Nazwa podmiotu: Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie w ramach programu Edukacja ekologiczna, NFOŚiGW Forma prawna podmiotu: osoba indywidualna (posiadająca poparcie min. 5 mieszkańców gminy na terenie, której realizowana będzie inicjatywa) organizacja pozarządowa placówka oświatowa rada sołecka rada osiedla spółdzielnia mieszkaniowa wspólnota mieszkaniowa Adres: Telefon: e-mail: Osoba do kontaktu (imię i nazwisko, telefon, e-mail) Tematyka proponowanej inicjatywy (prosimy zaznaczyć przynajmniej jedną opcję) czynna ochrona ekosystemów i występujących w nich siedlisk i gatunków przeciwdziałanie zanikaniu owadów zapylających ochrona ex situ zagrożonych gatunków ograniczenie antropopresji wynikającej z rozwoju turystyki poprzez budowę i modernizację małej infrastruktury turystycznej/ edukacyjnej odbudowa stanu populacji zagrożonych i cennych gatunków drzew, zachowanie i pielęgnacja cennych alei przydrożnych zakładanie, odtwarzanie i pielęgnacja ostoi zadrzewień i zakrzewień śródpolnych zakładanie, pielęgnacja i zagospodarowanie małych zbiorników wodnych rozwój, odtworzenie i pielęgnacja ogrodów, parków miejskich, zieleńców o znaczeniu przyrodniczym modernizacja lub wyposażenie ośrodków rehabilitacji dla dzikich zwierząt (w tym chronionych) usuwanie skutków mechanicznego zniszczenia i dewastacji siedlisk przyrodniczych renaturyzacja/ remediacja obszarów, w tym siedlisk przyrodniczych zdegradowanych i zniekształconych przez człowieka ograniczenie antropopresji minimalizacja emisji do środowiska z budynków/ obiektów użyteczności publicznej działalność przeciwpowodziowa przeciwdziałanie lokalnym podtopieniom, wspieranie małej retencji Tytuł proponowanej inicjatywy (1-10 wyrazów) Strona 1 z 12
Forma prawna terenu/ obiektu, na którym realizowana będzie inicjatywa: teren prywatny będący własnością spółdzielni mieszkaniowej teren prywatny będący własnością organizacji pozarządowej prowadzącej działalność gospodarczą wieczyste użytkowanie przez spółdzielnię mieszkaniową wieczyste użytkowanie przez organizację pozarządową prowadzącą działalność gospodarczą teren publiczny (własność jst) W/w teren/ obiekt jest powszechnie, publicznie, i nieodpłatnie dostępny. Lokalizacja ternu/ obiektu gdzie będzie realizowana inicjatywa: województwo powiat gmina miejscowość Cel inicjatywy Prosimy podać cel główny i min. 2 cele szczegółowe Cel główny: Cele szczegółowe: 1) 2) ) Meritum inicjatywy Prosimy krótko opisać przedsięwzięcie, co ma z niego wyniknąć i jak będzie realizowany (teren realizacji, odbiorcy, metody) Uzasadnienie Prosimy krótko zdefiniować problem występujący na obszarze realizacji przedsięwzięcia oraz uzasadnić potrzebę realizacji inicjatywy Strona 2 z 12
Działania i ich rezultaty Prosimy krótko opisać działania przewidziane do realizacji w ramach przedsięwzięcia i wskazać rezultat jaki zostanie osiągnięty 1) 2) 3) ) W jaki sposób planowane działania angażują lokalne zasoby (naturalne, społeczne, finansowe) i mieszkańców? Jakie będą korzyści dla środowiska naturalnego i lokalnej społeczności z realizacji przedsięwzięcia? Okres realizacji inicjatywy: od do. (podać miesiąc i rok) (okres realizacji nie wcześniej niż VII.2016, nie dłużej niż IX.2017) Okres trwałości inicjatywy po jej zakończeniu: (mierzony w latach, w przypadku niektórych inicjatyw nie dotyczy) Forma rozliczenia wydatków w ramach projektu: f-ra, wystawiona przez Autora inicjatywy na PSDiK rachunek, wystawiony przez Autora inicjatywy na PSDiK koszty ponoszone bezpośrednio na PSDiK Strona 3 z 12
Budżet przedsięwzięcia Prosimy o wskazanie łącznej wartości przedsięwzięcia oraz kwot w odniesieniu do zdefiniowanych przez Państwa zadań Zakres inicjatywy j.m. ilość Rodzaj umow y Budżet 2016 (planowane wydatkowanie kwot brutto w poszczególnych kwartałach) Budżet 2017 (planowane wydatkowanie kwot brutto w poszczególnych kwartałach) III kwartał IV kwartał I kwartał II kwartał III kwartał przykład: akcja promocyjnaplakaty kolorem oznaczono termin realizacji, środki ponoszone są po realizacji działania szt. 100 ---- 500,00 VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX Zadanie 1.. Zadanie 2... Zadanie 3... Zadanie n. Szczegółowy zakres kosztów kwalifikowanych znajduje się w Wytycznych w zakresie kosztów kwalifikowanych, Warszawa, wrzesień 2014r., zgodnie z Uchwałą Zarządu NFOŚiGW nr B/48/1/2014 z dnia 11.09.2014r., zmienione decyzja Dyrektora Biura nr 45/DB/2014 z dnia 23.12.2014r., http://www.nfosigw.gov.pl/oferta-finansowania/srodkikrajowe/informacje-ogolne/kryteria-wyboru-przedsiewziec/ Wnioskowana łączna kwota brutto:.. zł, nie wyższa niż 18 400,00 zł brutto (w ramach każdej inicjatywy PSDiK zapewni wystandaryzowane koszty zaprojektowania i wykonania tablic pamiątkowych 30 x 40 cm zgodnie z Instrukcją oznakowania przedsięwzięć dofinansowanych ze środków NFOŚIGW, załącznik nr 1 do Decyzji Dyrektora Biura nr 11/DB/2015 z dn. 24.03.2015r.) Strona 4 z 12
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH REALIZACJĘ INICJATYWY PN. ZGŁASZANEJ DO PROJEKTU I DO SFINANSOWANIA W RAMACH ŚRODKÓW POCHODZACYCH Z NARODOWEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ (przedkładana do PSDiK jedynie w przypadku zgłaszania inicjatywy przez osobę fizyczną) L.P. Imię (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko (wypełnić drukowanymi literami) Własnoręczny podpis 1 2 3 4 5 Strona 5 z 12
Oświadczam/my: 1. Podmiot zgłaszający jest Autorem lokalnej ekologicznej inicjatywy obywatelskiej, 2. Autor zgłoszonej inicjatywy po zakwalifikowaniu do projektu dostarczy w wyznaczonym terminie: a) pozytywną opinię władz samorządowych co do zasadności i możliwości jej realizacji (załącznik nr 1); b) pisemną zgodę właściciela terenu/ obiektu lub podmiotu, który dysponuje odpowiednim tytułem prawnym do terenu lub obiektu, na którym realizowana będzie inicjatywa (załącznik nr 2); c) umowę o współpracy z autorem/ pomysłodawcą zgłaszanej inicjatywy (załącznik nr 3a lub 3b); 3. Realizacja zgłaszanej inicjatywy jest zgodna z obowiązującymi przepisami prawa, a Autor inicjatywy zobowiązuje się do uzyskania we własnym zakresie dodatkowych pozwoleń/ zgód lub innych dokumentów jeżeli zakres inicjatywy wymaga ich pozyskania, 4. Autor inicjatywy zobowiązuje się do realizacji inicjatywy na terenie/ obiekcie ogólnodostępnym tj. powszechnie, publicznie i nieodpłatnie dostępnym z wyłączeniem terenów/ obiektów stanowiących własność lub będących w wieczystym użytkowaniu osób fizycznych lub przedsiębiorców (nie dotyczy spółdzielni mieszkaniowych i organizacji pozarządowych prowadzących działalność gospodarczą), 5. Szczegółowe warunki współpracy pomiędzy Autorem inicjatywy z PSDiK zostaną ustalone w umowie na realizację inicjatywy, która zostanie zawarta po otrzymaniu przez Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe dofinansowania na realizację projektu.. (Podpis Autora inicjatywy zgodnie z reprezentacją oraz pieczęć firmowa) Strona 6 z 12
Wypełniony formularz należy odesłać pocztą elektroniczną na adres: a.kolesnik@polskiestowarzyszenie.pl, faksem na nr: 85 652 61 07, bądź pocztą na adres: Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, Studzienna 2, 15-091 Białystok do dnia 18.12.2015r. do godz. 15:30 W przypadku dużego zainteresowania Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe zastrzega sobie możliwość zmiany terminu naboru inicjatyw o czym poinformuje na stronie internetowej. Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe zastrzega sobie możliwość wyboru inicjatyw zapewniający różnorodność obszarów tematycznych w ramach projektu. Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe nie ponosi kosztów opracowania formularzy zgłoszeniowych przekazanych przez Autorów inicjatyw. Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe skontaktuje się tylko z wybranymi Autorami inicjatyw, którzy następnie poproszeni zostaną o uzupełnienie dokumentów wymaganych przy realizacji inicjatyw.. (Podpis Autora inicjatywy zgodnie z reprezentacją oraz pieczęć firmowa) Strona 7 z 12
Załącznik nr 1 Wzór opinii władz samorządowych zgodnie z Zał. nr 3 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju. WZÓR OPINII WŁADZ SAMORZĄDOWYCH Ja, niżej podpisany/a [IMIĘ I NAZWISKO], działając w imieniu GMINY [NAZWA GMINY]/powiatu [NAZWA POWIATU] niniejszym opiniuję POZYTYWNIE inicjatywę [NAZWA INICJATYWY] zgłoszoną przez [NAZWA AUTORA bądź IMIĘ I NAZWISKO AUTORA], oceniając ją jako zasadną i możliwą do realizacji na obszarze gminy [NAZWA GMINY] / powiatu [NAZWA POWIATU]. Niniejsza opinia jest wystawiona na potrzeby wniosku o dofinansowanie składanego przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] do Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w ramach konkursu 2015, w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych dla zrównoważonego rozwoju. ----------------------------------- ----------------------- PODPIS CZYTELNY/ PIECZĘĆ URZĘDU MIEJSCOWOŚĆ, DATA Strona 8 z 12
Załącznik nr 2 Zgoda właściciela terenu/ obiektu gdzie realizowana będzie inicjatywa zgodnie z Zał. nr 4 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju. WZÓR ZGODY WŁAŚCICIELA TERENU/OBIEKTU Ja, niżej podpisany/a [IMIĘ I NAZWISKO], działając w imieniu [NAZWA WŁAŚCICIELA]oświadczam, że dysponuję odpowiednim tytułem prawnym do terenu/obiektu, na którym/w którym planowana jest realizacja inicjatywy [NAZWA INICJATYWY], zgłoszonej przez [NAZWA AUTORA bądź IMIĘ I NAZWISKO AUTORA] i niniejszym wyrażam zgodę na realizację ww. inicjatywy. Niniejsza zgoda jest wystawiona na potrzeby wniosku o dofinansowanie składanego przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] do Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w ramach konkursu 2015, w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych dla zrównoważonego rozwoju. Niniejsza zgoda wygasa w przypadku nieotrzymania przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] dofinansowania na realizację ww. inicjatywy, niezawarcia przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą [TYTUŁ PRZEDSIĘWZIĘCIA], rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą [TYTUŁ PRZEDSIĘWZIĘCIA]. Jednocześnie oświadczam, że przedmiotowy teren/obiekt jest powszechnie, publicznie i nieodpłatnie dostępny, nie stanowi własności i nie jest w wieczystym użytkowaniu osób fizycznych lub przedsiębiorców innych niż spółdzielnie mieszkaniowe i organizacje pozarządowe prowadzące działalność gospodarczą. ----------------------------------- ----------------------- PODPIS CZYTELNY/ PIECZĘĆ MIEJSCOWOŚĆ, DATA Strona 9 z 12
Załącznik nr 3a Umowa o współpracy z Autorem inicjatywy, organizacje pozarządowe, placówki oświatowe, rady sołeckie, rady osiedli, spółdzielnie mieszkaniowe i wspólnoty mieszkaniowe zgodnie z Zał. nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju. WZÓR UMOWY Z AUTOREM/POMYSŁODAWCĄ INICJATYWY-organizacje pozarządowe, placówki oświatowe, rady sołeckie, rady osiedli, spółdzielnie mieszkaniowe i wspólnoty mieszkaniowe Umowa wstępna o współpracy w realizacji INICJATYWY zawarta w dniu. pomiędzy (dane wnioskodawcy -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS) reprezentowanym przez (dane osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę) zwanym/ą dalej Wnioskodawcą a (dane podmiotu -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS lub inny) reprezentowanym przez (dane osoby/osób reprezentujących podmiot) zwanym/ą dalej Autorem Inicjatywy 1 AUTOR INICJATYWY oraz WNIOSKODAWCA zobowiązują się do współpracy przy realizacji INICJATYWY LOKALNEJ pod nazwą na terenie gmin/gminy, powiatu/powiatów.., w ramach projektu pod nazwą 2 Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze Stron w przypadku: 1) niezawarcia przez Wnioskodawcę z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą 2) rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą 3 Umowa niniejsza sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. AUTOR INICJATYWY: PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ WNIOSKODAWCA: PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ Strona 10 z 12
Załącznik nr 3b Umowa o współpracy z Autorem inicjatywy/ osoby fizyczne zgodnie z Zał. nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju. WZÓR UMOWY Z AUTOREM INICJATYWY OSOBY FIZYCZNE Umowa wstępna o współpracy w realizacji INICJATYWY zawarta w dniu. pomiędzy (dane wnioskodawcy -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS) reprezentowanym przez (dane osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę) zwanym/ą dalej Wnioskodawcą a..., zamieszkałym/łą w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, i, zamieszkałym/łą w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze. zwanym/zwaną/zwanymi dalej AUTOREM INICJATYWY 1 AUTOR INICJATYWY oraz WNIOSKODAWCA zobowiązują się do współpracy przy realizacji INICJATYWY LOKALNEJ pod nazwą na terenie gmin/gminy, powiatu/powiatów.., w ramach projektu pod nazwą 2 AUTOR INICJATYWY uzyskał poparcie dla INICJATYWY LOKALNEJ następujących pełnoletnich, stałych mieszkańców gminy/każdej z gmin, na terenie której/których będzie realizowana inicjatywa; IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze, Co potwierdzają własnoręczne podpisy załączone do niniejszej umowy. 3 Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze Stron w przypadku: Strona 11 z 12
1) niezawarcia przez Wnioskodawcę z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą 2) rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą 4 Umowa niniejsza sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. AUTOR INICJATYWY: PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ WNIOSKODAWCA: PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ POPARCIE MIESZKAŃCÓW GMINY/GMIN DLA REALIZACJI INICJATYWY [NAZWA INICJATYWY] Imię i nazwisko Czytelny podpis/data Strona 12 z 12