Przy wypełnianiu wniosku proszę szczególną uwagę zwrócić na zawarte przypisy (informacje) pod wnioskiem.

Transkrypt

1 Przy wypełnianiu wniosku proszę szczególną uwagę zwrócić na zawarte przypisy (informacje) pod wnioskiem.... (miejscowość, data) WNIOSEK o nieodpłatne przekazanie mienia ruchomego 1) I. Dane wnioskodawcy 2) występującego o nieodpłatne przekazanie mienia ruchomego, jego siedziba, adres 1) Pełna nazwa wnioskodawcy.. np. Wpisać informację zawartą w Dziale I w rubryce 1 Dane podmiotu pkt 3 KRS 2) Sposób reprezentacji wnioskodawcy..... np. Wpisać informację z Działu II rubryki 1 Organ uprawniony 3) Forma organizacyjno-prawna do reprezentacji podmiotu pkt 2 KRS..... np. Wpisać informację z Działu I rubryki 1 Dane podmiotu pkt 1 KRS... 4) Nazwa organu założycielskiego... np. komitet założycielski... 5) Dokładny adres: kod pocztowy, miejscowość. np Warszawa Ul.. np. Zimna 2. gmina np. Mokotów. Powiat np. warszawski województwo... np. mazowieckie... tel faks lub brak faxu adres . np. ws@wp.pl. adres www np. lub brak strony www. 6) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze, ewidencji lub inny dokument potwierdzający status wnioskodawcy... np. nr KRS ) Nazwiska i imiona, funkcje (stanowiska) osób upoważnionych do reprezentacji zgodnie z wpisem w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze, ewidencji lub innym dokumencie... np. Wpisać informację zawartą w Dziale II rubryce 1 Dane osób wchodzących w skład organu KRS zgodnie reprezentacją podmiotu wymienioną w pkt 1 ppkt 2 wniosku... 8) Dane osoby do kontaktu, upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących procedury rozpatrywania wniosku (imię i nazwisko, tel. kontaktowy)... np. Jan KOWALSKI Prezes nr tel ) W przypadku wnioskowania o broń lub inne uzbrojenie dane podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu bronią i wyrobami o przeznaczeniu wojskowym, który w imieniu wnioskodawcy odbierze przydzielone mienie (dodatkowo do wniosku załączyć kopię koncesji ww. podmiotu) np. Nie wnioskujemy o mienie ruchome koncesjonowane

2 * nazwa * adres * numer koncesji i rok jej wydania * telefon kontaktowy II. Krótka informacja o zadaniach realizowanych przez wnioskodawcę a) Realizowane zadania w zakresie działalności nieodpłatnej: Opisać realizowane zadania w zakresie działalności nieodpłatnej b) Działalność statutowa odpłatna, jeżeli taka jest prowadzona: Opisać prowadzoną zgodnie ze statutem działalność odpłatną lub wpisać nie prowadzimy działalności odpłatnej c) Jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą, należy podać: - numer wpisu do rejestru przedsiębiorców: - numer REGON: - przedmiot działalności gospodarczej: W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać powyższe lub wpisać nie prowadzimy działalności gospodarczej 3), 4) III. Wykaz mienia ruchomego, o które występuje podmiot Nazwa mienia i miejsce odbioru Liczba Wpisać dane mienia z zamieszczonego wykazu w procedurze naboru wniosków np.: 1. Termos 12L - 2 RBLog Warszawa 5 szt.

3 IV. Uzasadnienie celu pozyskania wnioskowanego mienia ruchomego oraz 5), 6) sposób jego wykorzystania Uzasadnić cel pozyskania każdej pozycji z wnioskowanego mienia oraz opisać szczegółowo sposób jego wykorzystania, przy czym liczba wnioskowanego mienia w danym asortymencie musi być spójna z uzasadnieniem potrzeb zawartych we wniosku. W przypadku organizacji pozarządowych podać liczbę członków organizacji, a w przypadku szkół prowadzących innowację pedagogiczną związaną z obronnością lub bezpieczeństwem państwa, liczbę uczniów tych klas objętych innowacją V. Działalność podmiotu. Inicjatywy, przedsięwzięcia oraz projekty zrealizowane i planowane do przeprowadzenia Opisać swoją działalność. Wymienić własne inicjatywy, przedsięwzięcia lub projekty zrealizowane w minionych latach ze wskazaniem ich nazw i terminów realizacji. Wymienić własne inicjatywy, przedsięwzięcia lub projekty planowane do realizacji w kolejnych latach ze wskazaniem ich nazw i terminów realizacji. VI. Mienie dotychczas przekazane nieodpłatnie przez Ministra Obrony Narodowej Nazwa i ilość pozyskanego mienia (numer zbiorczego zestawienia lub wykazu oraz data otrzymania): Np. KP 340 szt. 1 pozyskana w dniu roku z 2 RBLog Warszawa nr wykazu 85/2014 z dnia roku. Sposób wykorzystania mienia dotychczas otrzymanego: opis, dokumentacja fotograficzna lub elektroniczna (np. wskazanie adresu strony internetowej). Opisać szczegółowo sposób wykorzystania otrzymanego nieodpłatnie mienia od Ministra Obrony Narodowej. Załączyć dokumentacją fotograficzną wskazując nr załącznika (załączników) do niniejszego wniosku.

4 VII. Własne zasoby sprzętowe, zbiory muzealne nieprzekazane nieodpłatnie przez Ministra Obrony Narodowej 7) Dotyczy organizacji pozarządowej oraz muzeum założonego przez osobę fizyczną lub podmiot niebędący jednostką sektora finansów publicznych. Np. Wymienić własne zasoby sprzętowe, zbiory muzealne nieprzekazane nieodpłatnie przez Ministra Obrony Narodowej lub wpisać informację o nieposiadaniu własnych zasobów sprzętowych, zbiorów muzealnych nieprzekazanych nieodpłatnie przez Ministra Obrony Narodowej lub wpisać nie dotyczy z podaniem przyczyny VIII. Przebieg dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z Siłami Zbrojnymi Rzeczypospolitej Polskiej lub państwowymi i samorządowymi jednostkami organizacyjnymi, związanej z obronnością lub bezpieczeństwem państwa Opis, dokumentacja fotograficzna lub elektroniczna (np. wskazanie adresu strony internetowej), listy polecające, zawarte umowy lub porozumienia. 8) Opisać szczegółowo przebieg dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z Siłami Zbrojnymi Rzeczypospolitej Polskiej lub państwowymi i samorządowymi jednostkami organizacyjnymi, związanej z obronnością lub bezpieczeństwem państwa załączając do składanego wniosku dokumentację fotograficzną lub elektroniczną, kopie listów polecających, zawartych umów lub porozumień wraz ze wskazaniem nr załącznika (załączników) do niniejszego wniosku.... (czytelny podpis i pieczęć imienna osób uprawnionych do reprezentacji, w tym do zaciągania zobowiązań i zawierania umów, a w przypadku złożenia wniosku przez epuap - podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu) 9)

5 Proszę szczególną uwagę zwrócić na zawarte informacje pod wnioskiem. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Wniosek należy wypełnić czytelnie, maszynowo lub drukowanymi literami. W przypadku stowarzyszeń lub fundacji posiadających oddziały lub terenowe jednostki organizacyjne wnioskodawcą jest naczelny organ statutowy tych organizacji, gdy oddział lub terenowa jednostka organizacyjna nie posiada osobowości prawnej. Maksymalnie do 5 rodzajów asortymentu wyszczególnionego w zestawieniu, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia. Liczba wnioskowanego mienia w danym asortymencie musi być spójna z uzasadnieniem potrzeb zawartych we wniosku. Organizacje pozarządowe podają liczbę członków organizacji, a szkoły prowadzące innowację pedagogiczną związaną z obronnością lub bezpieczeństwem państwa, liczbę uczniów tych klas objętych innowacją. W przypadku mienia stanowiącego mundury wojskowe i ich części, wskazany cel pozyskania mienia musi być zgodny z zasadami używania tego mienia, wynikającymi z obowiązujących przepisów regulujących m.in. zakaz używania munduru. Dotyczy organizacji pozarządowej oraz muzeum założonego przez osobę fizyczną lub podmiot niebędący jednostką sektora finansów publicznych. Dołączyć w formie załącznika. Wniosek musi być podpisany zgodnie z reprezentacją zawartą w KRS lub w inny sposób zgodny z nabytym uprawnieniem do reprezentowania podmiotu.