Formularz ofertowy DOA-ZP.VII Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego DOA-ZP.VII Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na ŁÓDZKI PROGRAM UBEZPIECZENIOWY NA LATA przedkładamy niniejszą ofertę. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / ] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.. zapoznałem(liśmy) się z SIWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w nim zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu], / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy), jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić

2 DOA-ZP.VII uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 90 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w SIWZ akceptuję(emy) warunki płatności zawarte we wzorze umowy wadium proszę zwrócić na rachunek bankowy numer (wypełnić, jeśli wadium wniesiono w pieniądzu): CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 3 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku, z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT(wg załącznika nr do ustawy z dnia marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 206 r. poz. 70 ze zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi.. Nie * Uwaga niezaznaczenie przez wykonawcę powyższej informacji i nie wypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym,że wybór oferty wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego 5.3. cena mojej (naszej) oferty wynosi: Cena całkowita brutto za cały okres realizacji umowy (48 miesięcy)*: zł brutto, * łączna cena brutto za Zadania od do 4. Łączna cena brutto stanowi sumę cen wskazanych w Zadaniach od do 4. 2

3 DOA-ZP.VII Zadanie numer Lp. przedmiot Stawka Składka roczna Suma w roczna poszczególnych latach (%) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk ,74 zł Budynki ,73 zł , zł ,32 zł ,45 zł 2 Budowle ,32 zł ,39 zł ,66 zł ,00 zł 3 Infrastruktura drogowa ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,87 zł 4 Maszyny, urządzenia i ,6 zł aparaty techniczne ,72 zł ,2 zł Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Stacjonarny sprzęt ,0 zł elektroniczny wraz z ,0 zł 5 monitoringiem wewnętrznym i ,8 zł zewnętrznym ,0 zł ,29 zł 6 Przenośny sprzęt ,75 zł elektroniczny ,09 zł ,20 zł RAZEM CENA BRUTTO PLN ZA CAŁY OKRES REALIZACJI UMOWY (48 MIESIĘCY) ZA ZADANIE NR : Informujemy, że w ramach składki za Zadanie nr do wyceny poniżej wskazanych limitów przyjęliśmy poniższą składkę za jeden lokal: Lp. Limit odpowiedzialności Składka za jeden lokal 2 Miejskie lokale mieszkalne (znajdujące się w budynkach należących do wspólnoty mieszkaniowej) Miejskie lokale użytkowe (znajdujące się w budynkach należących do wspólnoty mieszkaniowej) ,00 zł na każdy lokal ,00 zł na każdy lokal 3

4 DOA-ZP.VII Zadanie numer 2 Cena brutto PLN Lp. Suma gwarancyjna w każdym Składka roczna za cały okres realizacji umowy (48 miesięcy) ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe w rocznym okresie 4

5 DOA-ZP.VII Zadanie numer 3 Lp. Ryzyko Rodzaj pojazdu Stawka w - szym Składka w - szym Stawka w 2-gim Składka w 2-gim Stawka w 3-m Składka w 3-cim Stawka w 4-tym Składka w 4-tym Stawka za 4- letni okres Składka za 4- letni okres OC ppm Autobus, minibus 2 OC ppm 3 OC ppm 4 OC ppm 5 OC ppm Ciężarowy o DMC powyżej 3,5 tony Osobowy, Ciężarowoosobowy o DMC do 3.5 tony Motocykl, motorower, skuter, quady Przyczepa (wszystkie rodzaje), ciągnik rolniczy 6 OC ppm Specjalny 7 OC ppm Wolnobieżny (w tym posypywarka, zamiatarka itp.) 8 AC Autobus, minibus 9 AC 0 AC AC 2 AC Ciężarowy o DMC powyżej 3,5 tony Osobowy, Ciężarowoosobowy o DMC do 3.5 tony Motocykl, motorower, skuter, quady Przyczepa (wszystkie rodzaje), ciągnik rolniczy 3 AC Specjalny 5

6 DOA-ZP.VII AC 5 ASS 6 NNW Wolnobieżny (w tym posypywarka, zamiatarka itp.) Zgodnie z przedmiotem zamówienia Zgodnie z przedmiotem zamówienia SZY -postanowienie fakultatywne SZY -postanowienie fakultatywne SZY -postanowienie fakultatywne SZY -postanowienie fakultatywne Autobus, minibus Ciężarowy o DMC powyżej 3.5 tony Osobowy, Ciężarowoosobowy o DMC do 3.5 tony, Specjalny Cena brutto razem RAZEM CENA BRUTTO PLN ZA ZADANIE NR 3 ZA CAŁY OKRES REALIZACJI UMOWY (48 MIESIĘCY): 6

7 nr ref.: DOA-ZP-VII Zadanie numer 4 Składka roczna Składka za cały okres Lp. Ubezpieczenie realizacji umowy (48 miesięcy) 2 3 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków na imprezy organizowane przez Miasto Łódź dla uczestników VIP Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków na imprezy organizowane przez Miasto Łódź dla pozostałych uczestników Ubezpieczenie kosztów leczenia w podróżach zagranicznych pracowników Miasta Łodzi oraz osób wysyłanych przez Miasto Łódź Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych 4 wypadków członków Ochotniczych Straży Pożarnych (OSP) i Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych (MDP) wariant bezimienny Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych 5 wypadków członków Ochotniczych Straży Pożarnych (OSP) i Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych (MDP) wariant imienny RAZEM CENA BRUTTO PLN ZA ZADANIE NR 4 6. KARTA OCENY KRYTERIUM Klauzule fakultatywne przy każdej z pozycji należy wypełnić ostatnią kolumnę Akceptujemy poprzez odpowiednie wpisanie słów TAK lub NIE dla poszczególnych klauzul. Nazwa klauzuli fakultatywnej / postanowienia fakultatywnego Wartość punktowa Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Klauzula szkód spowodowanych katastrofą budowlaną 7 Klauzula Aktów terroryzmu 8 Klauzula pokrycia strat wskutek zamieszek, strajków i zakłóceń spokoju publicznego 5 Akceptujemy (TAK/NIE) Klauzula udziału w zysku 5 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Klauzula pokrycia strat wskutek zamieszek, strajków i zakłóceń spokoju publicznego 5 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ochrona w odniesieniu do kosztów pomocy prawnej ponad sumę gwarancyjną 4 7

8 nr ref.: DOA-ZP-VII Zniesienie podlimitu dla OC organizatora imprez 4 Klauzula ochrony odpowiedzialności za szkody ekologiczne 3 Ubezpieczenia komunikacyjne Ryzyko szyby Złożenie oferty na ryzyko szyby 3 Ryzyko Auto-Casco Klauzula gwarantowanej sumy Klauzula przyspieszonej wypłaty szkód kradzieżowych Klauzula poręczenia podpisu Klauzula całkowitego zniesienia potrąceń amortyzacyjnych Klauzula nieprawidłowo zamocowanego ładunku Klauzula zgłoszenia pojazdu do Klauzula przekroczenia terminu zgłoszenia szkody Klauzula rażącego niedbalstwa Klauzula nietrzeźwych kierowców Klauzula funduszu prewencyjnego 3 Klauzula dobrego przebiegu 3 Ryzyko OC Klauzula zgłoszenia pojazdu do SUMA 00 UWAGA: W PRZYPADKU, KIEDY WYKONAWCA NA KARCIE OCENY KRYTERIUM KLAUZULE FAKULTATYWNE W PKT. 6 FORMULARZA OFERTOWEGO NIE DOKONA ZAZNACZENIA W KOLUMNIE AKCEPTACJA POPRZEZ ODPOWIEDNIE WPISANIE SŁÓW TAK LUB NIE DLA POSZCZEGÓLNYCH KLAUZUL, ZAMAWIAJĄCY UZNA, ŻE WYKONAWCA NIE WYRAŻA ZGODY NA STOSOWANIE DANEJ KLAUZULI FAKULTATYWNEJ I OTRZYMA 0 PKT. 7. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 8