(Pieczęć Wykonawcy) (CZĘŚĆ A) FORMULARZ OFERTY (wzór) Załącznik nr 2 do SIWZ Zarejestrowana nazwa (firma) Wykonawcy Zarejestrowany adres (siedziba) Wykonawcy: ul. kod - miejscowość. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON. e-mail @. I. Składając ofertę w postępowaniu na Zapewnienie usług ubezpieczenia na potrzeby Krakowskiego Biura Festiwalowego w okresie od 1 marca 2016 roku do 28 lutego 2018 roku oferuję: CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY 1) Część 1 zamówienia Ubezpieczenie mienia, w tym sprzętu elektronicznego w zakresie: a. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, TAK NIE 2) Część 2 zamówienia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w zakresie: a. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, TAK NIE 3) Część 3 zamówienia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej w zakresie: a. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej, TAK NIE 4) Część 4 zamówienia Ubezpieczenia komunikacyjne w zakresie: a. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego (OC) b. Ubezpieczenie auto-casco (AC) c. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NW) TAK NIE
CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Wymagany i pożądany termin realizacji zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia od 01.03.2016 r. do 28.02.2018 r. CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Część 1 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 2 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 3 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 4 zamówienia 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej w każdym okresie rozliczeniowym indywidualnie dla każdego pojazdu. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: 1) Łączna cena za realizację części 1 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie mienia w zakresie ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty, b) w pkt 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł.. gr. złotych groszy 2) Łączna cena za realizację części 2 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu działalności statutowej oraz posiadanego mienia w zakresie ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy 3) Łączna cena za realizację części 3 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej z tytułu działalności statutowej oraz posiadanego mienia w zakresie Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej, stanowi sumę kwot
określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy 4) Łączna cena za realizację części 4 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenia komunikacyjne w zakresie obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego oraz ubezpieczenie auto-casco (AC) oraz ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty, b) w pkt 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty, c) w pkt 3 Załącznika nr 7 do Formularza Oferty. i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
ZAŁĄCZNIK NR 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie w okresie 24 miesięcy: miejsce ubezpieczenia Budynki i budowle 21 500 000,00 zł Maszyny, urządzenia i wyposażenie 2 000 000,00 zł suma stawka Składka ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny stacjonarny i przenośny Niskocenne środki trwałe/ mienie poza ewidencją Nakłady adaptacyjne Mienie osób trzecich Wartości pieniężne Szyby od stłuczenia 1 000 000,00 zł 500 000,00 zł 1 200 000,00 zł 5 000 000,00 zł 100 000,00 zł 100 000 zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:.. zł gr. słownie:... złotych. groszy
4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Obniżenie franszyz podstawowej z 500 zł do 100 zł (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
ZAŁĄCZNIK NR 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie w okresie 24 miesięcy przedmiot ubezpieczenia suma ubezpieczenia stawka składka Sprzęt elektroniczny stacjonarny i przenośny 1 123 692,37 zł Koszty odtworzenia danych 200 000,00 zł Zwiększone koszty działalności 200 000,00 zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:. zł gr. słownie:... złotych. groszy (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
ZAŁĄCZNIK NR 3 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu działalności statutowej i posiadanego mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna, składka: 5 000 000,00 PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (z wyjątkiem sublimitów w poszczególnych zakresach ubezpieczenia) 3. Składka za 24 - miesięczny okres ubezpieczenia wynosi: zł gr. słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Zniesienie franszyzy podstawowej (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))
ZAŁĄCZNIK NR 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej z tytułu działalności statutowej i posiadanego mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna, składka: 10 000 000,00 PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (z wyjątkiem sublimitów w poszczególnych zakresach ubezpieczenia) 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr. słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Wprowadzenie fakultatywnej klauzuli kosztów prewencyjnych ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))
ZAŁĄCZNIK NR 5 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa z dnia 22 maja 2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (t. j. Dz. U. z 2013, poz. 392 z późn. zm.). 2. Przedmiot ubezpieczenia. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Zgodnie z Ustawą Razem: 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr słownie:... złotych.groszy ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))
ZAŁĄCZNIK NR 6 Informacje dotyczące ubezpieczenia auto casco (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Zniesienie franszyzy integralnej (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
ZAŁĄCZNIK NR 7 Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia na 1 miejsce w pojeździe Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia 10 000,00 zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:.. zł gr słownie:... złotych.groszy ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))
II. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz z jej załącznikami i nie wnoszę do niej zastrzeżeń, jak również, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania zamówienia. 2. Oświadczam, że jestem związany złożoną ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 3. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego oraz na warunkach przedstawionych w złożonej ofercie i istotnych postanowieniach umowy zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4. Oświadczam, że następujące część/i zamówienia, zamierzam powierzyć podwykonawcy/om (jeśli dotyczy) 5. Jeżeli wybór niniejszej oferty prowadzić będzie do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (tzw. odwrotne obciążenie VAT), oświadczam, że następujący rodzaj dostarczanego towaru lub świadczonej usługi będzie prowadzić do powstania przedmiotowego obowiązku (jeżeli dotyczy - wykonawca zobowiązany jest do podania nazwy towaru lub usługi oraz wskazania ich wartości bez kwoty podatku) 6. Oferta zawiera zapisanych i ponumerowanych stron. Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia