DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Program operacyjny Priorytet inwestycyjny Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim Regionalny Program Operacyjny Województwa Dolnośląskiego Wspieranie gospodarki społecznej CZĘŚĆ I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI B. NIP: C. TYP PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI (właściwy typ proszę oznaczyć krzyżykiem) Podmiot ekonomii społecznej - przedsiębiorstwa społeczne, w tym spółdzielnie socjalne Podmiot ekonomii społecznej - podmioty reintegracyjne (WTZ, ZAZ, CIS, KIS) Podmiot ekonomii społecznej - podmioty sfery gospodarczej - organizacje pozarządowe prowadzące działalność gospodarczą, z której zyski wspierają realizację celów statutowych, w tym działające w obszarze pomocy i integracji społecznej Podmiot ekonomii społecznej - podmioty sfery gospodarczej - spółdzielnie pracy, inwalidów, niewidomych Podmiot ekonomii społecznej - podmioty sfery gospodarczej - spółki non-profit, o ile udział sektora publicznego w spółce wynosi nie więcej niż 50% Podmiot ekonomii społecznej - organizacja pozarządowa prowadząca działalność odpłatną i/lub nieodpłatną pożytku publicznego i jednocześnie działa w obszarze pomocy i integracji społecznej Podmiot ekonomii społecznej - podmiot (osoby prawne i jednostki organizacyjne) działający na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w RR oraz o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych, który jednocześnie działa w sferze pożytku publicznego oraz w obszarze pomocy lub integracji społecznej Organizacja pozarządowa organizacja pozarządowa działająca w obszarze pomocy i integracji społecznej, która nie mieści się w kategorii podmiotu ekonomii społecznej Instytucja wspierająca ekonomię społeczną - OWES Jednostka samorządu terytorialnego lub jej jednostka organizacyjna Przedstawiciel nauki Przedstawiciel biznesu Strona1

2 Wytyczne w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków EFS i EFRR na lata definiują m.in. następujące pojęcia: - podmiot ekonomii społecznej, rozdział 3 ust przedsiębiorstwo społeczne, rozdział 3 ust centrum integracji społecznej i klub integracji społecznej, rozdział 3 ust. 2 i 5 - ośrodek wsparcia ekonomii społecznej OWES, rozdział 3 ust. 17 KRAJ: D. DANE TELEADRESOWE WOJEWÓDZTWO: POWIAT: GMINA: MIEJSCOWOŚĆ: ULICA/ ALEJA/ PLAC: NR BUDYNKU: NR LOKALU: KOD POCZTOWY: NR TELEFONU PODMIOTU: ADRES E. DOSTĘPNE FORMY WSPARCIA (proszę zaznaczyć krzyżykiem formy wsparcia, w których deklarują Państwo udział) SIEĆ OWES spotkanie sieciujące OWES SIECI WSPÓŁPRACY PES wizyty studyjne OWES spotkanie informacyjne dotyczące klastrów podmiotów ekonomii społecznej SIEĆ PODMIOTÓW REINTEGRACYJNYCH spotkania sieciujące podmioty reintegracyjne dla przedstawicieli CIS i KIS lub ZAZ i WTZ WSPÓŁPRACA NA RZECZ REINTEGRACJI spotkania dla podmiotów ekonomii społecznej spotkania w ramach Forum Pomocy Społecznej wizyty studyjne DOLNOŚLĄSKA PLATFORMA WSPÓŁPRACY NA RZECZ EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania biznes-mixer konsultacje podmiotów ekonomii społecznej z biznesem warsztaty spotkania Forum Rozwoju Ekonomii Społecznej KATALOG PRODUKTÓW I USŁUG PODMIOTÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania dotyczące weryfikacji działań marketingowych dla certyfikowanych podmiotów ekonomii społecznej z wykorzystania Znaku Zakup Prospołeczny Strona2

3 WSPÓŁPRACA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERETORIALNEGO Z SEKTOREM EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania w ramach Forum Społecznie Zaangażowanych Samorządów wizyty studyjne UPOWSZECHNIANIE WIEDZY NA TEMAT USŁUG UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ spotkania informacyjno-doradcze w subregionach DORADZTWO DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. zamówień publicznych w zakresie społecznie odpowiedzialnych zamówień publicznych/klauzul społecznych DOLNOŚLĄSKI KOMITET ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ wizyty studyjne spotkania Dolnośląskiego Komitetu Rozwoju Ekonomii Społecznej doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. rozwoju ekonomii społecznej/lokalnych planów rozwoju ekonomii społecznej GRUPY ROBOCZE PRZY DOLNOŚLĄSKIM KOMITECIE ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania grupy roboczej ds. aktualizacji planu spotkania grupy roboczej ds. promocji i współpracy z biznesem spotkania grupy roboczej ds. reintegracji spotkania grupy roboczej ds. społecznie odpowiedzialnych zamówień INNE INICJATYWY/WYDARZENIA NA RZECZ WSPARCIA I ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ W WOJEWÓDZTWIE DOLNOŚLĄSKIM (pole zaznacza krzyżykiem Realizator) pieczęć podmiotu/organizacji/instytucji data, podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji CZĘŚĆ II. Oświadczenia podmiotu/organizacji/ instytucji 1. W imieniu (nazwa podmiotu/organizacji/instytucji) wyrażam(y) chęć udziału w Projekcie Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim. 2. Oświadczam, że niżej wymieniona(e) osoba(y) jest/są wyznaczona(e) do uczestnictwa w formach wsparcia wskazanych w pkt. I E. oraz jest/są: członkiem, członkiem zarządu, pracownikiem, wolontariuszem (właściwe proszę podkreślić w poniższej tabeli) reprezentowanego przeze mnie podmiotu/ organizacji/instytucji. imię i nazwisko pełniona funkcja/zatrudnienie (proszę podkreślić właściwy rodzaj przy imieniu i nazwisku osoby) Strona3

4 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 oraz art. 286 Kodeksu Karnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, iż dane przedstawione w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz spełniają kryteria uprawniające do udziału w Projekcie. miejscowość, data pieczęć podmiotu/organizacji/instytucji podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji CZĘŚĆ III. Zgoda na przetwarzanie danych (dane podmiotu/organizacji/instytucji) Zgodnie z art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz w związku z realizacją projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego pn. Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim informuję, że: 1) Administratorem Pani/ Pana danych jest: w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, Wrocław; w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) Inspektor Ochrony Danych Osobowych dla zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , inspektor@umwd.pl; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, iod@miir.gov.pl; l.nawrocki@dops.wroc.pl (Inspektor Ochrony Danych Osobowych Dolnośląski Ośrodek Polityki Społecznej). 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są/będą w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD , a także w celach związanych z odzyskiwaniem środków, celach archiwalnych oraz statystycznych; Dane osobowe są/zostaną powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy filia we Wrocławiu, ul. Armii Krajowej 54, Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt Województwo Dolnośląskie Dolnośląski Ośrodek Polityki Społecznej, ul. Trzebnicka Wrocław oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD. 4) Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b) i c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 Strona4

5 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), dalej zwane RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na podstawie: a. w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD : rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.). b. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 5) Zakres przetwarzanych danych osobowych obejmuje informacje zawarte w części I oraz II niniejszego Formularza; Strona5

6 6) Odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych będą: Instytucja Pośrednicząca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, beneficjent oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego lub beneficjenta. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD ; 7) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji; 8) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu; W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy; 9) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. miejscowość,,, data pieczęć podmiotu/organizacji/instytucji podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji Strona6