnie obniża ciśnienie tętnicze jak leki Park SK, Lee DY, Kim WJ, Lee SY, Park HS, Kim HW, Kim B, Moon KH. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. J Hypertens. 2017;35:1474-1480

N =5 8 535 RR = 182/96 (±16,6/15,8) mm Hg Wiek = 63,1 ±15,4 lata Zdarzenia s-n 7 dni 30 dni 6 mies. Przyjęci (426) 0 0 8 Odesłani (852) 2 2 4 23

Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK) Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe Domowe pomiary ciśnienia Czynniki ryzyka ChUK Uszkodzenia narządowe Choroby współistniejące Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego Modyfikacja stylu życia Farmakoterapia Diagnostyka różnicowa (nadc. wtórne) Leczenie przyczynowe Zawsze W wybranych przypadkach 24

Nadciśnienie tętnicze Problem 3. Rozpoznanie

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Średnie wartości ciśnienia (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego. Średnie wartości ciśnienia (wyliczone z dwóch pomiarów dokonanych podcza jednej wizyty), są równe lub wyższe niż 180 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 110 mm Hg dla rozkurczowego. Na podstawie wiarygodnych danych z wywiadu lub dokumentacji pacjenta (wartości ciśnienia lub fakt zażywania leków hipotensyjnych) * Pacjenta należy poinformować o wynikach pomiaru i wartościach pożądanych

Problemy z oceną wielkości ciśnienia tętniczego Błąd związany z nieprawidłową techniką pomiaru Naturalna zmienność ciśnienia tętniczego Zmienność związana z rytmem okołodobowym Reakcja białego fartucha Zmiana związana z wiekiem ( SBP)

Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego Zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia Pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca Brak podparcia dla kończyny Palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia Złe wyzerowanie aparatu

Jaka jest prawidłowa różnica ciśnienia tętniczego pomiędzy 2 ramionami? Nie związana z dominująca kończyną Brak jednolitej różnicy Mała powtarzalność 20% badanych ma różnicę pomiędzy ramionami >10 mm Hg Lane D et al.. Inter-arm differences in blood pressure: when are they clinically significant? J Hypertension 2002; 20: 1089-95

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe Zebranie +20,2 +15,0 Praca +16,0 +13,0 Podróż +14,0 +9,2 Spacer +12,0 +5,5 Ubieranie się +11,5 +9,5 Prace domowe +10,7 +6,7 Rozmowa telefoniczna +9,5 +7,2 Posiłek +8,8 +9,6 Rozmowa +6,7 +6,7 Czytanie +1,9 +2,2 Oglądanie telewizji +0,3 +1,1 Spoczynek 0 0 Sen -10-7,6

Prawidłowość rozpoznania nadciśnienia tętniczego w oparciu o pomiary gabinetowe i domowe wobec ABPM (>135/85 mm Hg) Czułość % (95% CI) Swoistość % (95% CI) Pomiary domowe (HBPM) (>135/85 mm Hg) Pomiar w gabinecie (>140/90 mm Hg) 85.7 (78.0-91.0) 62.4 (48.0-75.0) 74.6 (47.9-90.4) 74.6 (60.7-84.8) J Hodgkinson et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342: d3621

Przy rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego w populacji rzędu 30% istnieje tylko 56% szansy, że rozpoznanie w oparciu o pomiary gabinetowe będzie zgadzać się z wynikiem ABPM.

Algorytm rozpoznania nadciśnienia tętniczego

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego wg ESC/ESH

Pomiary domowe - wykonanie (Home Blood Pressure Monitoring) Właściwa technika pomiaru Aparat walidowany (BHS) Nie nadgarstkowy Pomiary 2-krotnie w ciągu doby Równe odstępy czasowe (7:00-19:00, 8:00-20:00, ) Po 2 pomiary na każdą porę Przez kolejne 7 dni Średnia ze wszystkich pomiarów z pominięciem wartości z 1 doby

Nadciśnienie tętnicze Problem 4. Postacie wtórne

Poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego Dlaczego? Nierozpoznana choroba podstawowa może być groźna dla pacjenta (choroba Cushinga, guz chromochłonny, bezdech senny) Możliwość wyleczenia nadciśnienia tętniczego (dysplazja włóknistomięśniowa) Zwiększone ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego (obturacyjny bezdech senny, pierwotny hiperaldosteronizm) Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego (pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej?)

Diagnostyka w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego - wskazania Objawy kliniczne Ciężkie nadciśnienia tętnicze (3 stopnia) Nadciśnienie oporne

Nadciśnienie tętnicze wtórne Nadciśnienie tętnicze pierwotne (~95%) Przewlekłe choroby nerek Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Zwężenie tętnicy nerkowej Obturacyjny bezdech senny Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty Niedomykalność aortalna Choroby układu nerwowego Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Przetoki tętniczo-żylne

Leczenie zabiegowe nie poprawia rokowania chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej C.J. Cooper et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis.

Stężenie kreatyniny u chorych ze znacznym zwężeniem tętnicy nerkowej The ASTRAL Investigators: Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62.

Terapia CPAP nie poprawia rokowania u pacjentów z bezdechem sennym (Badanie SAVE) CPAP 132/80 132/79 mm Hg Kontrola 131/79 132/79 mm Hg R. Doug McEvoy et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Eng J Med. 2016: 375: 919-31

Nadciśnienie tętnicze Problem 5. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wytyczne ESC 2016 kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego Bardzo wysokie ryzyko Osoby z każdym z poniższych: Udokumentowana choroba układu krążenia, klinicznie lub w oparciu o wiarygodne obrazowanie (przebyty zawał, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja, udar/tia, tętniak, chromanie przestankowe; blaszka miażdżycowa w koronarografii lub USG) Cukrzyca z powikłaniami narządowymi (nefropatia) lub czynnikami ryzyka (palenie tytoniu, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze) egfr < 30 ml/min/1,73m 2 SCORE > 10% Wysokie ryzyko Osoby z: Znacznie zwiększonym pojedynczym czynnik ryzyka, zwłaszcza cholesterol > 310 mg/dl (FH!) lub nadciśnienie tętnicze > 180/110 mm Hg Cukrzyca egfr 30-59 ml/min/1,73m 2 SCORE 5% i <10% Umiarkowane ryzyko SCORE 1% i <5% Małe ryzyko SCORE 1%

Zalecane badania podstawowe w ocenie wstępnej pacjenta z nadciśnieniem tętniczym Morfologia krwi obwodowej Stężenie glukozy w osoczu na czczo, HbA 1C Lipidogram Stężenie potasu, sodu i kwasu moczowego w surowicy Stężenie kreatyniny w surowicy (w połączeniu z szacunkową oceną GFR) Badanie ogólne moczu; albuminuria 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram

Inne badania w ocenie uszkodzenia narządów docelowych Echo przy zmianach w EKG Jeśli wykrycie przerostu wpłynie na terapię USG tętnic szyjnych? Prędkość fali tętna? Wskaźnik kostka-ramię? Doppler/USG nerek egfr Albuminuria?nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Dno oka 2, 3 stopień nadciśnienia Cukrzyca CT/MRI głowy objawy neurologiczne

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w oparciu o wielkość ciśnienia tętniczego i powikłania

Nadciśnienie tętnicze Problem 6. Farmakoterapia

Wartości RR od których należy rozpocząć farmakoterapię w różnych grupach chorych ESH 2018 Grupa wiekowa Progowa wartość SBP w pomiarze gabinetowym (mm Hg) Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek + ChNS + udar/tia Progowe DBP (mm Hg) 18-65 lat 140 140 140 140 140 90 65-79 lat 140 140 140 140 140 90 80 lat 160 160 160 160 160 90 Progowe DBP (mm Hg) 90 90 90 90 90 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Wybór leków między klasami/w obrębie klas Podstawowy schemat leczenia Inhibitor ACE = sartan Diuretyk tiazydowy = tiazydopodobny* Torasemid = furosemid Beta-adrenolityk konwencjonalny = wazodylatacyjny * Terapia nadciśnienia w prewencji wtórnej udaru

Lek Diuretyk Tiazydowy/tiazydopodbny) Beta-adrenolityk Antagoniści wapnia (dihydropirydyny) Antagoniści wapnia (diltiazem, werapamil) Dna Astma Blok p-k 2 i 3 stopnia Bradykardia Blok p-k 2 i 3 stopnia Bradykardia LVEF < 40% Bezwzględne Przeciwskazania Względne Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Hiperkalcemia Hipokalemia Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Sportowcy Tachyarytmia Niewydolność serca Znaczne obrzęki kończyn Zaparcia Inhibitory ACE ARB (Sartany) Ciąża Wywiad obrzęku naczynioruchowego Hiperkalemia (>5,5 mrq/l) Obustronne zwężenie tętnic nerkowych Ciąża Hiperkalemia (>5,5 mrq/l) Obustronne zwężenie tętnic nerkowych Kobiety w wieku rozrodczym bez efektywnej antykoncepcji Kobiety w wieku rozrodczym bez efektywnej antykoncepcji

Rola beta-adrenolityków Należą do major drug classes, ale nie ma ich w podstawowym schemacie leczenia W RCT gorzej chroniły przed udarem niż inne klasy (być może pochodna różnic RR, w tym RR centralnego) Mniej skutecznie chronią przed powikłaniami narządowymi (LVH, naczynia, miażdżyca tt. szyjnych, albuminuria) niż ACEI/ARB i CaB Metaboliczne działania niepożądane (zwłaszcza + diuretyk) Szczególne wskazania: dławica, po MI, HFrEF, kontrola HR w AF Alternatywne wobec ACEI/ARB u kobiet w wieku rozrodczym Wazodylatacyjne potencjalne zalety (RR centralne, naczynia, cukrzyca de novo, funkcja seksualna), ale bez RCT w NT, nie ma preferencji

Rola innych klas leków Doksazosyna skuteczna jako lek III rzutu w ASCOT bez ryzyka HF, mniej skuteczna niż spironolakton w NT opornym (PATHWAY-2) Alfa-adrenolityki mogą być wskazane w BPH Spironolakton w NT opornym jako lek pierwszego wyboru; leki alternatywne: inny diuretyk (eplerenon, amiloryd, tiazydowy/tiazydopodobny w większej dawce, pętlowy), beta-adrenolityk (bisoprolol) lub alfa-adrenolityk (doksazosyna) Amiloryd użyteczny w połączeniu z tiazydem (korzyści metaboliczne w PATHWAY-3; HCTZ + amiloryd = CaB w badaniu INSIGHT) Nie ma preferencji eplerenonu, torasemidu (jak w PTNT 2015)

Leczenie nadciśnienia tętniczego 2018 - preferowana terapia skojarzona od początku leczenia Klasa zaleceń Leczenie NT należy rozpoczynać od skojarzenia 2 leków, najlepiej w postaci preparatu złożonego (single pill combination, SPC) I

Leczenie nadciśnienia tętniczego 2018 - preferowana terapia skojarzona od początku leczenia Leczenie NT należy rozpoczynać od skojarzenia 2 leków, najlepiej w postaci preparatu złożonego (single pill combination, SPC) Wyjątek stanowią: pacjenci w podeszłym wieku ( 80 r.ż.) i/lub z zespołem kruchości, pacjenci z NT 1. stopnia (zwłaszcza gdy SBP <150 mmhg) i niskim ryzykiem s-n, u których można leczenie rozpocząć od monoterapii Klasa zaleceń I

Podstawowy schemat leczenia Dla kogo? niepowikłane NT, powikłania narządowe, cukrzyca, po udarze, choroba tętnic obwodowych

Lepsza kontrola ciśnienia tętniczego potrójną tabletką (telmisartan 20 mg, amlodypina 2.5 mg i chlortalidon 12.5 mg) niż terapii standardowej Badanie TRIUMPH Ruth Webster et al. Fixed Low-Dose Triple Combination Antihypertensive Medication vs Usual Care for Blood Pressure Control in Patients With Mild to Moderate Hypertension in Sri Lanka. A Randomized Clinical Trial., JAMA. 2018;320(6):566-579.

Zalety stosowania preparatów złożonych w porównaniu z połączeniami pojedynczych leków metaanaliza Poprawa przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów (compliance) Zwiększenie częstości utrzymania leczenia (persistence) Zwiększenie odsetka pacjentów uzyskujących odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego Zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych 21% 50% 30% 20% Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.

Odmiany podstawowego schematu leczenia Choroba wieńcowa Przewlekła choroba nerek HFrEF Migotanie przedsionków

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z chorobą wieńcową

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z przewlekłą chorobą nerek

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z niewydolnością serca

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z migotaniem przedsionków

Nadciśnienie tętnicze Problem 7. Docelowe ciśnienie tętnicze

Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego w czasie leczenia hipotensyjnego Grupa wiekowa Zakresy docelowych wartości SBP (mm Hg) w pomiarze gabinetowym Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek 18-65 lat Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 65-79 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane 80 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane Docelowe DBP (mm Hg) Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel <140 do 130 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane + ChNS + udar/tia Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79 Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Zakres DBP (mm Hg) 70-79 70-79 70-79 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

the Systolic Blood PRessure INtervention Trial 9 300 chorych > 50 lat + 1 czynnik ryzyka (28% > 75 r.ż.) Bez cukrzycy Bez udaru SBP < 120 mm Hg vs <140 mm Hg Leczenie (diuretyk/cacb/raas inhibitor)

Terapia intensywna 30% powikłań sercowo-naczyniowych 23% śmiertelności

SPRINT Trial automatyczny pomiar gabinetowy ciśnienia tętniczego

Podsumowanie Ważny pomiar gabinetowy ale duże znaczenie pomiarów domowych i całodobowego pomiaru RR Niejasne znaczenie automatycznego pomiaru gabinetowego Progowe RR dla leczenia 140/90 mm Hg > 80 rż 160/90 mm Hg Cel: wszyscy < 140/90 i dążenie do 130/90 mm Hg < 65 rż leczonych skurczowe RR 120-129 mm Hg 65 rż leczonych skurczowe RR 130-139 mm Hg Rozkurczowe < 80 mm Hg

Nadciśnienie tętnicze Problem 8. Starsi

Odrębności oceny pacjentów z nadciśnieniem wieku podeszłym Pomiary ciśnienia tętniczego - Biały fartuch, hipotonia ortostatyczna Wywiady i badanie przedmiotowe - Chor. współistniejące, leki Badania laboratoryjne - egfr Powikłania narządowe - Tt. szyjne Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego - wysokie Poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia - ZTN

Zespół kruchości (frailty) - definicja Cardiovascular Health Study Index (co najmniej 3 kryteria) Study of Osteoporotic Fractures Index (co najmniej 2 kryteria) Utrata wagi ( 5% w ostatnim roku) Uczucie zmęczenia Osłabienie (np. uścisku dłoni) Powolny chód (< 1 m/s) Zmniejszona aktywność fizyczna ( <383 kcal/tydz; <270 kcal/tydz) Utrata wagi ( 5% w ostatnim roku) Niemożność 5-krotnego wstania z krzesła bez użycia rąk Przecząca odpowiedź na pytanie Czy czuję się pełna/y energii? 80

Intensywna redukcja ciśnienia tętniczego daje korzyści także osobom starczym z zespołem słabości Jeff D. Williamson et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged 75 Years. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016 doi:10.1001/jama.2016.7050

W badaniach klinicznych Chory musi podpisać świadomą zgodę (bez demencji) Często pojawiać się u lekarza (sprawny)

U osób z zespołem kruchości nadciśnienie tętnicze nie jest czynnikiem ryzyka? M.C. Odden et al. Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly Adults. The Impact of Frailty. Arch Intern Med. 2012; 172:1162

Większość osób w wieku podeszłym nie spełnia kryteriów włączenia do badań klinicznych Messerli FH, Sulicka J, Gryglewska B. Treatment of hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2008; 359: 972-3; 84

Redukcja liczby leków hipotensyjnych u 80-latków nie wpływa na przeżycie

W wieku 90 lat leczenie nadciśnienia nie poprawia rokowania Stessman J et al. Hypertension and Its Treatment at Age 90 Years: Is There an Association with 5-Year Mortality? JAMDA 2017; 277: e13-277.e19

Kobieta z zawrotami głowy l.79

Powikłania naczyniowo-mózgowe w zależności od rozkurczowego ciśnienia tętniczego Z Voko et al. J-Shaped Relation Between Blood Pressure and Stroke in Treated Hypertensives. Hypertension 1999;34:1181-1185;

Nadciśnienie tętnicze Problem 9. Współpraca pacjenta

Przyczyny złej kontroli ciśnienia tętniczego Oporny pacjent Niedostateczna współpraca Brak modyfikacji stylu życia Oporny lekarz Oporne nadciśnienie Ocena ABPM/HBPM Dawkowanie leków Inercja terapeutyczna Gotowe skojarzenia Retencja sodu Wtórna postać

Wytrwałość w terapii hipotensyjnej Burke TA et al. Discontinuation of antihypertensive drugs among newly diagnosed hypertensive patients in UK general practice. J Hypertension 2006; 24: 1193-1200

Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych

Jak ocenić stopień współpracy? Dane z wywiadu Ankiety Liczenie tabletek Rejestry apteczne Elektroniczne urządzenia monitorujące Cyfrowa tabletka Pomiar obecności leku w płynach biologicznych

% patients Ocena stopnia współpracy poprzez pomiar leku 100 Współpraca Brak współpracy 80 60 40 20 0 No. drugs [No. pts] 1 [6] 2 [13] 3 [17] 4 [23] 5 [12] 6 [9] 7 [2] Maciej Tomaszewski et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart 2014 doi:10.1136

Cechy pacjenta niewspółpracującego Opuszcza wizyty Nie pamięta nazw leków Nie pamięta dawkowania Nie przechowuje dokumentacji medycznej

Terapia przyjazna dla pacjenta Mniej leków Rzadkie dawkowanie Przyjmowanie o wygodnej porze Leki niedrogie Terapie krótkotrwałe

Im mniej tabletek tym lepiej!

Najlepiej przyjmować leki rano!

Pora podania amlodypiny nie wpływa na skuteczność hipotensyjną BP: wyjściowe (x) amlodypina rano ( ) amlodypina wieczorem ( ) Qiu-YG et al. Differential Effects of Morning or Evening Dosing of Amlodipine on Circadian Blood Pressure and Heart Rate. Cardiovascular Drugs and Therapy 2003; 17: 335 341

Brak korzyści z chronoterapii Badanie CONVINCE Principal Results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) Trial JAMA. 2003;289(16):2073-2082

Co piąty lekarz reaguje na złą kontrolę ciśnienia tętniczego Khanna RR, et al. Missed opportunities for treatment of uncontrolled hypertension at physician office visits in the United States, 2005 to 2009. Arch Intern Med 2012; 172:1344-1345.

Nadciśnienie tętnicze Problem 10. Sytuacje szczególne

Terapie przyszłości Denerwacja tętnic nerkowych Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej Stymulacja baroreceptorów 104

Skuteczność denerwacji nerek w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego. Meta-analiza badań z grupą kontrolną European Network Coordinating Research On Renal Denervation (ENCOReD) Consortium Fadl Elmula et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of renal denervation in treatment-resistant hypertension. Blood Pressure 2015; 24: 263

Ciąża U planujących ciążę bez iace/arb, diuretyków Farmakoterapia >150/95 mm Hg > 140/90 mm Hg (przy wcześniejszych powikłaniach) Metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia

Kontrola NT w Polsce NATPOL 2011

Badanie SHEP po 22 latach 1 miesiąc terapii = 1 dodatkowy dzień życia Kostis JB et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival. JAMA 2011; 306(23): 2588-2593

Dziękuję

Czy warto leczyć łagodne nadciśnienie? Clinical Practice Research Datalink n=38 286 James P. Sheppard et al. Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients With Mild Hypertension. JAMA Intern Med. doi:10.1001 Published online October 29, 2018.