FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY AKTUALIZACJA DANYCH. I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

Podobne dokumenty
DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Wspieranie gospodarki społecznej. I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY AKTUALIZACJA DANYCH. Wspieranie gospodarki społecznej A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Wspieranie gospodarki społecznej A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Wspieranie gospodarki społecznej A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie)

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Projekt : Legnicki Klub Aktywności i Rozwoju współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

1. Dane uczestnika projektu:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - INSTYTUCJA

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH. Prosimy o wypełnienie formularza rekrutacyjnego DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UCZEŃ nabór I (semestr II) rok szkolny 2018/2019

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - INSTYTUCJA

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. NAZWA PROJEKTU: Poszerzamy horyzonty 50+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

Formularz zgłoszeniowy

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU OTRZYMUJĄCEGO WSPARCIE W RAMACH OWES. Indywidualny 1. Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu 2.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania:

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim POSTANOWIENIA OGÓLNE

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych. Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:...

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

Oświadczenie 1 - Oświadczenie o braku powiązań celu szkolenia z pracodawcą

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DANE ORGANIZACJI PRZYSTĘPUJĄCEJ DO PROJEKTU KRS NIP REGON

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

EDYCJA 1/2019 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y DANE KANDYDATA DO NAGRODY DANE OSOBY / INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ 1/8

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.

DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Zgłoszenie uczestnika projektu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Twoje kompetencje kreują Twój sukces! Gimnazjum w Przygłowie z siedzibą we Włodzimierzowie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

CZĘŚĆ I. ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

Nr formularza DANE UCZESTNIKA. Imię (imiona) Nazwisko PESEL. Wiek (w chwili przystąpienia do projektu, data urodzenia)

DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY AKTUALIZACJA DANYCH Tytuł projektu Program operacyjny Priorytet inwestycyjny Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim Regionalny Program Operacyjny Województwa Dolnośląskiego Wspieranie gospodarki społecznej I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI B. NIP: II. Dane podlegające aktualizacji Poniżej należy zakreślić pole wskazujące, które dane podlegają aktualizacji (dane podmiotu np. teleadresowe, deklarowane formy wsparcia lub dane osób uczestniczących w formach wsparcia/reprezentujących podmiot i uzupełnić wyłącznie o te informacje. W związku z uczestnictwem.... (nazwa podmiotu/organizacji/instytucji) w projekcie Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim informuję, że

zmianie uległy następujące informacje przedstawione w formularzu zgłoszeniowym złożonym w dniu : Dane podmiotu otrzymującego wsparcie Aktualne dane: Deklarowane formy wsparcia: C. DOSTĘPNE FORMY WSPARCIA (proszę zaznaczyć krzyżykiem formy wsparcia, w których deklarują Państwo udział) SIEĆ OWES spotkanie sieciujące OWES SIECI WSPÓŁPRACY PES wizyty studyjne OWES spotkanie informacyjne dotyczące klastrów podmiotów ekonomii społecznej SIEĆ PODMIOTÓW REINTEGRACYJNYCH spotkania sieciujące podmioty reintegracyjne dla przedstawicieli CIS i KIS lub ZAZ i WTZ WSPÓŁPRACA NA RZECZ REINTEGRACJI spotkania dla podmiotów ekonomii społecznej spotkania w ramach Forum wizyty studyjne

Pomocy Społecznej DOLNOŚLĄSKA PLATFORMA WSPÓŁPRACY NA RZECZ EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania biznes-mixer konsultacje podmiotów ekonomii społecznej z biznesem warsztaty spotkania Forum Rozwoju Ekonomii Społecznej KATALOG PRODUKTÓW I USŁUG PODMIOTÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania dotyczące weryfikacji działań marketingowych dla certyfikowanych podmiotów ekonomii społecznej z wykorzystania Znaku Zakup Prospołeczny WSPÓŁPRACA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO Z SEKTOREM EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania w ramach Forum Społecznie Zaangażowanych Samorządów wizyty studyjne UPOWSZECHNIANIE WIEDZY NA TEMAT USŁUG UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ spotkania informacyjnodoradcze w subregionach wizyty studyjne DORADZTWO DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. zamówień publicznych w zakresie społecznie odpowiedzialnych zamówień doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. rozwoju ekonomii społecznej/lokalnych planów rozwoju ekonomii społecznej

publicznych/klauzul społecznych DOLNOŚLĄSKI KOMITET ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania Dolnośląskiego Komitetu Rozwoju Ekonomii Społecznej GRUPY ROBOCZE PRZY DOLNOŚLĄSKIM KOMITECIE ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania grupy roboczej ds. aktualizacji planu spotkania grupy roboczej ds. promocji i współpracy z biznesem spotkania grupy roboczej ds. reintegracji spotkania grupy roboczej ds. społecznie odpowiedzialnych zamówień Wykaz osób biorących udział w formach wsparcia Oświadczam, że niżej wymieniona(e) osoba(y) jest/są: członkiem, członkiem zarządu, pracownikiem, wolontariuszem (właściwe proszę podkreślić w poniższej tabeli) reprezentowanego przeze mnie podmiotu/ organizacji/instytucji. Imię i nazwisko osoby *) Pełniona funkcja/zatrudnienie (proszę podkreślić właściwy rodzaj przy imieniu i nazwisku osoby) członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz

członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz *) Należy wskazać wyłącznie dodatkowe osoby, zgłaszane do udziału w projekcie ------------------------------------------------------------------------------------- Oświadczam, iż dane przedstawione w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz spełniają kryteria uprawniające do udziału w Projekcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 oraz art. 286 Kodeksu Karnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. pieczęć podmiotu/organizacji/instytucji data, podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji III. Dane przedstawiciela podmiotu/ organizacji/ instytucji wyznaczonych do udziału w formach wsparcia Imię i nazwisko Pełniona funkcja/stanowisko

Telefon kontaktowy E-mail kontaktowy Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie) przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych alternatywne formy materiałów, jakie zapewnienie systemu wspomagającego słyszenie zapewnienie tłumacza języka migowego specjalne wyżywienie, jakie uwagi/inne: IV. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (dotyczy osoby/ osób uczestniczącej(ch) w formie wsparcia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym: Imiona i nazwiska, miejsca zatrudnienia i stanowisko pracy, nr telefonu, adresu e-mail, informacje o specjalnych potrzebach wynikających z niepełnosprawności przez Administratora Danych, którym jest: 1. Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu 50-411, Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego - w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014 2020. 2. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa - w odniesieniu do

zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. Moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z realizacją ww. celu. miejscowość, dnia podpis(y) osoby/osób wyznaczonych do udziału Projekcie V. Zgoda na przetwarzanie i upowszechnienie wizerunku Wyrażam zgodę na przetwarzanie i upowszechnianie mojego wizerunku w materiałach powstałych w ramach Projektu, udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa Realizatorowi, Beneficjentowi Projektu, a także Instytucjom Pośredniczącym i Zarządzającym RPO WD 2014-2020 do wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez Realizatora działalnością.

Wyrażam także zgodę na przekazywanie zdjęć z moim wizerunkiem innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z prawidłową realizacją Projektu. miejscowość, dnia podpis(y) osoby/osób wyznaczonych do udziału w Projekcie